Проблема послеоперационной реабилитации проктологических пациентов в настоящее время приобретает все большее практическое значение [1]. Купирование и нивелирование послеоперационного болевого синдрома, ранняя активизация оперированных больных являются ведущими компонентами программы fast-track в хирургии, которые минимизируют послеоперационные проблемы и обеспечивают быстрое восстановление при хорошем качестве жизни пациентов [1, 2]. В колоректальной хирургии важнейшим фактором, обеспечивающим раннее эффективное восстановление пациентов и переход в обычный социальный режим, является нормализация функции кишечника, восстановление частоты и ритма дефекаций. И, наоборот, при развитии некорректируемых нарушений моторики кишечника и эвакуаторной функции прямой кишки, зачастую, даже положительные результаты технически совершенно выполненного оперативного вмешательства могут нивелироваться за счет дисфункции кишечника и связанных с ней осложнений [1—3]. В современной общепроктологической практике определяется явная тенденция изменения подходов к ранней реабилитации пациентов. Если 10—15 лет назад пациент, оперированный по поводу ректального свища, парапроктита, геморроя или анальной трещины, чаще всего после выписки из стационара был предоставлен самому себе, руководствовался рекомендациям из выписного эпикриза и в лучшем случае мог быть осмотрен хирургом или гастроэнтерологом по месту жительства, то в последние годы внимание уделяется именно преемственности в организации лечения от стационарного звена к амбулаторному [3, 4]. В отсутствие осложнений (в первую очередь, воспалительных и нагноительных) в реализации программы ранней реабилитации больных первостепенное значение имеют именно темпы купирования боли и дискомфорта при дефекации, и, безусловно, максимально приближенное к норме восстановление характера и кратности дефекаций [5]. Поэтому при выборе методов улучшения результатов оперативного лечения после колопроктологических операций особое внимание уделяется восстановительной терапии и реабилитации в амбулаторных условиях, направленных на профилактику осложнений и восстановление функции кишечника и мышц тазового дна [2, 4, 5]. Подобная тактика себя оправдывает. По данным многочисленных исследований [1, 6, 7], ранняя регуляция моторной и эвакуаторной функций толстой кишки позволяет значительно сократить не только количество дисфункциональных расстройств, но и удельный вес осложнений и неудовлетворительных результатов лечения. Одним из наиболее эффективных компонентов послеоперационного восстановления функции кишечника стало обоснованное, дозированное использование пребиотиков [7, 8]. Как известно, пребиотики — это пищевые вещества, в том числе, биологически активные пищевые волокна, избирательно стимулирующие рост и физиологическую активность нормальной микробиоты кишечника, являясь пищей для лакто- и бифидобактерий [8]. Анализируя литературные данные [9—11], необходимо особое внимание уделить оценке эффективности арабаногалактана, используемого в качестве питательного субстрата для роста нормальной микрофлоры толстой кишки, а также лактоферрина, стимулирующего обменные процессы и механизмы трансмембранной передачи. Указанные субстанции обеспечивают качественный эффект стимуляции роста необходимых бактерий — Bifidobacterie, Lactobacillus, Faecalibacterium prausnitzii и других [9—11]. Однако для оценки клинической эффективности и интерпретации результатов необходим собственный опыт применения арабиногалактана и лактоферрина (их комбинации) и проведение сравнительного анализа.

Цель исследования — оценить возможность применения пищевых волокон (арабиногалактана) в комбинации с лактоферрином (препарат Фибраксин, ООО «Альфасигма Рус», Россия) в комплексной послеоперационной терапии пациентов после общепроктологических операций в сочетании с традиционными топическими препаратами, ангиопротекторами и корректорами микроциркуляции, а также определить эффективность их влияния на динамику восстановительного лечения и реабилитации.

Проведено нерандомизированное когортное сравнительное проспективное исследование с использованием ретроспективной базы данных в сопоставимых клинических группах. Каждую из групп составили 100 пациентов, оперированных по поводу наиболее распространенной общепроктологической патологии (хронического геморроя, хронических анальных трещин, свищевых форм хронического парапроктита, ректоцеле). Послеоперационное лечение пациентов 1-й (контрольная) клинической группы дополняли назначением ангиопротекторов и корректоров микроциркуляции в обычных терапевтических дозах в течение 3 нед. Кроме того, в первые 2 сут назначали топическое введение мазевых препаратов дважды в сутки, при этом выбор конкретного препарата для топической терапии осуществляли индивидуально в зависимости от доминирующих клинических проявлений (боль, воспаления, отек, геморрагии или тромбоз). С 3-х суток назначали свечи с аналогичным патогенетическим действием 2 раза в сутки в течение 2 нед.

Пациенты 2-й (основная) группы получали те же препараты. Принципиальным отличием было использование препарата Фибраксин с 3-х суток послеоперационного периода в дозе 6 г (1 пакет) 1 раз в сутки в течение 4 нед (рекомендуемый курс приема препарата).

Проводили сравнительный анализ темпов купирования характерных послеоперационных расстройств частоты и ритма дефекации и сроков нормализации стула, а также исследовали опосредованное влияние препарата (за счет мягкого ритмичного стимулированного опорожнения кишечника) на динамику устранения ведущих послеоперационных жалоб — болей, вызванных отеком и сфинктероспазмом, и кровотечений. Структура анализируемых пациентов в сравниваемых группах представлена в табл. 1.

Для оценки качества жизни оперированных пациентов как определяющего показателя использована русскоязычная версия многофакторной шкалы SF-36. При трактовке полученных результатов, пациенты оценивали боль по 10-балльной традиционной визуально-аналоговой шкале (Visual Analog scale — VAS pain, согласно рекомендациям ВОЗ). Оценку наличия кровянистых примесей и выделений, а также присутствия слизи, тенезмов, клиники «обструктивной» дефекации проводили на основании жалоб и клинических объективных проявлений; она носила качественный характер (наличие/отсутствие; есть/нет). Подобный подход позволил объективно говорить не о смягчении, а о ликвидации патологических проявлений.

С целью статистической обработки результатов исследования использован прикладной пакет лицензированных статистических программ — SPSS 20.0 для Windows. Для оценки количественных переменных в описательной статистике использованы данные вида M±s, где М — среднее арифметическое, s — стандартное отклонение; для качественных переменных — удельный вес встречаемости (%). Проводили сравнительный анализ связанных совокупностей с применением t-критерия Стьюдента, а также критерия Вилкоксона—Манна—Уитни (по результатам предварительной проверки на нормальность). Для несвязанных совокупностей использован анализ сравнения переменных при помощи параметрического t-критерия Стьюдента; также применяли T-критерий Вилкоксона для несвязанных совокупностей (выбор данных критериев объясняется большей мощностью для небольших рассматриваемых групп). При трактовке итогов лечения хорошим результатом считали полное купирование жалоб и клинических проявлений на протяжении срока мониторинга, удовлетворительным — уменьшение, но сохранение отдельных клинических проявлений, не оказывающих влияния на общее состояние и качество жизни пациента, а неудовлетворительным — сохранение жалоб, их ранний возврат или новые проявления аноректальной патологии в период лечения.

У пациентов 2-й (основная) клинической группы нами получены наиболее благоприятные результаты по основным анализируемым параметрам. При применении в качества пребиотика препарата Фибраксин, позволяющего восстановить функцию кишечника в послеоперационном периоде, более ранняя нормализация частоты и ритма дефекаций отмечена после всех анализируемых видов общепроктологических операций. Отмечено также более раннее купирование или уменьшение (по сравнению с пациентами 1-й (контрольная) группы) жалоб на боли при дефекации и после нее, на анальный дискомфорт, связанный с отеком при плотном стуле и натуживанием. Непереносимости препарата и патологических реакций, ассоциированных с его применением, не выявлено. Кроме того, отмечено явное положительное действие препарата у категории оперированных пациентов с сопутствующими заболеваниями ободочной кишки, включая колиты, синдром раздраженного кишечника, дивертикулярную болезнь и хронический толстокишечный стаз. Положительные результаты получены, несмотря на наличие в изучаемых группах большого числа пациентов с воспалительной и функциональной патологией ободочной кишки (табл. 2).

Отметим, что в изучаемых группах не было пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенным колитом и болезнью Крона), поскольку оперативное лечение сопутствующих проктологических заболеваний при этой патологии следует проводить лишь по достижении ремиссии основного заболевания. А в этих ситуациях влияние воспалительных заболеваний кишечника на течение аноректального патологического процесса нивелируется. Следует помнить, что наличие патологии ободочной кишки, особенно, левых ее отделов, не только непосредственно влияет на моторную активность кишечника, но и опосредованно — на тоническую активность и эвакуаторную функцию прямой кишки.

Как следует из табл. 2, выявление сопутствующей патологии ободочной кишки у пациентов сравниваемых групп было практически равнозначным, а достигнутый положительный эффект за счет применения препарата Фибраксин следует объяснять также и пребиотическим, и стимулирующим воздействием его компонентов — арабиногалактана и лактоферрина. Отметим, что темпы нормализации стула у пациентов с колитом, синдромом раздраженного кишечника и клинически манифестированной дивертикулярной болезнью незначительно (у пациентов 2-й (основная) группы на 1,5±0,89 сут) отличались от таковых у пациентов без сопутствующих заболеваний ободочной кишки. Кроме того, в результате проведенных исследований выявлено статистически значимое выраженное опосредованное влияние применения препарата Фибраксин на темпы купирования болевого синдрома и дискомфорта при дефекации (рис. 1).

Этим же можно объяснить и лучшие темпы снижения кровоточивости в послеоперационном периоде у пациентов 2-й (основная) группы (рис. 2).

Однако наиболее важными показателями эффективности предложенной схемы лечения, безусловно, являются срок нормализации стула, кратность дефекаций, наличие запоров или диареи (в том числе у пациентов с колитами, синдромом раздраженного кишечника и дивертикулезом). В табл. 3 представлены

Представленные в табл. 3 данные убедительно демонстрируют лучшие результаты качества и эффективности восстановления и регуляции моторной и эвакуаторной функций кишечника у пациентов 2-й (основная) группы. Так, срок первой дефекации в половине случаев у пациентов обеих групп составлял до 3 сут после начала приема препарата Фибраксин, однако прием препарата пациентами 2-й (основная) группы позволил быстро наладить ритм при размягчении консистенции стула и предотвращении «стулобоязни», «разброс» показателей по срокам дефекации здесь минимален. Что касается второго и третьего опорожнения кишечника после перенесенной операции, то регуляция консистенции стула при нормализации моторики позволила достичь мягкого стула с минимальной выраженностью болевого у пациентов 2-й (основная) группы (в среднем 2,3±1,2 балла по ВАШ). Удалось сократить сроки возвращения функции кишечника к привычному ритму с 10 до 7,3 сут, причем особенно наглядно этот показатель выглядит среди пациентов с выраженной сопутствующей патологией ободочной кишки (10±2,55 и 8,5±2,45 сут соответственно, р<0,05). Удельный вес пациентов с обструктивной дефекацией, а также с учащением стула и диарейным синдромом выше в 1-й (контрольная) группе (15% по сравнению с 12 и 11% по сравнению с 9% соответственно). Данные различия статистически значимы, что однозначно свидетельствует в пользу эффективности применения препарата Фибраксин. Итак, в течение 2 нед после операции удалось восстановить частоту и физиологический ритм дефекаций у 69% больных 1-й (контрольная) и у 77% — 2-й (основная) групп. Более того, у 29% пациентов 2-й (основная) группы (по сравнению с 9% пациентов 1-й (контрольная) группы удалось частично или полностью купировать дооперационные проблемы, связанные с нарушением ритма и частоты дефекаций. Среди пациентов с органической и функциональной патологией ободочной кишки улучшения (по сравнению с дооперационным статусом) удалось достичь у 23% исследуемых 2-й (основная) группы (при 70% нормальной моторной и эвакуаторной функции) по сравнению с 8% пациентов 1-й (контрольная) группы.

Считаем, что полученные положительные эффекты применения препарата Фибраксин напрямую связаны с хорошо известными эффектами действия в просвете кишечника его составных компонентов: арабиногалактана и лактоферрина. Так, лактоферрин обеспечивает следующие эффекты:

— облегченный механизм транспорта связанного железа к тканям;

— усиление мембранной проницаемости и разрушения патогенных микробных тел в просвете кишки за счет действия окисленной формы железа;

— ограничение доступности железа для патогенных микробов, и, наоборот, максимально доступная утилизация железа в кишечнике за счет процессов хелатирования;

— связывание антигенов вирусной природы.

В свою очередь арабиногалактан является еще более важным регулятором и стимулятором нормального кишечного метаболизма (рис. 3)

— способствует прогрессивному росту лакто- и бифидобактерий, являясь естественным фактором коррекции кишечного дисбиоза;

— представляет собой полноценный источник короткоцепочечных жирных кислот;

— обеспечивает снижение висцеральной гиперчувствительности;

— оказывает выраженное противовоспалительное действие;

— повышает барьерную функцию кишечника и стимулирует иммунный ответ;

— не вызывает метеоризма, вздутия кишечника и флатуленции.

Полученные данные убедительно свидетельствуют об эффективности включения препарата Фибраксин в схему послеоперационного ведения пациентов, оперированных по поводу хирургической аноректальной патологии. Для данного препарата подтверждена безопасность курсового применения. Фибраксин способствует стабильному и качественному восстановлению частоты и ритма дефекации, являясь не менее эффективным у «проблемной» категории больных — пациентов с колитами, дивертикулярной болезнью и синдромом раздраженного кишечника. Прием препарата Фибраксин (пищевых волокон — арабиногалактана в комбинации с лактоферрином) внутрь в дозе 6 г в сутки позволяет клинически значимо влиять на течение послеоперационного периода у больных с геморроем, анальными трещинами, ректальными свищами и ректоцеле. Препарат способствует быстрому и плавному восстановлению функции кишечника, купированию послеоперационного сфинктероспазма. Включение препарата Фибраксин в схему послеоперационного восстановительного лечения пациентов после общепроктологических операций позволяет стабилизировать непосредственные результаты лечения и статистически значимо улучшать отдаленные результаты за счет коррекции дисфункции прямой кишки, устранения дисбиоза, нормализации моторики, а также потенцирования репаративных и восстановительных процессов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Грошилин В.С. — https://orcid.org/0000-0001-9927-8798; e-mail: groshilin@yandex.ru

Мартынов Д.В. — https://orcid.org/0000-0003-3644-5274

Цыганков П.В. — e-mail: tsygankov_pv@rostgmu.ru

Швецов В.К. — https://orcid.org/0000-0002-0412-660Х

Лукаш Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-9265-580Х

Автор, ответственный за переписку: Грошилин В.С. — e-mail: groshilin@yandex.ru

Грошилин В.С., Мартынов Д.В., Цыганков П.В., Швецов В.К., Лукаш Ю.В. Возможности ранней реабилитации пациентов и восстановления функции кишечника после общепроктологических операций. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:66-73.