Несмотря на заметный прогресс в хирургическом лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, частота развития распространенного перитонита остается высокой, а показатель смертности при нем варьирует от 25 до 41,5% [1—3]. В исследовательских подходах и практических решениях проблемы распространенного перитонита в последнее время стали проявляться новые перспективные тенденции [4]. Прежде всего это коснулось вопросов патогенеза и классификации перитонита, определяющих выбор оптимальной хирургической тактики и эффективного комплекса мер интенсивной терапии.

В теорию патогенеза перитонита привносятся все новые значимые дополнения. По мнению многих клиницистов [5, 6], особое значение имеет развитие таких синдромов, как системная воспалительная реакция, энтеральная недостаточность, внутрибрюшная гипертензия, эндотелиальная дисфункция, окислительный стресс. В настоящее время важными считаются такие составляющие патогенеза распространенного перитонита, определяющие его течение и исход, как неспособность макроорганизма отграничить и локализовать гнойно-воспалительный процесс вблизи его источника, активная выработка медиаторов воспаления и всасывание их вместе с токсинами в кровь, выброс цитокинов в системный кровоток и поражение эндотелия сосудов, присоединение энтеральной недостаточности и повышение интраабдоминального давления, прогрессирование синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), эндогенной интоксикации и абдоминального сепсиса [7—9]. Многофакторность и поликомпонентность развития патофизиологических расстройств в организме и возникающие сложные морфофункциональные изменения со стороны отдельных органов и систем объясняют драматичность ситуации, создают трудности в лечении перитонита [10—14], и задача выбора оптимальной тактики лечения сохраняет свою сложность и неоднозначность.

Патогенез распространенного перитонита — сложный, динамичный процесс прогрессирования патофизиологических нарушений. В этот процесс вносят свой вклад характер морфофункциональных изменений, возраст больных, степень сопротивляемости организма, тяжесть сопутствующих заболеваний и другие факторы риска. Однако главенствующая роль в патогенезе этого тяжелого осложнения отводится эндотоксикозу, обусловленному как накоплением в организме токсичных продуктов нарушенного обмена веществ, так и всасыванием из брюшной полости токсинов. При перитоните в течение короткого периода поражаются мезотелий и пограничный слой (главная преграда для всех инородных и токсических средств), и брюшина открыта для всасывания уже с первых часов заболевания [15].

Общеизвестно, что основу иммунопатогенеза сепсиса составляет цитокиновый каскад, действие которого определяется взаимодействием про- и противовоспалительных медиаторов. Массивный выброс в кровь цитокинов (интерлейкины (ИЛ-1, 2, 6, 8, фактор некроза опухоли, тромбоксан А2, лейкотриены, фактор агрегации тромбоцитов) приводит к срыву адаптационных механизмов регуляции гомеостаза. Метаболические реакции становятся неуправляемыми, прогрессирует ССВР, а все это является основой механизма развития сепсиса. При развитии гнойно-воспалительных осложнений повышение уровня интерлейкинов приводит к активации нейтрофилов с последующим усиленным повреждающим действием их на ткани [16].

Основу патогенеза распространенного перитонита в стадии абдоминального сепсиса составляет развитие таких факторов, как нарушение барьерной функции эпителия слизистой оболочки тонкой кишки, активная транслокация микроорганизмов из просвета желудочно-кишечного тракта в брюшную полость и портальный кровоток, нарушение ретикулоэндотелиального барьера печени, прорыв инфекционно-токсических факторов в кровеносную систему с развитием септического шока и мультиорганных дисфункций [17].

Бактериальная транслокация из кишечной трубки в брюшную полость и портальный кровоток является главным источником эндотоксикоза и одним из основных звеньев в патогенезе распространенного перитонита [18]. Транслокации микрофлоры из просвета кишки в норме не происходит. В первые 6 ч развития перитонита бактериальная транслокация приводит к портальной бактериемии. При прогрессировании распространенного перитонита (6—12 ч) бактериальная транслокация приводит к системной бактериемии. Основная роль при этом отводится энтеральной недостаточности.

Общеизвестно, что 90% всех фиксированных макрофагов составляют макрофаги печени. Массовое поступление микроорганизмов и их токсинов по портальным сосудам в печень ведет к повреждению значительной части звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и формированию макрофагальной печеночной недостаточности. При этом нарушается барьерная функция печени, бактерии и их токсины поступают в системный кровоток, присоединяются явления абдоминального сепсиса с дальнейшим развитием септического шока и полиорганной недостаточности (ПОН) [16].

Таким образом, при перитоните с самого начала наблюдается синдром эндотоксикоза, который вначале активно компенсируется функционированием тканевых, органных и клеточных систем организма. При ослаблении этих функций организм перестает справляться с токсемией, развиваются необратимые нарушения гомеостаза или сепсис, а затем и септический шок, который является результатом некомпенсированной токсемии.

Присутствие инфекционного агента в кровотоке стимулирует выработку вазоактивных веществ, способствующих повышению мембранной проницаемости сосудов, развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, следствием чего являются расстройства периферической гемодинамики, легочного газообмена и функции миокарда. Прогрессирование патофизиологических изменений в свою очередь становится причиной несоответствия энергетических потребностей органов и тканей возможностям доставки кислорода и энергетических субстратов. Развиваются выраженные нарушения метаболизма, способствующие прогрессированию ПОН. Формируются шоковые легкие, почки и печень, развивается сердечная недостаточность, что стремительно приводит организм к гибели [19, 20].

Как известно, патофизиологические нюансы каждой стадии течения распространенного перитонита у больных при госпитализации в стационар имеют значение для индивидуального подхода к выбору хирургической тактики и комплекса мер интенсивной терапии.

Течение распространенного перитонита характеризуется сменой стадий. И.И. Греков [21] предложил разделять перитонит по стадиям, и основу этой классификации составлял фактор времени:

— ранняя стадия — до 12 ч;

— поздняя стадия — 3—5 дней;

— конечная стадия — 6—21-й день от начала заболевания.

Вместе с тем на практике наблюдается значительная разница в развитии патологического процесса в зависимости от исходной тяжести состояния организма, причины и динамики развития перитонита. В настоящее время в СНГ широко используют классификацию перитонита по степени тяжести клинических проявлений с выделением реактивной (до 24 ч), токсической (24—72 ч) и терминальной (более 72 ч) стадий (К.С. Симонян, 1971) [21]. Отличительной особенностью, способствовавшей ее широкому применению, является соответствие номенклатурных критериев развитию клинических проявлений распространенного перитонита. В то же время существенный ее недостаток — отсутствие четких патофизиологических критериев деления сменяющихся стадий. Кроме того, в этой классификации названия стадий и временные пределы не совсем верно отражают действительную клиническую ситуацию.

Практика показала, что строго увязать состояние больного с указанными временными рамками невозможно. Известно, что в зависимости от таких факторов, как характер патологического содержимого в брюшной полости, вирулентность возбудителя, наличие сопутствующих заболеваний и сопротивляемость больного, стадии перитонита могут значительно растягиваться либо, напротив, сокращаться до минимума при молниеносном сепсисе, развиваясь в течение 1-х суток.

Бесспорно, в отдельных случаях эта классификация удобна и целесообразна. После уточнения критериев установления абдоминального сепсиса хирурги и анестезиологи иначе представляют классификацию распространенного перитонита по тяжести. Оптимальной градации клинических стадий распространенного перитонита может способствовать применение на практике клинической классификации сепсиса, принятой на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины в Чикаго в 1991 г. Конференция приняла 4 основных составляющих CCBP (стержневые симптомы): частота сердечных сокращений и дыхания, количество лейкоцитов периферической крови, температура тела. Наличие более 2 из этих симптомов при установленном гнойно-воспалительном процессе расценивается как комплексный признак сепсиса [22], формирование на фоне этого синдрома ПОН — как тяжелый сепсис, а присоединение неуправляемой артериальной гипотензии ниже 90 мм рт.ст. — как признак септического шока [23, 24].

Поскольку распространенный гнойный перитонит является несомненным свидетельством наличия прогрессирующего инфекционно-деструктивного гнойно-воспалительного процесса, выявление 3—4 признаков CCBP с развитием ПОН должно рассматриваться как абдоминальный сепсис [25, 26]. Однако необходимо отметить, что сторонников отведения главенствующей роли CCBP в патогенезе сепсиса в последнее время стало меньше. Дело в том, что практический опыт и приобретенные знания на основе проведенных после Чикагской согласительной конференции исследований указывают на то, что информативность критериев ССВР является недопустимо низкой. Безусловно, перечисленные ССВР-критерии в некоторой степени указывают на развитие воспаления, выступают в качестве атрибутов защитных механизмов макроорганизма, но не учитывают характер и природу воспаления. Эти признаки есть у большинства больных отделений реанимации и интенсивной терапии, в том числе и у тех, у кого не обнаружена инфекция и не прогнозируется неблагоприятный исход. Практика также показала, что сам ССВР нередко играет компенсаторную роль, предотвращая прогрессирование патологического процесса и мультиорганной дисфункции [19, 25, 27].

По итогам эпидемиологического исследования, проведенного в Австралии и Новой Зеландии на значительной выборке больных, 1 из 8 пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии с инфекцией и признаками органной дисфункции, не имел критериев ССВР и согласно определению Чикагской согласительной конференции не мог быть отнесен к группе больных сепсисом [28]. Таким образом, корректнее рассматривать сепсис как грозное нарушение регуляции ответной реакции организма на инфекцию, а не как прогрессирующее системное воспаление [25].

Итак, сепсис и септический шок при распространенном перитоните развиваются на фоне эндотоксикоза, который сопровождает вторичный распространенный перитонит с самого начала [29]. Известно, что предоперационную подготовку или интенсивную терапию больным всегда начинают с дезинтоксикационных мер в первые часы заболевания, т. е. подтверждается, что интоксикация уже началась. Даже если взять реактивную стадию по К.С. Симоняну, то практически все реакции в этой стадии опосредованы действием токсинов и медиаторов различной природы, иначе говоря, речь опять-таки идет о токсической стадии.

В последнее время наряду с классификацией распространенного перитонита по тяжести по К.С. Симоняну в клиниках используют иную градацию по стадиям:

— перитонит с отсутствием признаков сепсиса;

— абдоминальный сепсис;

— тяжелый абдоминальный сепсис;

— септический шок.

В I стадии, когда отсутствуют признаки сепсиса, отмечается лишь эндотоксикоз. С развитием сепсиса, когда энтеральная недостаточность способствует быстрому развитию синдрома ПОН, деление на сепсис и тяжелый сепсис, на наш взгляд, нецелесообразно, так как ввиду глубины патофизиологических нарушений ситуация требует равнозначных мер интенсивной терапии. Это отрицает необходимость выделения отдельных стадий для событий, разворачивающихся в течение относительно короткого периода. Такая позиция согласуется с выводами проходившего в Орландо в 2016 г. 45-го конгресса по интенсивной терапии в части обсуждений, касающейся определений сепсиса и септического шока (III международный консенсус «Сепсис-3»). На нем Клиффорд С. Дойчман предложил отказаться от употребления термина «тяжелый сепсис» как бессмысленного, поскольку даже при ПОН может не наблюдаться гибели клеток [30—33]. Иногда инфекционный процесс может привести к органной дисфункции без системной дисрегуляции реакции макроорганизма. Таким образом, термин «тяжелый сепсис» становится излишним [34].

При септическом шоке во внимание принимается тот факт, что ПОН переходит в фазу декомпенсации [29, 35]. По современным представлениям, септический шок — это не только гипотензия, не поддающаяся коррекции вазопрессорами, но и нарушения перфузии с признаками анаэробного гликолиза, подтвержденные лабораторно [35, 36]. Вследствие развития ПОН и блока микроциркуляции вначале из-за паралича артериол, а затем из-за микротромбозов летальность при септическом шоке повышается в 5 раз по сравнению с таковой при сепсисе [37]. В связи с этим на 45-м съезде в Орландо было решено, что септический шок — это стадия сепсиса с тяжелой дисфункцией системной гемоциркуляции и признаками тканевой гипоксии. Септический шок — это состояние организма, которое можно верифицировать по присутствию или предположению присутствия инфекции, наличию ПОН по шкале qSOFA, гипотензии, управляемой вазопрессорами в целях поддержания АД в среднем на уровне 65 мм рт.ст. и более, характерным для септического шока метаболическими нарушениями с повышением уровня лактата крови более 2 ммоль/л, при условии отсутствия у пациента волемических нарушений [29, 34, 35, 37].

ПОН и нарушение течения метаболических процессов, развивающиеся по мере прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, приводят к сложным извращениям координации всех значимых функций жизненно важных органов, что и является причиной развития септического шока со всеми вытекающими последствиями и неблагоприятным прогнозом [35]. Иначе говоря, в терминальной стадии перитонита хирург, как правило, имеет дело с септическим шоком. А указание в названии стадии на конкретный патологический процесс послужит руководством к дальнейшим лечебным действиям.

Таким образом, с учетом приведенных доводов предлагаем усовершенствованную классификацию стадий распространенного перитонита [38]:

— I стадия — эндогенная интоксикация;

— II стадия — абдоминальный сепсис (присоединяется со 2—4-х суток);

— III стадия — септический шок (присоединяется с 3—7-х суток).

Если в отношении первичных и вторичных перитонитов все предельно ясно, то применительно к третичным перитонитам необходимо отметить, что подобная классификационная категория признается не всеми клиницистами и остается спорной [39]. По нашему мнению, этот перитонит, как и другие послеоперационные перитониты, относится к вторичным, поскольку он развивается после операций, выполненных по поводу таковых. То есть это точка невозврата при лечении вторичного перитонита. Так же как и первичный перитонит не может перейти во вторичный, так и вторичный не может трансформироваться в третичный. К тому же одни авторы утверждают, что при третичном перитоните источник инфекции отсутствует (что не может быть в принципе), другие приходят к выводу, что третичный перитонит развивается на фоне несостоятельности кишечных швов или перфорации кишки, возникших на фоне вторичного распространенного перитонита [40]. Поскольку речь идет об особом состоянии организма с выраженным подавлением механизмов противоинфекционной защиты и скудными клиническими проявлениями после операции по поводу распространенного перитонита, целесообразно, по нашему мнению, называть такой перитонит ареактивным послеоперационным либо персистирующим и отнести его к вторичным перитонитам.

Результатом обсуждения методов клинической классификации вторичного перитонита по распространенности стало выделение двух его форм — местного (отграниченного и не отграниченного) и распространенного. Ввиду различий в темпах нарастания клинической симптоматики на фоне патологических сдвигов считаем целесообразным разделение распространенного перитонита на первично распространенный — развивающийся, минуя стадию местного перитонита (при перфорации полого органа, выпотной перитонит при острой кишечной непроходимости, мезентериальном тромбозе), и вторично распространенный — через стадию местного перитонита (гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства, прикрытая перфорация полого органа, прорыв абсцесса в брюшную полость).

Хотя не все хирурги согласны с употреблением термина «диффузный» для обозначения масштабов распространенности перитонита, можно разделить распространенный перитонит на диффузный, означающий рассеянный, равномерно распределенный (в пределах одного этажа брюшной полости), и разлитой, т. е. охвативший большую поверхность брюшины (занимает оба этажа брюшной полости). Представленное деление весьма условно и субъективно, поскольку определить границы воспалительных изменений брюшины в ходе операции практически невозможно. Понятие «общий (тотальный) перитонит» постепенно было исключено из употребления из-за сходства по многим критериям (механизм патогенеза, клинические проявления и лечебная тактика) с разлитым перитонитом.

Таким образом, все еще нет единства в понимании отдельных аспектов патогенеза распространенного перитонита, которые нуждаются в более углубленном изучении. В связи с этим и вопрос его классификации остается открытым. Дальнейшее изучение некоторых значимых нюансов патогенеза распространенного перитонита и разработка соответственной классификации актуальны с научной позиции и имеют важное практическое значение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Сараев А.Р. — https://orcid.org/0000-0001-9695-1924; e-mail: dr.saraev@mail.ru

Назаров Ш.К. — e-mail: shohin67@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Сараев А.Р. — e-mail: dr.saraev@mail.ru

Сараев А.Р., Назаров Ш.К. Патогенез и классификация распространенного перитонита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:106-110. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019121