Эксперты ВОЗ обращают серьезное внимание на ожирение как неинфекционную эпидемию XXI века [1]. Стремительный рост числа больных ожирением объясняет необходимость использования мощного ресурса хирургических методов для коррекции патологических изменений, сопутствующих ожирению. Бариатрическая хирургия в настоящее время является самым эффективным способом в борьбе с ожирением, существенно сокращает как частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний, так и смертность больных. Кроме того, она позволяет снизить финансовые затраты на лечение сопутствующих ожирению заболеваний [2, 3]. Ежегодно в мире выполняют более 300 тыс. бариатрических операций, однако оценка их эффективности весьма противоречива. После некоторых сложных методик необходимо пожизненное врачебное наблюдение и пожизненный прием витаминов, препаратов железа, кальция и других для предотвращения последствий дефицита микронутриентов (анемии, остеопороза и пр.) и контроль соответствующих биохимических, инструментальных и клинических показателей. При недостаточном окончательном результате или возникновении поздних осложнений возможны повторные операции [1, 4].

Рестриктивные операции не сопряжены с риском поздних осложнений метода мальабсорбции, связанным с авитаминозом и малокровием, и отличаются более высокими показателями послеоперационного качества жизни [1, 5, 6]. При этом, анализируя послеоперационные результаты и оценивая среднее значение потери избыточной массы тела, многие авторы отмечают, что эффективность оперативного вмешательства в основном не связана с типом техники. Хотя всегда происходит адекватная потеря массы тела, сотрудничество пациента является ключевым фактором ее эффективности. Долгосрочные результаты показали, что восстановление массы тела происходит лишь в нескольких случаях из-за временного эффекта ограничительных методов и прекращения соблюдения диеты и физических упражнений. Пациентам нужен потенциальный триггер для похудения, как и бариатрические операции, которые эффективны для сохранения рациона питания в течение 4 лет [6—8].

Цель исследования — разработка и внедрение нового способа гастропликации у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

Talebpour и соавт. [9] опубликовали 12-летний опыт применения лапароскопической гастропликации в больницах Лалех и Сина (Тегеран, Иран) более чем у 800 пациентов. Гастропликация была выбрана для мотивированных пациентов с непрерывным соблюдением диеты и физической нагрузки после операции.

Суть методики заключается в уменьшении объема желудка за счет инвагинации в его просвет части желудочной стенки (создания складки за счет гофрирующих серозно-мышечных швов) вдоль всего желудка [9]. При этом объем желудка значительно уменьшается, и пациент начинает испытывать чувство насыщения при приеме пищи значительно быстрее. На основании опыта авторы заключают, что лапароскопическая гастропликация так же эффективна, как и другие рестриктивные методы по снижению массы тела. Ее преимущество заключается в том, что она намного дешевле, сопряжена с меньшим риском осложнений (0,6%), повторный набор массы тела за последние 12 лет отмечен только у 31% пациентов, план послеоперационной реабилитации довольно простой. В случае необходимости метод операции может быть обратимым, но не исключает также использование дополнительных методов мальабсорбции (двухэтапная операция) в случае недостаточного эффекта [9].

Лечение больных морбидным ожирением в клинике хирургических болезней и новых технологий БГМУ осуществляется с 2004 г. За это время разнообразные инвазивные бариатрические процедуры выполнены 132 пациентам, у которых индекс массы тела (ИМТ) превышал 35 кг/м². Наш опыт включает многолетние наблюдения за результатами вертикальной гастропластики (21), лапароскопического бандажирования желудка (10), желудочного шунтирования по типу операции Fobi (23), разнообразных реконструктивных вмешательств (9). При этом 28 больным установлен интрагастральный баллон, который в 19 случаях явился первичным этапом перед проведением одного из хирургических вмешательств, 9 пациентов достигли удовлетворяющей их массы тела и смогли выработать режим пищевого поведения, позволивший ее стабилизировать.

В последние годы предпочтительно выполняли sleeve-резекции желудка, в основном в лапароскопическом варианте (57). Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, в раннем послеоперационном периоде из-за острого инфаркта миокарда умерли 2 (1,5%) больных.

Лапароскопическую гастропликацию выполняем с 2016 г. по оригинальной методике. Эта операция в различных модификациях является альтернативой рукавной резекции желудка и направлена на уменьшение объема желудка без изменения пути прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту.

Нами предложен новый способ лапароскопической гастропликации в лечении больных морбидным ожирением [10]. Технический результат достигается тем, что желудок после мобилизации его по большой кривизне с помощью специального инструмента — кишечного зажима (рис. 1)

Способ осуществляется следующим образом. Больным выполняли лапароскопию. Для доступа в брюшную полость использовали 5 портов, через которые вводили троакары (3 диаметром 10 мм и 2 диаметром 5 мм). В желудок устанавливали желудочный зонд диаметром 12 мм. Мобилизацию желудка вдоль большой кривизны до области пищеводно-желудочного перехода осуществляли с помощью аппарата LigaSure или ультразвукового скальпеля Harmonic. С помощью специальных лапароскопических инструментов хирург захватывает большую кривизну зажимом (см. рис. 1) и сворачивает стенку желудка в трубочку в виде рулета (см. рис. 2). После этого осуществляют фиксацию непрерывным швом сформированной желудочной трубки на калибровочном желудочном зонде, при этом объем просвета сформированного желудка составляет 50 мл (см. рис. 3). После наложения серозно-мышечных швов на желудок нерассасывающимся шовным материалом зонд удаляют и выполняют контрольное эндоскопическое исследование.

За последние 2 года способ применен в клинической практике у 12 (3 (25%) мужчин и 9 (75%) женщин в возрасте 42±2,3 года, больных морбидным ожирением. Основное показание к операции ИМТ>35 кг/м². Очень важным считаем подбор больных для данной процедуры — пациенты должны иметь выраженную мотивацию и быть готовы к непрерывному соблюдению диеты и физическим нагрузкам после операции. Сочетанные вмешательства выполнены 5 (41,6%) пациентам, грыжесечение с липодермэктомией — 4 (33,3%), холецистэктомия — 1 (8,3%). Ни в одном случае не отмечено каких-либо интраоперационных осложнений. Послеоперационное течение гладкое. Длительность операции составляла около 60—80 мин. В 10 (83,3%) случаях достигнуто стойкое снижение массы тела. Следует отметить, что у 2 (16,7%) пациентов не удалось добиться стойкого результата. После снижения массы тела на протяжении 3 мес отмечена отрицательная динамика, пациенты снова начали набирать массу тела. В послеоперационном периоде в сроки до 1 года 7 (58,3%) пациентам проведено комплексное обследование с выполнением фиброгастроскопии, рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием, компьютерной томографии органов брюшной полости. Установлено, что объем желудка у них меньше по сравнению с дооперационными показателями, а нарушений пассажа по желудочно-кишечному тракту или каких- либо патологических изменений органов брюшной полости, связанных с вмешательством, не отмечено. Небольшая выборка и малые сроки наблюдения пока не позволяют говорить о достоверных результатах лечения, но они представляют практический интерес ввиду низкой себестоимости и технической простоты выполнения одного из признанных видов оперативного пособия в метаболической хирургии при морбидном ожирении.

Приведем клинический пример, демонстрирующий преимущества предложенной методики.

Больная Н., 32 лет, поступила в клинику с жалобами на избыточную массу тела (145 кг при росте 174 см, ИМТ=45,5 кг/м²), артериальную гипертонию (АД 190/80 мм рт.ст.), снижение трудоспособности. Консервативная терапия безуспешна. Выполнена лапароскопическая рестриктивная операция по описанной выше методике. Длительность операции составила 45 мин. Послеоперационное лечение гладкое, выписана из стационара на 5-е сутки. Осмотрена через 6 мес после операции — похудела на 18 кг, жалоб не предъявляет. Каких-либо диспепсических расстройств, дисфагии не наблюдалось. Строго следует рекомендациям по диетическому питанию, физически активна.

Таким образом, предложенная методика лапароскопической гастропликации при лечении больных морбидным ожирением проста, экономически эффективна, способствуют уменьшению числа осложнений и улучшению результатов лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Галимов О.В. — https://orcid.org/0000-0002-4832-1682

Ханов В.О.— https://orcid.org/0000-0002-1880-0968

Сагитдинов Р.Р. — https://orcid.org/0000-0003-1029-4738

Минигалин Д.М. — https://orcid.org/0000-0002-4292-1831

Автор, ответственный за переписку: Ханов В.О.— e-mail: khanovv@mail.ru