В заключительной части статьи, посвященной функциональному результату выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРП) у пациентов с раком предстательной железы представлен детальный разбор различных техник выполнения оперативного вмешательства по нервно-сберегающей методике.

Учитывая малое количество макроскопических ориентиров для выполнения правильной диссекции при сохранении сосудисто-нервных пучков, V. Patel и соавт. [12] в 2011 г. был предложен новый анатомический ориентир, который получил название «Ориентировочная артерия» (Landmark artery). Авторы ретроспективно проанализировали видеозаписи 113 операций — нсРАРП и выявили «ориентировочную» артерию, проходящую по латеральной границе предстательной железы. С анатомической точки зрения ее следует считать «простатической» или «капсулярной» артерией (рис. 1 и 2).

Публикация V. Patel и соавт. [12] изменила подход к сохранению СНП, позволила объективизировать критерии его выполнения. При сохранении «ориентировочной» артерии можно говорить о сохранении, по крайней мере, 75% сосудисто-нервной ткани (рис. 3).

V. Patel и соавт. [12] предложили анатомическую классификацию степени сохранения СНП с использованием «ориентировочной» артерии (ОА) в качестве «маркера»]:

5-я степень — полное сохранение СНП (>95%): ОА идентифицирована и использована в качестве ориентира для диссекции СНП вплоть до простатических ножек. Сохранение СНП выполнено намного медиальнее ОА крайне близко к простатической капсуле. Интраоперационно правильный слой диссекции может быть подтвержден наличием розовой окраски простаты;

4-я степень — почти полное сохранение СНП (75%): после идентификации ОА, сохранение СНП осуществляется путем острой диссекции в слое между ОА и простатической капсулой сквозь СНП. Интраоперационно правильной слой диссекции может быть подтвержден наличием участка жировой ткани на простате при отсутствии артериальных сосудов;

3-я степень — частичное сохранение (50%): после идентификации ОА, слой сохранения СНП создается латеральнее по отношению к ОА, таким образом, артерию клипируют на уровне простатической ножки. Интраоперационно, правильный слой может быть подтвержден наличием тонкого жирового слоя на простате с ОА;

2-я степень (<50%): после идентификации ОА, сохранение СНП осуществляется на несколько миллиметров латеральнее артерии по контуру предстательной железы. Интраоперационно, правильный слой может быть подтвержден сохранением выраженного слоя жировой ткани на простате с наличием вовлеченных в него сосудов;

1-я степень (0%) — сохранение СНП не выполняется. При этом осуществляется широкая резекция СНП с поступательным наложением клипов. Предстательную железу «вывешивают» и ротируют при помощи третьей руки. Точкой фиксации является апикальная зона простаты. Правильный слой диссекции может быть подтвержден наличием интактной леваторной фасции.

CO₂-лазер обладает энергией с наличием минимального термального распространения в ходе диссекции ткани. Максимальная температура при этом достигает 40 °C. Волна проникает лишь на 0,5 мм вглубь ткани. P. Cheetham и соавт. [3] доложили результаты исследования, в котором приняли участие 10 пациентов. Во всех случаях выполнения РАРП на этапе сохранения СНП был использован OmniGuide BeamPathTM URO-LG CO₂-лазер. Лазерное волокно было проведено через 12 мм ассистентский порт и управлялось при помощи роботических инструментов. После клипирования и пересечения сосудистых ножек простаты при помощи лазерного волокна осуществлялось выделение слоя между простатической капсулой и СНП. Авторы отметили легкость идентификации правильного слоя и возможность прецизионного сохранения СНП при помощи указанного волокна. Однако гемостатический контроль крупных сосудов СНП был недостаточно эффективен. В 90% случаев спустя 3 мес после операции пациенты обладали способностью контролировать мочеиспускание. Учитывая результаты данного исследования, многие авторы пришли к мнению, что применение подобного минимально инвазивного лазерного волокна при наличии хорошего коагуляционного механизма может открыть новые перспективы в аспекте сохранения функциональных результатов при выполнении РАРП.

A. Tewari и соавт. [4, 5] с целью максимального сохранения нервных волокон у пациентов предложили риск-стратифицированный подход к сохранению СНП, основанный на трехзональной нейронной теории. В данной работе все пациенты были разделены на четыре группы риска согласно значению ПСА до операции, клинической стадии заболевания, сумме баллов по шкале Глисона (данные биопсии) и данных мульти-параметрической эндоректальной МРТ. В соответствии с присвоенной группой риска пациентам было выполнено сохранение СНП различной степени:

1-я степень: осуществляется диссекция фасции Денонвилье (ФД) и латеральной тазовой фасции (ЛТФ) непосредственно кнаружи простатической капсулы для сохранения «нейронного гамака» (также известного как медиальный венозный слой). Это максимальная степень сохранения СНП. Данная техника показана для пациентов с отсутствием или минимальным риском наличия экстрапростатической инвазии (ЭПИ);

2-я степень: диссекция ФД и ЛТФ осуществляется непосредственно кнаружи от венозной сети капсулы предстательной железы, что приводит к сохранению наиболее крупных нервных стволов и ганглиев. Данная техника показана для пациентов с минимальным риском наличия ЭПИ;

3-я степень (частичное сохранение): диссекция ЛТФ производится в латеральной части. При этом на препарате остается жировая и нервная ткань. Все слои ФД пересекаются. Данная техника показана для пациентов с умеренным риском наличия ЭПИ;

4-я степень (без сохранения СНП): выполняется широкая диссекция ЛТФ и Ф.Д. При этом на препарате остается полный объем сосудисто-нервной ткани. Выполняется у пациентов с высоким риском наличия экстрапростатической инвазии.

Среди 1335 пациентов, перенесших РАРП (до операции SHIM >21 балла, способные к удержанию мочи, не менее 1 года наблюдения), эректильная функция восстановлена в 90,6, 76,2, 60,5 и 57,1% случаев при сохранении СНП 1, 2, 3 и 4-й степени соответственно. Способность к удержанию мочи составила 98, 93,2, 90,1 и 88,9% при сохранении СНП 1, 2, 3 и 4-й степени соответственно [6].

Значение данной техники было проанализировано T. Schlomm и соавт. [6]. После извлечения удаленной предстательной железы из разреза над пупком производили комплексное изъятие прилежащей к простате сосудисто-нервной ткани. Разрез временно ушивали вокруг порта камеры. Из присланного материала патологи создавали 10—25 блоков и оценивали хирургический край замороженных образцов. Длительность процедуры около 35 мин. В течение данного времени операция продолжалась. Хирургический край считался положительным при наличии ткани единичной железы, прилегающей к маркированному краю. При положительном результате выполняли дополнительную резекцию сосудисто-нервной ткани перед наложением анастомоза. Авторы сообщили о большей частоте выполнения нервно-сберегающей техники при использовании техники NeuroSAFE. Одновременно частота выявления положительного хирургического края была значимо ниже.

KTP-лазер обладает длиной волны 532 нм и обладает гемостатическим эффектом и незначительной глубиной проникновения. T. Gianduzzo и соавт. [7] оценили коллатеральное повреждение ткани при сохранении сосудисто-нервных пучков в ходе лапароскопической радикальной простатэктомии при помощи KTP-лазера, ультразвуковых ножниц, а также атермальной техники (применение клипов и «холодных» ножниц). Исследование было выполнено на живых животных (24 собаки), разделенных в две группы. В данной работе мобилизация лазером была выполнена при помощи аппарата мощностью 15 Вт. Лазерное волокно 200 микрон было проведено через рабочий канала инструмента. Латеральная простатическая фасция была рассечена и выполнено сохранение СНП слева при помощи комбинации лазерной диссекции мощностью 6 Вт и тупой диссекции. Средняя глубина повреждения ткани лазерной энергией составляла 600 микрон по сравнению с 1,2 мм глубиной при использовании ультразвукового инструмента. Лазерная энергия приводила к разрушению ткани толщиной 450 микрон, и воздействие было практически атермальным. Выполнив термографическое исследование, авторы пришли к выводу, что коллатеральное термальное повреждение было значимо меньше в группе лазерной энергии по сравнению с группой ультразвукового воздействия. Таким образом, был сделан вывод о том, что применение КТР-лазера не уступало атермальной технике сохранения СНП и превосходило ультразвуковую технику в аспекте коллатерального повреждения нервной ткани [9].

Авторы [10] одной из работ сообщили об опыте использования ультразвукового допплеровского датчика (УДД) при нервно-сбережении в ходе выполнения радикальной робот-ассистированной простатэктомии. УДД 20 МГц проводили в зону операции через 12-мм порт ассистента и управляли хирургом при помощи роботического инструмента (иглодержатель). Датчик был приложен к 6 предварительно определенным участкам СНП в области основания, середины и верхушки простаты с обеих сторон. Артериальный кровоток был измерен, и интенсивность сигнала была независимо оценена 4 специалистами. Измерения выполняли до и после этапа сохранения СНП. Благодаря показателям, полученным при выполнении допплерографии, в 9 случаях был изменен слой диссекции. Спустя 8 мес наблюдения у 7 (78%) пациентов эректильная функция была восстановлена. K. Badani и соавт. [8] пришли к выводу, что применение УДД в ходе сохранения СНП является эффективным и безопасным методом, потенциально способным обеспечить более правильный слой при сохранении сосудисто-нервных пучков.

O. Ukimora и соавт. [9] опубликовали работу об интраоперационном применении трансректального ультразвукового датчика в ходе выполнения радикальной простатэктомии. Применение трансректального датчика позволяет в режиме реального времени определить расположение и анатомическое положение сосудисто-нервных пучков, особенно в труднодоступных для визуализации участках предстательной железы. Авторы не применяли какой-либо энергии для диссекции СНП. При этом на сосудистые ножки простаты накладывали зажим «бульдог», что позволяло деликатно и бескровно осуществить диссекцию СНП холодными ножницами с последующим бережным ушиванием пересеченных сосудов. Применение допплерографии позволяло определить пульсацию кровеносных сосудов в составе СНП. Спустя год наблюдения за 169 пациентами, перенесшими нервно-сберегающую операцию по описанной методике, 88% мужчин были способны осуществить половой акт. Показатель частоты встречаемости положительного хирургического края при этом был равен 9%.

Травма нервной ткани вследствие послеоперационного воспалительного процесса и рубцевания может быть проявлением нормального процесса регенерации в организме. J. Joung и соавт. [10] предложили применять специальный НСАМ-гель, расположенный вокруг сохраненных СНП, что позволит резко ограничить местный воспалительный ответ, снизить развитие фиброзной ткани и таким образом сохранить активность нервной ткани после перенесенной радикальной простатэктомии. Двадцать миллилитров растворенного НСАМ-геля (по 10 мл вокруг каждого сосудисто-нервного пучка) посредством специального 35-см лапароскопического проводника, проведенного через ассистентский порт, были расположены вокруг сохраненных СНП после завершения оперативного вмешательства. Анатомическими ориентирами являлись: m. levator ani латерально, стенка мочевого пузыря медиально, краниально — ветви лобковых костей и каудально — сохраненный участок уретры. В исследование были включены 162 пациента, получивших НСАМ, и 287 пациентов без применения геля. В результате авторы сделали вывод о том, что применение геля способствует раннему восстановлению эректильной функции, особенно у пациентов с нормальными показателями IIEF до операции.

После выполнения операции всегда существует так называемый период конвалесценции, при котором даже пациенты с максимально сохраненными СНП испытывают неудобства, связанные с наличием недержания мочи и отсутствием потенции. Данный период, скорее всего, связан с воспалительным процессом в области СНП, возникающим в результате травматического воздействия в ходе операции. Чаще всего причиной является тракция СНП. В ходе этапа сохранения пучков хирург может минимизировать травматичное воздействие, что невозможно выполнить на этапе мобилизации предстательной железы. При этом стало ясно, что пришло время для появления следующего шага в развитии мероприятий, направленных на функциональное восстановление. Данный шаг открывал дверь в череду профилактических мероприятий, направленных на быстрое купирование воспалительного процесса вне усовершенствования техники выполнения оперативного лечения. Дегидрированная человеческая амниотическая мембрана (ДЧАМ) является потенциальным источником факторов роста и цитокинов, которые могут быть применены местно, непосредственно в зоне сохранения СНП, привести к восстановлению нервной ткани и к уменьшению воспалительного процесса, вызванного операцией. Амниотическую ткань забирают от прошедших скрининг доноров в соответствии с правилами отбора доноров, утвержденными FDA и Американской ассоциацией банков ткани (American Association of Tissue Banks — AATB). V. Patel и соавт. [12] сообщили результаты первого исследования, в котором была применена ДЧАМ у 58 пациентов, перенесших робот-ассистированную радикальную простатэктомию. Результаты указанной группы были сравнены с результатами группы пациентов без применения мембраны. Всем пациентам было выполнено полное сохранение СНП по ретроградной методике, описанной выше. ДЧАМ была разделена на две части и уложена непосредственно на сохраненные СНП с обеих сторон после наложения уретро-везикального анастомоза. Спустя 4 мес наблюдения авторы отметили меньшее время до достижения континенции и возвращения потенции в группе пациентов с использованием мембраны. Не было отмечено каких-либо побочных эффектов. Авторы сделали вывод о том, что применение амниотической мембраны приводит к уменьшению сроков достижения континенции и потенции у пациентов после перенесенной РАРП.

В клинике урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова проведено пилотное рандомизированное исследование по сравнению послеоперационных результатов оперативного лечения 25 пациентов с РПЖ низкого риска, перенесших нсРАРП. Критериями включения являлись наличие рака простаты низкой степени риска (не более 2 пораженных фрагментов из 12, не более 5% пораженной ткани, Глисон 6 (3+3), ПСА не более 5 нг/мл), а также значение IIEF >18. После подписания информированного согласия пациенты были рандомизированы в группу применения амниотической мембраны (n=12 пациентов) и группу стандартного выполнения РАРП (n=13). Для сохранения СНП во всех случаях была использована модифицированная техника Вуаль Афродиты МГМСУ, описанная раньше. В отличие от V. Patel и соавт. [12] амниотическая мембрана была применена нами до этапа наложения уретро-везикального анастомоза (рис. 4).

Проведенный нами анализ функциональных результатов спустя 3 мес наблюдения позволил сделать вывод о том, что в группе пациентов с применением амниотической мембраны период до восстановления удержания мочи и потенции был статистически достоверно короче по сравнению с пациентами контрольной группы. Применение ДЧАМ в сочетании с полным сохранением СНП (модифицированная техника Вуаль Афродиты, МГМСУ) обосновано у пациентов с РПЖ низкого риска, дооперационным значением IIEF >18 и отсутствием недержания мочи до операции.

Применение флюоресцентных методик в ходе выполнения РАРП к настоящему времени не нашло широкого применения. По всей видимости, это обусловлено не только сравнительно высокой стоимостью флюоресцентных растворов, но и отсутствием четких данных анатомии особенностей васкуляризации области СНП простаты. Спустя некоторое время после предложения V. Patel и соавт. [12] использования ориентировочной артерии, A. Kumar и соавт. [13] высказали предположение о возможном применении ICG и NIRF для визуализации ориентира, поскольку в большинстве случаев, особенно начинающему хирургу или у пациентов со сложной анатомией, визуализация данной артерии вызывает значимые сложности. Было выполнено исследование, в которое были включены 10 пациентов. Во всех случаях был применен индоцианин зеленый, введенный внутривенно. Флюоресцентные молекулы индоцианина переносятся альбумином крови и под воздействием инфракрасного излучения приобретают зеленый цвет. При помощи технологии FireFly хирург может визуализировать ориентировочную артерию, проследить ее путь и наметить план сохранения СНП (рис. 5).

Авторы [14] сообщили об успешной визуализации артерии в 85% случаев, что помогло сохранить СНП в более полном объеме.

В данных работах различные критерии включения пациентов, различные методы оценки потенции, различная техника сохранения СНП, равно как хирурги с различным опытом и, наконец, различный период наблюдения за пациентами. Более того, нет стандартизированного определения потенции. При этом в большинстве случаев используется следующее определение: «Адекватная эрекция, необходимая для выполнения полового акта с или без применения ингибиторов ФДЭ-5». По данным многих работ [15], включая метаанализы, функциональные результаты в аспекте сохранения потенции лучше у пациентов, перенесших РАРП, по сравнению с открытой и/или лапароскопической техниками.

Таким образом, робот-ассистированная радикальная простатэктомия на сегодняшний день является методом выбора лечения локализованного рака предстательной железы. По данным ряда работ, функциональные результаты пациентов, перенесших РАРП, лучше по сравнению с аналогичными показателями пациентов после лапароскопической и традиционной открытой операции. Возраст пациента, наличие способности к эрекции до операции и качество сохранения сосудисто-нервных пучков оказывают решающее значение на восстановление функциональной способности (удержание мочи и потенция). Сегодня в армаментариуме уролога имеется значимое количество вариантов техники сохранения сосудисто-нервных пучков. Проведение каких-либо сравнительных исследований результатов применения различных техник сохранения СНП чрезвычайно затруднительно в связи с различными критериями отбора пациентов, критериев выбора того или иного метода сохранения СНП, а также различными определениями эректильной функции после операции и различным опытом хирурга. Несмотря на это, совершенно очевидно, что при выполнении сохранения СНП необходимо минимизировать механическое и термальное воздействие на сосудисто-нервные пучки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Пушкарь Д.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-6096-5723

Колонтарев К.Б. — https://orcid.org/0000-0003-4511-5998

Автор, ответственный за переписку: Колонтарев К.Б. — e-mail: kb80@yandex.ru

Pushkar D.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-6096-5723

Kolontarev K.B. — https://orcid.org/0000-0003-4511-5998

Corresponding author: Kolontarev K.B — e-mail: kb80@yandex.ru

Pushkar DYu, Kolontarev KB. Robot-assisted radical prostatectomy — functional result. Part II. Khirurgiya. Pirogov Journal of Surgery. 2019;4:80-86. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/hirurgia201904186