Введение
Несовершенный остеогенез (НО, болезнь Лобштейна) является формой врожденного остеопороза. Это редкое генетически обусловленное заболевание, проявляющееся генерализованным нарушением соединительной ткани вследствие образования незрелого коллагена I типа, ведущее к низкой минеральной плотности кости и нарушению костной микроархитектоники, что вызывает хрупкость костей, частые переломы и костные деформации [1, 2]. Сочетание хрупкости костей, кондуктивной тугоухости и наличия у пациента голубых склер называют синдромом Ван дер Хуве (van der Hoeve de Kleyn) по имени нидерландского офтальмолога, который впервые описал данный синдром в 1916 г. [3].
В 90% случаев НО обусловлен мутацией нескольких генов, чаще всего с гетерозиготной аутосомно-доминантной мутацией COL1A1 или COL1A2, которые кодируют цепи коллагена I типа (характерные для I—IV типов классификации НО). Еще у 10% пациентов встречаются другие типы (V—XII) НО с аутосомно-рецессивным видом наследования, связанные с мутациями в генах белков, участвующих в биосинтезе и сборке молекулы коллагена (аномалия дифференцировки остеобластов) [4].
Нарушение синтеза коллагена I типа может быть количественным или качественным, что обусловливает клиническую тяжесть заболевания, которая колеблется от перинатальной летальности до почти бессимптомного течения [5]. Пациентов с НО разделяют на четыре типа по рентгенографическим, генетическим и клиническим (по степени тяжести) критериям: I тип (умеренный) — с отсутствием костных деформаций и нормальным или почти нормальным ростом; II тип (летальный) — является летальным в перинатальном периоде; III тип (тяжелый) — тяжелая форма у детей, переживших неонатальный период, приводит к крайней низкорослости; IV тип (от умеренной до тяжелой) — с легкими и умеренными деформациями костей и переменным низким ростом [6]. Недавнее открытие других мутаций, особенно аутосомно-рецессивных, расширило классификацию типов НО: от V до XII [7—9].
Потеря слуха обычно выражена у пациентов с НО I типа (у 61,3—83,5%) в сравнении с III типом (у 2,2—8%) и IV типом (у 14,3%) [2, 9—14]. Чаще сенсоневральная тугоухость (СНТ) наблюдается при I типе, чем при IV типе [15]. Как правило, кондуктивная тугоухость выявляется у молодых, а СНТ — у пожилых пациентов. Смешанная тугоухость или СНТ встречается в любом возрасте [12—14, 16—18]. При этом не отмечено корреляции между типом мутации (COL1A1 или COL1A2) и распространенностью, типом или тяжестью потери слуха или с возрастом на момент начала заболевания [12].
Наиболее частый возраст снижения слуха приходится на второе, третье и четвертое десятилетия жизни (в среднем от 10 до 45 лет). В возрасте 50 лет примерно у 50% пациентов отмечаются симптомы нарушения слуха [11, 12]. Распространенность у взрослых составляет 0,5—1 случай на 10 тыс. населения, у детей — 4,9 случая на 100 тыс. [15, 19].
Прогрессирующую потерю слуха отмечают 19,4—70% пациентов с НО. Тугоухость у этих больных чаще двусторонняя (у 44,5—49%), кондуктивного (у 4,5—21%), сенсоневрального (у 11,6%), смешанного (у 17,3—37,8%) характера и глухота (у 25—60%) [2, 13—18, 20—24]. Причинами нарушения звукопроведения при данном патологическом состоянии являются атрофия длинной ножки наковальни, атрофия или перелом тонких ножек стремени, фиксация подножной пластинки и облитерация овального и круглого окна [21, 24—27]. Нарушение звуковосприятия в основном обусловлено рядом причин: это аномальное разрастание костной ткани в улитке, вызывающее механическое повреждение базилярной мембраны; образующиеся очаги деминерализации в улитке могут оказать токсическое воздействие ферментов на волосковые клетки; микротрещины капсулы улитки; аномалия развития текториальной мембраны, кровоизлияния и/или проникновение репаративной сосудистой или фиброзной ткани в улитку и вокруг нее; атрофия и кальцификация сосудистой полоски, что подтверждалось исследованиями трупных височных костей при НО [21, 28].
При гистологическом исследовании височных костей у пациентов с НО выявляются изменения, характерные для дефекта коллагена I типа: дефекты оссификации и очаги деминерализации, подобные отосклеротическому поражению (отоспонгиозу) [28—32]. Однако если отосклероз (ОС) ограничивается эндохондральным слоем капсулы улитки, то при НО поражаются эндост, эндохондральный слой и надкостница [33].
По данным компьютерной томографии (КТ) височных костей, у пациентов с НО и потерей слуха отмечаются гипоинтенсивные очаги в капсуле улитки с участками повышенной метаболической активности по результатам магниторезонансной томографии (МРТ) с контрастированием. Протяженность зон гиподенсии на КТ соответствует типу тугоухости: при кондуктивной — в области переднеоконной щели, овального и круглого окон, при смешанной — к этим областям добавляются ретрофенестральные и перикохлеарные очаги. Тяжесть потери слуха коррелирует с локализацией и распространением очагов в лабиринте [21, 34, 35]. Наиболее часто очаги локализовывались впереди оконной щели (в 75% случаев), в области овального (в 69,7%) и круглого окна (в 60,6%), перикохлеарно (в 48,5%), у канала лицевого нерва (в 30,3%) и полукружных каналов (в 18,2%) [35, 36]. При этом у пациентов с кондуктивной или смешанной тугоухостью наблюдается более низкая плотность кости лабиринта по сравнению с пациентами с отоспонгиозом, СНТ или отсутствием тугоухости, выявляются микропереломы и ремоделирование кости, вызывающие фиксацию основания стремени [21]. Некоторые наблюдали гипоинтенсивные очаги в капсуле улитки при КТ височной кости у значительной части больных с НО, независимо от того, имели они тугоухость или нет [37].
В зависимости от вида и степени тугоухости применяются различные методики (от стапедопластики, имплантации систем среднего уха воздушной и костной проводимости до кохлеарной имплантации) реабилитации слуха у данной категории больных. При смешанной тугоухости с высокими порогами костной проводимости (КП) выполняют установку имплантируемых систем среднего уха воздушной и костной проводимости [38—40]. Однако у больных с НО возможны сложности, связанные со стабилизацией имплантатов [41].
В более тяжелых случаях при выраженной СНТ используется кохлеарная имплантация, результаты которой являются эффективными, как и при потере слуха, вызванной другими причинами [20, 22, 42, 43]. В то же время проблемы возникают из-за гиперваскуляризации слизистой оболочки промонториальной стенки улитки, более частой облитерации окна и завитков улитки, отсутствия анатомических ориентиров и стимуляции лицевого нерва дистальными участками внутриулиткового электрода (у 38%) вследствие выраженной деминерализации капсулы улитки у больных с НО [20, 22, 43].
Однако из-за редкости патологии, основного заболевания и сложности выполнения операций многие отмечают худшие результаты [25, 40]. Альтернативой хирургическому лечению является использование слуховых аппаратов [24].
Цель исследования — оценить особенности и результаты хирургической реабилитации тугоухости у больных с несовершенным остеогенезом.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ информации о больных с НО (21 пациент, 23 уха), обследованных и прооперированных в научно-исследовательском отделе микрохирургии уха ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ с 2009 по 2022 г. Было 14 женщин (возраст от 18 до 52 лет, средний возраст 35,2±3,9 года) и 7 мужчин (от 21 до 42 лет, 35,1±5,3 года). Всем больным до операции проведено комплексное обследование (включая отомикроскопию, тональную пороговую аудиометрию (ТПА), акустическую импедансометрию и КТ височных костей).
По данным ТПА, у 19 пациентов выявлена двусторонняя тугоухость и у 2 — односторонняя. Кондуктивная тугоухость наблюдалась в 9 случаях (1-й и 3-й степени) и смешанная — в 14 случаях (2-й, 3-й и 4-й степени) (рис. 1, 2). Усредненные пороги КП составили 22,7±8,04 дБ, а костно-воздушного интервала (КВИ) — 36,1±5,3 дБ. По данным тимпанометрии, у двух больных отмечался тип Ad, что свидетельствует о гипермобильности барабанной перепонки и/или разрыве цепи слуховых косточек. По данным КТ височных костей, у всех пациентов отмечалось двустороннее и симметричное снижение плотности слуховых косточек, а у 7 больных — обширные зоны неоднородного снижения плотности костного лабиринта до +500 — +1000 HU (базальный и апикальный завитки улитки, области преддверия, улитки, полукружных каналов и внутреннего слухового прохода) (рис. 3). Все пациенты консультированы врачом-эндокринологом, а 6 из них в предоперационном периоде получали курсы терапии бисфосфонатами с препаратами фторида натрия, кальция и витамина D в зависимости от усредненной плотности зон деминерализации в височных костях.
Рис. 1. Тональная пороговая аудиометрия у больной с несовершенным остеогенезом и двусторонней кондуктивной тугоухостью.
Рис. 2. Тональная пороговая аудиометрия у пациента с несовершенным остеогенезом и двусторонней смешанной тугоухостью.
Рис. 3. Данные компьютерной томографии височных костей у пациентов с несовершенным остеогенезом и потерей слуха.
Отмечаются гипоинтенсивные очаги в капсуле улитки с участками повышенной метаболической активности височных костей у больного с несовершенным остеогенезом. а — аксиальная проекция; б — коронарные проекции. В области впередиоконной щели определяется очаг отоспонгиоза плотностью +750 HU. В капсуле улитки перикохлеарно определяются массивные сливные очаги отоспонгиоза плотностью +600 — +700 HU, достигающие внутреннего слухового прохода.
Всем пациентам выполнены слухоулучшающие операции с использованием протезов стремени. В зависимости от выбранного протеза пациенты распределены в две группы: 1-я группа — с применением титанового протеза (4 человека, 5 операций); 2-я группа — с применением аутохрящевого протеза (17 человек, 18 операций). После операции ТПА выполняли в динамике через 3 мес, 6 мес и 12 мес.
Статистическую обработку данных проводили методом вариационной статистики и определения t-критерия, парного t-критерия Стьюдента, критерия χ2 с помощью программы Microsoft Excel.
Результаты
За период с 2009 по 2022 г. выполнена 2221 первичная стапедопластика, из них у больных с НО — 23 (1,04%).
Все пациенты были низкого роста, нормального телосложения, кроме двух, у которых имелись проблемы опорно-двигательного аппарата. У этих пациентов заболевание диагностировано в раннем детстве. У 8 человек диагноз НО впервые установлен после появления симптомов тугоухости и ушного шума на основании КТ височных костей, хотя у них имело место большое количество переломов костей конечностей, а также сколиоз и кифосколиоз 3-й и 4-й степени. Все пациенты жаловались на прогрессирующее снижение слуха в течение 3—5 лет. У большинства пациентов тугоухость и ушной шум появились гораздо позже других симптомов заболевания — от 4 до 8 лет до обращения к сурдологу.
При оценке отомикроскопии данные не отличались от данных отомикроскопии нормальной барабанной перепонки. По данным ТПА, у пациентов 1-й группы усредненные пороги КП составили 37,75±10,3 дБ, КВИ — 41,7±9,4 дБ, а у пациентов 2-й группы усредненные пороги КП составили 24,8±5,1 дБ, КВИ — 33,3±4,2 дБ. Межгрупповые различия в предоперационном периоде не достигали уровня статистической значимости (p>0,05).
Хирургическое лечение проводилось при достижении плотности зон деминерализации +1000 HU, оно выполнено под местной анестезией 21 больному (23 операции). Из интраоперационных находок у всех пациентов отмечены: атрофия, хрупкость и истончение арки стремени, равномерное утолщение подножной пластинки стремени (облитерация) и ее хрупкость при отсутствии отосклеротических очагов. В 21 случае при фиксации основания стремени проведена стапедопластика с лазерной ассистенцией на этапе стапедотомии. В 15 случаях выполнена частичная стапедэктомия с использованием аутохрящевого протеза (длина 3,5 мм), установленного на аутовену, закрывающую окно преддверия. Учитывая снижение плотности цепи слуховых косточек, следует отметить, что данная методика уменьшает риск развития некроза длинной ножки наковальни из-за характеристик эластичности и особенностей установки аутохрящевого протеза (под лентикулярный отросток), а также из-за частого самостоятельного восстановления целостности пересеченного сухожилия m. stapedius (дистальная ширина аутохрящевого протеза 2 мм) с улучшением кровоснабжения этой зоны. В 4 случаях применили титановый протез (длина 4,25 мм), установленный на аутовену, закрывающую окно преддверия; и в 1 случае — поршневую методику с использованием подобного протеза стремени при облитерации ниши окна преддверия. В этих случаях для профилактики некроза длинного отростка наковальни место фиксации протеза стремени укрывали полоской аутовены, а другим ее фрагментом восстанавливали пересеченное сухожилие m. stapedius [44]. В 1 случае вследствие атрофии длинной ножки наковальни проведена вестибуломирингопексия Т-образным аутохрящевым протезом (длина 5 мм) на аутовену. В 2 случаях при выявленном переломе ножек стремени из-за их атрофии и при подвижном основании выполнена платиноинкудопексия с использованием аутохрящевого протеза (длина 3 мм) от лентикулярного отростка до основания стремени, который укреплялся проксимально гемостатической губкой (таблица). Каких-либо сложностей при выполнении хирургических вмешательств мы не наблюдали. Возможно, это связано с проведением всем больным терапии бисфосфонатами в сочетании с другими препаратами по поводу основного заболевания и у 6 пациентов — с проведением терапии для повышения плотности зон деминерализации в височных костях при тугоухости, а также с использованием лазерной ассистенции. Во всех случаях в конце операции отмечено улучшение слуха.
Хирургические методики лечения тугоухости у больных с несовершенным остеогенезом
| Методика | Количество выполненных вмешательств |
| Аутохрящ на вену | 15 |
| Протез на вену | 4 |
| Поршневая | 1 |
| Вестибуломирингопексия | 1 |
| Платиноинкудопексия | 2 |
| Всего | 23 |
В раннем послеоперационном периоде каких-либо особенностей в сравнении с больными ОС не было. Все больные получали антибактериальную, обезболивающую и симптоматическую терапию. В результате хирургического лечения в раннем и отдаленном послеоперационных периодах отмечено стабильное улучшение слуха у всех пациентов. Пороги КП через 6 мес после операции значительно не изменились и в среднем составили 24,6±8,2 дБ (рис. 4). У пациентов 1-й группы пороги КП через 6 мес составляли 36,3±10,2 дБ, 2-й группы — 22,5±5,9 дБ, но статистически значимой разницы не было (p>0,05). Во всех случаях отмечено уменьшение КВИ, среднее значение которого через 6 мес составило 12,1±2,9 дБ (рис. 5). Через 6 мес у пациентов 1-й группы среднее значение КВИ составляло 16,9±4,9 дБ, 2-й группы — 12,1±3,4 дБ. Закрытие КВИ ≤10 дБ на разговорных частотах выявлено у 30,5%, КВИ ≤20 дБ — у 95%. Через 12 мес и более после операции изменения аудиологических показателей не отмечены. Однако на функциональные результаты лечения влияют тип НО и выраженность клинических проявлений. При незначительных клинических проявлениях и кондуктивной двусторонней тугоухости результаты могут быть и отличными (рис. 6).
Рис. 4. Усредненные пороги костной проводимости до и через 6 мес после операции у пациентов 1-й и 2-й групп с несовершенным остеогенезом.
Рис. 5. Усредненные результаты костно-воздушного интервала до и через 6 мес после операции у пациентов 1-й и 2-й групп с несовершенным остеогенезом.
Рис. 6. Тональная пороговая аудиометрия у пациентки с несовершенным остеогенезом и двусторонней кондуктивной тугоухостью через 7 лет после стапедопластики на левом ухе.
Обсуждение
Клинические, рентгенологические и гистологические проявления тугоухости у пациентов с НО напоминают патологию ОС, чем и обусловлена одинаковая тактика хирургического ведения [38]. В то же время НО отличается от ОС более ранним началом (в детстве или во втором и третьем десятилетиях жизни); более тяжелым поражением среднего уха, атрофией и переломами слуховых косточек; высокой пористостью и толстой капсулой улитки; более высокой частотой СНТ [3, 45]. В нашем исследовании двусторонняя тугоухость выявлена у 90,5% больных с НО, смешанного характера — у 66,7%.
При ревизии многие наблюдали перелом тонких ножек стремени (до 10%) или их атрофию (до 22%), фиксацию подножной пластинки (у 3—62%), облитерацию овального окна (у 18—83%) и гиперваскуляризацию слизистой оболочки окна преддверия (до 18%) [3, 21, 24—27, 46]. В нашем исследовании перелом ножек стремени выявлен в 2 (8,7%) случаях хирургического лечения, облитерация — в 1 (4,4%) случае.
При выраженном кондуктивном компоненте тугоухости принято выполнять ревизию барабанной полости и стапедопластику. По данным некоторых авторов, частота выявления НО при первичной стапедопластике составляет 0,9—6% [26, 47, 48]. Наши данные (1,04%) о частоте выполнения стапедопластики у больных с НО не отличаются от данных других исследователей.
Эффективность стапедопластики у больных с НО с кондуктивной и смешанной тугоухостью (КВИ ≤10 дБ) составляет 31—88% [3, 24, 26, 27, 49, 50]. В нашем исследовании закрытие КВИ ≤10 дБ на разговорных частотах выявлено у 30,5%, КВИ ≤20 дБ — у 95%. Многие авторы наблюдали в раннем и отдаленном периодах результаты хирургического лечения патологии стремени у больных НО такие же, как у пациентов с ОС [27, 38, 45]. Другие отмечают у 1,7—8% стабильное повышение порогов КП на оперированном ухе и худшие результаты по сравнению с больными ОС [3, 49]. Некоторые связывают проблемы выполнения операции и возникновения осложнений с выраженной геморрагией в 21—50% случаев, обусловленной гиперваскуляризацией в области промонториальной стенки и окна преддверия [3, 9, 25, 26, 39, 47]. Решение этой проблемы находят в использовании лазерной ассистенции [26]. Имеются данные о высоком риске рецидива кондуктивной тугоухости вследствие фиксации протеза у больных с НО [21]. В отдаленных сроках наблюдения у 10% пациентов наблюдалась двусторонняя прогрессирующая СНТ [49]. Однако, независимо от типов классификации НО (I или IV) и основного генотипа, положительные отдаленные результаты стапедопластики отмечаются у большинства пациентов с НО [21, 27]. Безусловно, результаты стапедопластики у больных НО, по нашим данным, также отстают от результатов хирургического лечения при ОС, независимо от материала изготовления протеза стремени и методики стапедопластики. Однако для профилактики рецидива тугоухости у больных с НО важными, на наш взгляд, являются применение в качестве протеза стремени аутохряща ушной раковины пациента и пластика зоны крепления при использовании металлизированного протеза стремени. При этом некоторые авторы рекомендуют для профилактики некроза длинной ножки наковальни использовать тефлоновые протезы стремени [38].
По мнению многих исследователей, лечение больных с НО является междисциплинарной проблемой и должно включать физическую и хирургическую реабилитацию нарушений слуха и применение лекарственной терапии (бисфосфонаты с препаратами кальция и витамина D и рекомбинантный гормон роста человека), которая уменьшают деминерализацию костной ткани и частоту переломов [8, 19, 51, 52]. Имеются данные, что лечение бисфосфонатами у детей препятствуют прогрессированию потери слуха при НО, снижая риск перелома слуховых косточек и повышая оссификацию структур среднего и внутреннего уха [14, 19].
Выводы
Хирургическое лечение патологии стремени у пациентов с несовершенным остеогенезом и тугоухостью кондуктивного и смешанного характера является функционально эффективным. Достигается закрытие костно-воздушного интервала ≤10 дБ на разговорных частотах у 30,5% пациентов и ≤20 дБ у 95% пациентов.
Учитывая деминерализацию костных структур височной кости, для восстановления звукопроведения и лучших функциональных результатов лучше применять аутохрящевые протезы стремени или укрывать зону крепления других протезов аутотканями с целью профилактики некроза длинной ножки наковальни и обеспечения стабильных отдаленных функциональных результатов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.