Интраоперационная профилактика локального ишемического повреждения головного мозга у нейрохирургических пациентов с церебральной аневризмой

Авторы:
  • И. А. Саввина
    ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; РНХИ им. проф. А.Л. Поленова — филиал ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • В. Ю. Черебилло
    ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • Ю. М. Забродская
    ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; РНХИ им. проф. А.Л. Поленова — филиал ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • А. О. Петрова
    ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • А. В. Сергеев
    ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • А. А. Пальцев
    ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • Р. В. Рутковский
    ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • А. М. Малхозова
    ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(5): 57-63
Просмотрено: 1019 Скачано: 37

Хирургическая тактика временного клипирования применяется при операциях по поводу церебральной аневризмы (ЦА) в 23—52% случаев [1]. Известно, что впервые временное клипирование артерии артериального круга большого мозга выполнил G. Jefferson [1] в 1928 г. во время операции по поводу Ц.А. Превентивное временное клипирование, по некоторым данным, позволяет снизить частоту интраоперационных разрывов аневризм в 2,5—7 раз, т. е. до 4,2—15% [1]. Летальность после операций с использованием превентивного временного клипирования в 3—5 раз ниже, чем после операций с вынужденным временным клипированием, выполненным на фоне кровотечения из аневризмы [1, 2]. В настоящее время для выполнения временного клипирования применяют съемные клипсы с низким давлением браншей, не приводящим к повреждению интимы артерий [3]. Некоторые хирурги [4], учитывая эффективность и относительную безопасность превентивного временного клипирования, рассматривают возможность его рутинного применения в хирургии аневризм. К осложнениям временного клипирования относят ишемию головного мозга, ангиоспазм, повреждение эндотелия и тромбирование артерии, подвергнутой окклюзии [5]. Длительность временного клипирования артерий при открытых нейрохирургических операциях по поводу ЦА является одним из наиболее значимых факторов риска ишемии мозга [6].

Цель исследования — изучение эффективности интраоперационного введения препарата цитофлавин для профилактики ишемического повреждения головного мозга при открытых нейрохирургических операциях клипирования ЦА с использованием временной окклюзии приводящей артерии в условиях общей анестезии.

Материал и методы

В проспективное когортное одноцентровое исследование включены 40 пациентов (7 мужчин и 33 женщины) в возрасте от 40 до 70 лет с ЦА, оперированных одной нейрохирургической бригадой в период 2015—2018 гг. на базе нейрохирургического отделения № 6 (рук. — д.м.н., проф. В.Ю. Черебилло) ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Критериями включения явились следующие признаки:

— выполнение открытой микрохирургической операции клипирования ЦА;

— плановое интраоперационное использование методики временного клипирования питающей аневризму артерии;

— выполнение оперативного вмешательства в «холодном» периоде без разрыва ЦА;

— возраст пациентов от 40 до 70 лет;

— наличие информированного согласия.

Критерии исключения:

— пациенты в остром периоде разрыва ЦА;

— комбинированный способ лечения ЦА (эндоваскулярная эмболизация для предотвращения повторного кровоизлияния с последующим открытым вмешательством);

— больные с нейродегенеративными заболеваниями и исходным когнитивным дефицитом.

Методом конвертов определяли пациентов, которым интраоперационно до временной окклюзии питающего артериального сосуда вводили цитофлавин. Эти больные составили основную группу (n=27). В группу сравнения вошли 13 пациентов, которым цитофлавин не вводили.

Хирургическая тактика использования временного клипирования приводящего (-их) артериального (-ых) сосуда (-ов) коллегиально обсуждалась в каждом конкретном случае предстоящего нейрохирургического вмешательства на основании заключения нейрохирургического диагностического комплекса: МРТ, КТ головного мозга, КТ-ангиографии сосудов головного мозга, осмотра неврологом и нейрохирургами. Анестезиолог участвовал в обсуждении больных. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика больных Примечание. ГБ — гипертоническая болезнь, ФП — фибрилляция предсердий; ЯБДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Риск анестезии и операции был определен как для пациентов с III степенью тяжести состояния по ASA-классификации. Хронические заболевания, имевшиеся у некоторых включенных в исследование пациентов, были вне обострения по клиническим и лабораторным данным, представленным в истории болезни. Оперативное вмешательство проводилось на 2—4-е сутки от даты госпитализации.

Премедикация включала бензодиазепиновый анксиолитик фенорелаксан 1 мл внутримышечно вечером накануне операции и утром в день операции. Интраоперационный гемодинамический мониторинг включал инвазивное измерение САД, ДАД, среднее АД, ЧСС, SpO2 («Philips» IntelliVuе MX800), мониторинг периферической температуры и нейромышечной проводимости (TOF), BIS-мониторинг глубины анестезии, у 8 пациентов — абсолютную и относительную церебральную оксиметрию (FORE-SIGHT MC-2010, CAS Medical Systems; INVOS, «Somanetics Corporation»).

После установки периферической венозной линии и инфузии 0,9% раствора натрия хлорида в периферическую вену начинали индукцию анестезии по схеме: миорелаксант недеполяризующего типа действия рокурония бромид 0,6 мг/кг → пропофол 2,0 мг/кг →фентанил 5,0 мкг/кг, затем выполняли интубацию трахеи без технических трудностей оротрахеальной методикой. ИВЛ осуществляли в режиме нормовентиляции (etCO2 — 37—40 мм рт.ст.) наркозно-дыхательным аппаратом Dreger Zeus. Поддержание анестезии осуществляли методом тотальной внутривенной анестезии (ТВВА): пропофол 5—6 мг/кг/ч в сочетании с фентанилом 5 мкг/кг/ч. Глубина анестезии соответствовала во всех случаях показаниям BIS-мониторинга — 38—32. Миоплегия — глубокий нейромышечный блок (TOF-мониторинг, значение TOF «0», «Philips» IntelliVuе MX800) путем микроструйного введения рокурония бромида 0,6 мг/кг/ч.

После вводного наркоза и кожного разреза на костной части операции на этапе доступа к аневризме в структуре инфузионной терапии анестезиологического пособия вводили внутривенно капельно препарат цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», г. Санкт- Петербург) в количестве 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора в течение 30—40 мин, заканчивая введение до наложения временной клипсы на питающий аневризму артериальный сосуд [7].

Операция заключалась в проведении костнопластической трепанации черепа, широком раскрытии базальных цистерн с аспирацией ликвора, что позволяло уменьшить мозг в объеме и улучшить доступ к артериям основания мозга. Используя операционный микроскоп и микрохирургическую технику, выделяли вначале несущую артерию, затем по возможности одну или две отводящие артерии. В случае интраоперационного разрыва аневризмы это позволяло осуществить наложение временных клипс. Микрохирургическую операцию проводили с превентивным временным клипированием приводящего сосуда, на питающую аневризму артерию накладывали временную клипсу с короткими интервалами окклюзии сосуда. В некоторых случаях анатомические условия позволяли оперирующему нейрохирургу принять решение о клипировании шейки аневризмы без выполнения временной окклюзии питающего сосуда.

Интраоперационное состояние мозга расценивали как удовлетворительное (влажный, податливый, пульсирующий, стабильный в объеме мозг, интраоперационные условия позволяют без дополнительных фармакологических средств и кратковременной гипервентиляции осуществить хирургический доступ к сосудам основания мозга) либо неудовлетворительное (пролабирующее в трепанационный дефект мозговое вещество, увеличенное в объеме, слабо пульсирующее либо пульсация полностью отсутствует, отечный мозг).

Длительность временной окклюзии сосуда, питающего аневризму, в выделенных группах больных представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика оперативного вмешательства и общей анестезии в исследуемых группах пациентов

Гемостаз осуществляли в течение 10—15 мин без каких-либо особенностей.

Объем кровопотери в среднем составил 210,8±44,24 мл. Отмечались время пробуждения больных после окончания операции и сроки экстубации в послеоперационном периоде. Уровень неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде определяли при неврологическом осмотре через 1, 6 ч после пробуждения и утром 1-х послеоперационных суток. Контроль СКТ головного мозга выполняли всем пациентам в 1-е послеоперационные сутки. Данные, полученные при нейровизуализации, наряду с неврологической картиной позволяли судить о развитии либо отсутствии локального ишемического повреждения головного мозга вследствие длительной окклюзии питающей аневризму артерии при наложении временных клипс.

Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Statistica v.7.0. Параметрические данные представлены в виде среднего значения (М) и ошибки средней (m). Сравнительный анализ параметрических данных между группами сравнения проводили с помощью критерия Уэлча, а непараметрических данных — критерия Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия данных и корреляции при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В условиях миоплегии и ТВВА пропофол +фентанил (глубина анестезии 32—38 по BIS-мониторингу) у всех пациентов отмечалось удовлетворительное интраоперационное состояние мозга. В обеих исследуемых группах по ходу операции оперирующие нейрохирурги, принимая во внимание анатомическую особенность аневризмы, ее шейки и приводящих артериальных сосудов, отказывались от тактики временной окклюзии приводящего сосуда и клипировали аневризму одномоментно. Таким образом, в основной группе и группе сравнения были выделены подгруппы пациентов, хирургическая тактика у которых состояла в клипировании ЦА без временной окклюзии приводящей артерии (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп с временным клипированием и без временного клипирования ЦА Примечание. *p<0,05 — при внутригрупповом сравнении пациентов без инфузии цитофлавина; **p<0,05 — при межгрупповом сравнении пациентов с временным клипированием; ***p<0,05 — при межгрупповом сравнении пациентов без временного клипирования.
Гемодинамические показатели у всех больных обеих исследуемых групп оставались стабильными на всех этапах оперативного вмешательства. Церебральную оксиметрию мониторировали у 8 пациентов в основной группе, получавших цитофлавин до наложения временной клипсы. Следует отметить, что на всех этапах оперативного вмешательства регистрировали показатели церебральной оксиметрии в пределах нормальных значений (62—69%). Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп представлена в табл. 3.

Сравнительная характеристика пациентов с временным клипированием ЦА в исследуемых группах представлена в табл. 4.

Таблица 4. Сравнительная характеристика пациентов с временным клипированием ЦА в исследуемых группах

Максимальная продолжительность временного клипирования в основной группе с использованием цитофлавина составила 54 мин (суммарно за 4 эпизода) у пациентки 40 лет при клипировании аневризмы левая ПМА—ПСА локализации. Реакция пробуждения с последующей экстубацией отмечалась спустя 2,5 ч после операции без продленной седации в отделении реанимации; неврологического дефицита в послеоперационном периоде не отмечалось. Максимальная продолжительность временного клипирования в группе сравнения без использования цитофлавина составила 37 мин (суммарно за 4 эпизода) у пациентки 67 лет при клипировании аневризмы левая ПМА—ПСА локализации. В этом случае отмечалось замедленное пробуждение — через 8 ч после окончания операции с экстубацией через 9 ч от времени конца операции.

При межгрупповом сравнении у пациентов основной группы отмечено сокращение сроков пробуждения (p=0,013) после операции с временной окклюзией питающей аневризму артерии. Сроки экстубации после оперативного вмешательства как с временным клипированием приводящей артерии (p=0,01), так и без временной окклюзии питающего аневризму сосуда (p<0,05) были существенно меньше в основной группе (см. табл. 3, 4). Достоверная разница по времени пробуждения (p=0,043) и срокам экстубации (p=0,044) у пациентов после оперативного вмешательства была получена в группе сравнения (без цитофлавина): больные без временной окклюзии пробуждались активнее и в более ранние сроки (см. табл. 3). При межгрупповом сравнении продолжительность реанимационного койко-дня была достоверно меньше (p=0,01) в основной группе пациентов, получавших интраоперационно препарат цитофлавин (см. табл. 4), а также у больных в группе сравнения без временного клипирования (p<0,05) (см. табл. 3). Признаки локальной ишемии головного мозга в 1-е послеоперационные сутки, по данным СКТ, отмечались у 2 пациентов из группы сравнения с несколькими эпизодами временной интраоперационной окклюзии питающей аневризму артерии. У 3 пациентов из группы сравнения в первые 6 ч после окончания оперативного вмешательства развился неврологический дефицит в виде моторной афазии (пациентке 49 лет выполнено клипирование аневризмы пСМА с временной окклюзией приводящего сосуда, длительность окклюзии 27 мин) и левостороннего гемипареза (пациентке 56 лет выполнено клипирование аневризмы пСМА с временной окклюзией приводящего сосуда, длительность окклюзии — 17 мин). Стойкая диплопия развилась у пациента 53 лет из группы сравнения с аневризмой ПСА в раннем послеоперационном периоде после временной окклюзии приводящей артерии длительностью 21 мин в три этапа (инфузия цитофлавина не проводилась).

Известно, что формирование инфаркта головного мозга при временном клипировании зависит от длительности прекращения кровотока по питающей артерии, уровня остаточного линейного мозгового кровотока (ЛМК) в ее бассейне и толерантности мозга к гипоксии [5]. Временная окклюзия питающей аневризму артерии в условиях нейромониторинга показала, что переносимость окклюзии артерии индивидуальна у каждого больного и изменяется в зависимости от возраста, тяжести состояния, адекватности коллатерального кровообращения и т. д. [8, 9].

Г. А. Асатуряном и соавт. [10, 11] было установлено, что максимальное снижение ЛМК регистрируется при временном клипировании СМА — до 14 мл/100 г/мин, при временном клипировании ВСА ЛМК снижается до 18 мл/100 г/мин, при временном клипировании ПМА — до 39 мл/100 г/мин. Однако лакунарные инфаркты мозга после операций с применением временного клипирования, по данным КТ, выполненной после операции, чаще регистрируют в бассейнах базилярной артерии (БА) и СМА в зонах кровоснабжения отходящих от них перфорирующих ветвей — в базальных ганглиях и таламусе. Поддержание коллатерального кровообращения на адекватном уровне обеспечивается механизмом ауторегуляции мозгового кровотока (АМК). Во всех случаях нарушения АМК мозговой кровоток становится напрямую зависим от системного АД, а коллатеральное кровообращение в бассейне окклюзированной артерии неэффективно [12]. В.В. Крылов и соавт. [6, 13] показали, что применение временного клипирования во время оперативного вмешательства в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК) чаще, чем в «холодном» периоде, приводит к развитию локальной ишемии головного мозга, а тяжесть состояния больного в остром периоде разрыва ЦА, уровень внутричерепного давления и выраженность церебрального ангиоспазма коррелируют с послеоперационной летальностью. Данная закономерность связана с морфологическими изменениями стенки сосудов, происходящими после САК [14]. Под влиянием воздействия агрессивной среды, в которую попадает сосуд после геморрагии, наступает другое качественное состояние артерии, которое изменяет просвет сосуда: к явлениям констрикции (спазма) присоединяются явления стеноза, развивается констриктивно-стенотическая артериопатия [6]. Констриктивно-стенотическая артериопатия (так называемый вазоспазм) включает такие процессы, как повреждение эндотелия, отек, дезорганизация соединительной ткани, контрактурная дегенерация гладкомышечных клеток, что не позволяет сосуду спонтанно вернуться в нормальное состояние. Установлено, что на 11—24-е сутки после САК в суженном просвете артерии выявляются пристеночные тромбы с признаками лизиса. В условиях необратимой артериопатии наложение клипсы на сосуд может усугублять локальную церебральную ишемию, которая не разрешается даже после удаления съемного клипса [14]. Риск ишемических осложнений повышен у пациентов в стадии суб- и декомпенсации (III—V степени по шкале Hunt—Hess), у которых наиболее часто обнаруживаются констриктивно-стенотическая артериопатия и нарушение ауторегуляторных механизмов мозгового кровообращения [12, 15].

Таким образом, проблема фармакологической защиты мозга от ишемии на фоне превентивного временного клипирования как в «холодном» периоде (без разрыва ЦА), так в остром периоде разрыва ЦА с формированием САК и церебрального ангиоспазма требует дальнейшего изучения.

Заключение

Временное клипирование питающей аневризму артерии с короткими интервалами окклюзии сосуда в сочетании с интраоперационным внутривенным введением цитофлавина расширяет переносимость окклюзии артерии у пациентов, оперированных в «холодном» периоде, сокращает сроки послеоперационного пробуждения, экстубации и реанимационного койко-дня, уменьшает возможность развития неврологического дефицита в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Саввина И.А. — https://orcid.org/0000-0001-5655-510Х

Черебилло В.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-6803-9954

Забродская Ю.М. — https://orcid.org/0000-0001-6206-2133

Петрова А.О. — https://orcid.org/0000-0002-5425-9814

Сергеев А.В. — https://orcid.org/0000-0002-7603-5838

Пальцев А.А. — https://orcid.org/0000-0002-9966-2965

Рутковский Р.В. — https://orcid.org/0000-0002-9208-3741

Малхозова А.М. — https://orcid.org/0000-0002-2524-1930

Автор, ответственный за переписку: Саввина И.А. — e-mail: irinasavvina@mail.ru

Список литературы:

  1. Крылов В.В., Евжиков Г.Ю., Шелковский В.Н., Карамышев Р.А., Руруа В.Г., Гельфенбейн М.С. Временное превентивное клипирование больших мозговых артерий в хирургическом лечении артериальных аневризм. Журнал вопросы нейрохиругии им. Н.Н. Бурденко. 1997;1:7-11.
  2. Асатурян Г.А. Временное клипирование несущей артерии в хирургии церебральных аневризм. Нейрохирургия. 2002;3:13-19.
  3. Асатурян Г.А., Панунцев В.С. Способ временной окклюзии сосудов головного мозга. Патент РФ на изобретение МКИ А61В17/12/-№ 2201718.-2003. http://www.findpatent.ru/patent/220/2201718.html
  4. Крылов В.В., Элиава Ш.Ш., Яковлев С.Б., Хейреддин А.С., Белоусова О.Б., Полунина Н.А. Клинические рекомендации по лечению неразорвавшихся бессимптомных аневризм головного мозга. Вопросы нейрохирургии. 2016;80(5):124-135. https://doi.org/10.17116/neiro2016805124-135
  5. Sako K, Kobatake K, Yamamoto YL, Diksic M. Correlation of local cerebral blood flow, glucose utilization, and tissue pH following a middle cerebral artery occlusion in the rat. Stroke. 1985;16(5):828-834. https://doi.org/10.1161/01.str.16.5.828
  6. Титова Г.П., Крылов В.В., Негрецкий А.П., Захаров А.Г., Саенко А.В. Роль ишемического церебрального инфаркта в развитии летальных исходов при разорвавшихся внутричерепных артериальных аневризмах. Архив патологии. 1995;57(2):25-29.
  7. Саввина И.А., Рутковский Р.В., Петрова А.О., Черебилло В.Ю., Сергеев А.В., Крупко Т.А., Малхозова А.М., Мерцалов С.А., Орехова Е.С., Смирнова О.П. Способ интраоперационного предупреждения локального ишемического повреждения головного мозга при микрохирургической операции по поводу церебральной артериальной аневризмы. Патент РФ на изобретение №2629019/24.08.2017. Бюл. № 24. Ссылка активна на 12.03.2019. https://www.findpatent.ru/patent/262/2629019.html
  8. Sako K, Nakai H, Kawata Y, Takizawa K, Satho M, Yonemasu Y. Temporary arterial occlusion during anterior communicating or anterior cerebral artery aneurysm operation under tibial nerve somatosensory evoked potential monitoring. Surg Neurol. 1998;49(3):316-322;discussion 322-323. https://doi.org/10.1016/s0090-3019(97)00225-5
  9. Tanabe J, Ishikawa T, Moroi J. Safe time duration for temporary middle cerebral artery occlusion in aneurysm surgery based on motor-evoked potential monitoring. Surg Neurol. 2017;8(1):79-82. https://doi.org/10.4103/sni.sni41016
  10. Асатурян Г.А., Семенютин В.Б., Алиев В.А., Сергиенко С.К., Алексеев В.В., Панунцев В.С., Кондратьев А.Н. Ауторегуляция мозгового кровотока в «экстремальных» гемодинамических условиях при хирургических вмешательствах на церебральных аневризмах. Нейрохирургия. 2002;3:39-54.
  11. Асатурян Г.А., Семенютин В.Б., Алиев В.А., Алексеев В.В., Сергиенко С.К., Панунцев В.С., Кондратьев А.Н. Временное клипирование артерий и ауторегуляция мозгового кровотока при операциях на церебральных аневризмах. Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2002;3:24-28.
  12. Семенютин В.Б., Алиев В.А., Асатурян Г.А., Панунцев В.С., Кондратьев А.Н. Ауторегуляция мозгового кровотока у больных с внутричерепными аневризмами. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2004;1:13-20.
  13. Лебедев В.В., Шелковский В.Н., Крылов В.В. Эффект временного прекращения кровотока через большие внутричерепные сосуды на исходы хирургического лечения артериальных аневризм. Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1986;3:8-12.
  14. Fein JM, Flor WJ, Cohan SL, Parkhurst J. Sequential changes of vascular ultrastructure in experimental cerebral vasospasm. Myonecrosis of subarachnoid arteries. J. Neurosurg. 1974;41(1):49-58. https://doi.org/10.3171/jns.1974.41.1.0049
  15. Lawton MT. Temporary Clipping. In: Lawton MT. Seven Aneurysms. Tenets and Techniques for Clipping. Stuttgart, New York, Delhi, Rio: Thieme Verlagsgruppe. 2011;14-15. https://doi.org/10.1055/b-0034-67074