Хирургическая тактика временного клипирования применяется при операциях по поводу церебральной аневризмы (ЦА) в 23—52% случаев [1]. Известно, что впервые временное клипирование артерии артериального круга большого мозга выполнил G. Jefferson [1] в 1928 г. во время операции по поводу Ц.А. Превентивное временное клипирование, по некоторым данным, позволяет снизить частоту интраоперационных разрывов аневризм в 2,5—7 раз, т. е. до 4,2—15% [1]. Летальность после операций с использованием превентивного временного клипирования в 3—5 раз ниже, чем после операций с вынужденным временным клипированием, выполненным на фоне кровотечения из аневризмы [1, 2]. В настоящее время для выполнения временного клипирования применяют съемные клипсы с низким давлением браншей, не приводящим к повреждению интимы артерий [3]. Некоторые хирурги [4], учитывая эффективность и относительную безопасность превентивного временного клипирования, рассматривают возможность его рутинного применения в хирургии аневризм. К осложнениям временного клипирования относят ишемию головного мозга, ангиоспазм, повреждение эндотелия и тромбирование артерии, подвергнутой окклюзии [5]. Длительность временного клипирования артерий при открытых нейрохирургических операциях по поводу ЦА является одним из наиболее значимых факторов риска ишемии мозга [6].

Цель исследования — изучение эффективности интраоперационного введения препарата цитофлавин для профилактики ишемического повреждения головного мозга при открытых нейрохирургических операциях клипирования ЦА с использованием временной окклюзии приводящей артерии в условиях общей анестезии.

В проспективное когортное одноцентровое исследование включены 40 пациентов (7 мужчин и 33 женщины) в возрасте от 40 до 70 лет с ЦА, оперированных одной нейрохирургической бригадой в период 2015—2018 гг. на базе нейрохирургического отделения № 6 (рук. — д.м.н., проф. В.Ю. Черебилло) ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Критериями включения явились следующие признаки:

— выполнение открытой микрохирургической операции клипирования ЦА;

— плановое интраоперационное использование методики временного клипирования питающей аневризму артерии;

— выполнение оперативного вмешательства в «холодном» периоде без разрыва ЦА;

— возраст пациентов от 40 до 70 лет;

— наличие информированного согласия.

Критерии исключения:

— пациенты в остром периоде разрыва ЦА;

— комбинированный способ лечения ЦА (эндоваскулярная эмболизация для предотвращения повторного кровоизлияния с последующим открытым вмешательством);

— больные с нейродегенеративными заболеваниями и исходным когнитивным дефицитом.

Методом конвертов определяли пациентов, которым интраоперационно до временной окклюзии питающего артериального сосуда вводили цитофлавин. Эти больные составили основную группу (n=27). В группу сравнения вошли 13 пациентов, которым цитофлавин не вводили.

Хирургическая тактика использования временного клипирования приводящего (-их) артериального (-ых) сосуда (-ов) коллегиально обсуждалась в каждом конкретном случае предстоящего нейрохирургического вмешательства на основании заключения нейрохирургического диагностического комплекса: МРТ, КТ головного мозга, КТ-ангиографии сосудов головного мозга, осмотра неврологом и нейрохирургами. Анестезиолог участвовал в обсуждении больных. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Риск анестезии и операции был определен как для пациентов с III степенью тяжести состояния по ASA-классификации. Хронические заболевания, имевшиеся у некоторых включенных в исследование пациентов, были вне обострения по клиническим и лабораторным данным, представленным в истории болезни. Оперативное вмешательство проводилось на 2—4-е сутки от даты госпитализации.

Премедикация включала бензодиазепиновый анксиолитик фенорелаксан 1 мл внутримышечно вечером накануне операции и утром в день операции. Интраоперационный гемодинамический мониторинг включал инвазивное измерение САД, ДАД, среднее АД, ЧСС, SpO₂ («Philips» IntelliVuе MX800), мониторинг периферической температуры и нейромышечной проводимости (TOF), BIS-мониторинг глубины анестезии, у 8 пациентов — абсолютную и относительную церебральную оксиметрию (FORE-SIGHT MC-2010, CAS Medical Systems; INVOS, «Somanetics Corporation»).

После установки периферической венозной линии и инфузии 0,9% раствора натрия хлорида в периферическую вену начинали индукцию анестезии по схеме: миорелаксант недеполяризующего типа действия рокурония бромид 0,6 мг/кг → пропофол 2,0 мг/кг →фентанил 5,0 мкг/кг, затем выполняли интубацию трахеи без технических трудностей оротрахеальной методикой. ИВЛ осуществляли в режиме нормовентиляции (etCO₂ — 37—40 мм рт.ст.) наркозно-дыхательным аппаратом Dreger Zeus. Поддержание анестезии осуществляли методом тотальной внутривенной анестезии (ТВВА): пропофол 5—6 мг/кг/ч в сочетании с фентанилом 5 мкг/кг/ч. Глубина анестезии соответствовала во всех случаях показаниям BIS-мониторинга — 38—32. Миоплегия — глубокий нейромышечный блок (TOF-мониторинг, значение TOF «0», «Philips» IntelliVuе MX800) путем микроструйного введения рокурония бромида 0,6 мг/кг/ч.

После вводного наркоза и кожного разреза на костной части операции на этапе доступа к аневризме в структуре инфузионной терапии анестезиологического пособия вводили внутривенно капельно препарат цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», г. Санкт- Петербург) в количестве 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора в течение 30—40 мин, заканчивая введение до наложения временной клипсы на питающий аневризму артериальный сосуд [7].

Операция заключалась в проведении костнопластической трепанации черепа, широком раскрытии базальных цистерн с аспирацией ликвора, что позволяло уменьшить мозг в объеме и улучшить доступ к артериям основания мозга. Используя операционный микроскоп и микрохирургическую технику, выделяли вначале несущую артерию, затем по возможности одну или две отводящие артерии. В случае интраоперационного разрыва аневризмы это позволяло осуществить наложение временных клипс. Микрохирургическую операцию проводили с превентивным временным клипированием приводящего сосуда, на питающую аневризму артерию накладывали временную клипсу с короткими интервалами окклюзии сосуда. В некоторых случаях анатомические условия позволяли оперирующему нейрохирургу принять решение о клипировании шейки аневризмы без выполнения временной окклюзии питающего сосуда.

Интраоперационное состояние мозга расценивали как удовлетворительное (влажный, податливый, пульсирующий, стабильный в объеме мозг, интраоперационные условия позволяют без дополнительных фармакологических средств и кратковременной гипервентиляции осуществить хирургический доступ к сосудам основания мозга) либо неудовлетворительное (пролабирующее в трепанационный дефект мозговое вещество, увеличенное в объеме, слабо пульсирующее либо пульсация полностью отсутствует, отечный мозг).

Длительность временной окклюзии сосуда, питающего аневризму, в выделенных группах больных представлена в табл. 2.

Гемостаз осуществляли в течение 10—15 мин без каких-либо особенностей.

Объем кровопотери в среднем составил 210,8±44,24 мл. Отмечались время пробуждения больных после окончания операции и сроки экстубации в послеоперационном периоде. Уровень неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде определяли при неврологическом осмотре через 1, 6 ч после пробуждения и утром 1-х послеоперационных суток. Контроль СКТ головного мозга выполняли всем пациентам в 1-е послеоперационные сутки. Данные, полученные при нейровизуализации, наряду с неврологической картиной позволяли судить о развитии либо отсутствии локального ишемического повреждения головного мозга вследствие длительной окклюзии питающей аневризму артерии при наложении временных клипс.

Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Statistica v.7.0. Параметрические данные представлены в виде среднего значения (М) и ошибки средней (m). Сравнительный анализ параметрических данных между группами сравнения проводили с помощью критерия Уэлча, а непараметрических данных — критерия Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия данных и корреляции при p<0,05.

В условиях миоплегии и ТВВА пропофол +фентанил (глубина анестезии 32—38 по BIS-мониторингу) у всех пациентов отмечалось удовлетворительное интраоперационное состояние мозга. В обеих исследуемых группах по ходу операции оперирующие нейрохирурги, принимая во внимание анатомическую особенность аневризмы, ее шейки и приводящих артериальных сосудов, отказывались от тактики временной окклюзии приводящего сосуда и клипировали аневризму одномоментно. Таким образом, в основной группе и группе сравнения были выделены подгруппы пациентов, хирургическая тактика у которых состояла в клипировании ЦА без временной окклюзии приводящей артерии (табл. 3).

Сравнительная характеристика пациентов с временным клипированием ЦА в исследуемых группах представлена в табл. 4.

Максимальная продолжительность временного клипирования в основной группе с использованием цитофлавина составила 54 мин (суммарно за 4 эпизода) у пациентки 40 лет при клипировании аневризмы левая ПМА—ПСА локализации. Реакция пробуждения с последующей экстубацией отмечалась спустя 2,5 ч после операции без продленной седации в отделении реанимации; неврологического дефицита в послеоперационном периоде не отмечалось. Максимальная продолжительность временного клипирования в группе сравнения без использования цитофлавина составила 37 мин (суммарно за 4 эпизода) у пациентки 67 лет при клипировании аневризмы левая ПМА—ПСА локализации. В этом случае отмечалось замедленное пробуждение — через 8 ч после окончания операции с экстубацией через 9 ч от времени конца операции.

При межгрупповом сравнении у пациентов основной группы отмечено сокращение сроков пробуждения (p=0,013) после операции с временной окклюзией питающей аневризму артерии. Сроки экстубации после оперативного вмешательства как с временным клипированием приводящей артерии (p=0,01), так и без временной окклюзии питающего аневризму сосуда (p<0,05) были существенно меньше в основной группе (см. табл. 3, 4). Достоверная разница по времени пробуждения (p=0,043) и срокам экстубации (p=0,044) у пациентов после оперативного вмешательства была получена в группе сравнения (без цитофлавина): больные без временной окклюзии пробуждались активнее и в более ранние сроки (см. табл. 3). При межгрупповом сравнении продолжительность реанимационного койко-дня была достоверно меньше (p=0,01) в основной группе пациентов, получавших интраоперационно препарат цитофлавин (см. табл. 4), а также у больных в группе сравнения без временного клипирования (p<0,05) (см. табл. 3). Признаки локальной ишемии головного мозга в 1-е послеоперационные сутки, по данным СКТ, отмечались у 2 пациентов из группы сравнения с несколькими эпизодами временной интраоперационной окклюзии питающей аневризму артерии. У 3 пациентов из группы сравнения в первые 6 ч после окончания оперативного вмешательства развился неврологический дефицит в виде моторной афазии (пациентке 49 лет выполнено клипирование аневризмы пСМА с временной окклюзией приводящего сосуда, длительность окклюзии 27 мин) и левостороннего гемипареза (пациентке 56 лет выполнено клипирование аневризмы пСМА с временной окклюзией приводящего сосуда, длительность окклюзии — 17 мин). Стойкая диплопия развилась у пациента 53 лет из группы сравнения с аневризмой ПСА в раннем послеоперационном периоде после временной окклюзии приводящей артерии длительностью 21 мин в три этапа (инфузия цитофлавина не проводилась).

Известно, что формирование инфаркта головного мозга при временном клипировании зависит от длительности прекращения кровотока по питающей артерии, уровня остаточного линейного мозгового кровотока (ЛМК) в ее бассейне и толерантности мозга к гипоксии [5]. Временная окклюзия питающей аневризму артерии в условиях нейромониторинга показала, что переносимость окклюзии артерии индивидуальна у каждого больного и изменяется в зависимости от возраста, тяжести состояния, адекватности коллатерального кровообращения и т. д. [8, 9].

Г. А. Асатуряном и соавт. [10, 11] было установлено, что максимальное снижение ЛМК регистрируется при временном клипировании СМА — до 14 мл/100 г/мин, при временном клипировании ВСА ЛМК снижается до 18 мл/100 г/мин, при временном клипировании ПМА — до 39 мл/100 г/мин. Однако лакунарные инфаркты мозга после операций с применением временного клипирования, по данным КТ, выполненной после операции, чаще регистрируют в бассейнах базилярной артерии (БА) и СМА в зонах кровоснабжения отходящих от них перфорирующих ветвей — в базальных ганглиях и таламусе. Поддержание коллатерального кровообращения на адекватном уровне обеспечивается механизмом ауторегуляции мозгового кровотока (АМК). Во всех случаях нарушения АМК мозговой кровоток становится напрямую зависим от системного АД, а коллатеральное кровообращение в бассейне окклюзированной артерии неэффективно [12]. В.В. Крылов и соавт. [6, 13] показали, что применение временного клипирования во время оперативного вмешательства в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК) чаще, чем в «холодном» периоде, приводит к развитию локальной ишемии головного мозга, а тяжесть состояния больного в остром периоде разрыва ЦА, уровень внутричерепного давления и выраженность церебрального ангиоспазма коррелируют с послеоперационной летальностью. Данная закономерность связана с морфологическими изменениями стенки сосудов, происходящими после САК [14]. Под влиянием воздействия агрессивной среды, в которую попадает сосуд после геморрагии, наступает другое качественное состояние артерии, которое изменяет просвет сосуда: к явлениям констрикции (спазма) присоединяются явления стеноза, развивается констриктивно-стенотическая артериопатия [6]. Констриктивно-стенотическая артериопатия (так называемый вазоспазм) включает такие процессы, как повреждение эндотелия, отек, дезорганизация соединительной ткани, контрактурная дегенерация гладкомышечных клеток, что не позволяет сосуду спонтанно вернуться в нормальное состояние. Установлено, что на 11—24-е сутки после САК в суженном просвете артерии выявляются пристеночные тромбы с признаками лизиса. В условиях необратимой артериопатии наложение клипсы на сосуд может усугублять локальную церебральную ишемию, которая не разрешается даже после удаления съемного клипса [14]. Риск ишемических осложнений повышен у пациентов в стадии суб- и декомпенсации (III—V степени по шкале Hunt—Hess), у которых наиболее часто обнаруживаются констриктивно-стенотическая артериопатия и нарушение ауторегуляторных механизмов мозгового кровообращения [12, 15].

Таким образом, проблема фармакологической защиты мозга от ишемии на фоне превентивного временного клипирования как в «холодном» периоде (без разрыва ЦА), так в остром периоде разрыва ЦА с формированием САК и церебрального ангиоспазма требует дальнейшего изучения.

Временное клипирование питающей аневризму артерии с короткими интервалами окклюзии сосуда в сочетании с интраоперационным внутривенным введением цитофлавина расширяет переносимость окклюзии артерии у пациентов, оперированных в «холодном» периоде, сокращает сроки послеоперационного пробуждения, экстубации и реанимационного койко-дня, уменьшает возможность развития неврологического дефицита в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Саввина И.А. — https://orcid.org/0000-0001-5655-510Х

Черебилло В.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-6803-9954

Забродская Ю.М. — https://orcid.org/0000-0001-6206-2133

Петрова А.О. — https://orcid.org/0000-0002-5425-9814

Сергеев А.В. — https://orcid.org/0000-0002-7603-5838

Пальцев А.А. — https://orcid.org/0000-0002-9966-2965

Рутковский Р.В. — https://orcid.org/0000-0002-9208-3741

Малхозова А.М. — https://orcid.org/0000-0002-2524-1930

Автор, ответственный за переписку: Саввина И.А. — e-mail: irinasavvina@mail.ru