Формирование артериовенозных свищей обусловлено своеобразной патоморфологической перестройкой стенок образующих сосудов, получившей название венизации артерий и артериализации вен. Непосредственными причинами, обусловливающими структурную перестройку стенок сосудов, являются гемодинамические нарушения, вызывающие изменения их функциональной нагрузки и состояния сосудистых капилляров [1].
Причинами развития посттравматических осложнений, приводящих к формированию артериовенозных фистул, являются неадекватная обработка ран без ревизии сосудов (33,9%), диагностические ошибки, связанные с особенностями закрытых повреждений сосудов (31,6%), наличие тяжелых сочетанных и комбинированных травм (22,7%), неправильно выбранная хирургическая тактика [2]. Диагностика артериовенозных свищей основана на обнаружении постоянного шума в области патологического артериовенозного соустья, усиливающегося во время систолы. Сдавление питающей артерии приводит к исчезновению шума и дрожания. При локализации больших аневризм в области сонных артерий наряду с местными симптомами наблюдается выраженная системная симптоматика: сердцебиение, шум в голове, возможны одышка, цианоз [3, 4]. Однако период запоздалой диагностики при артериовенозном сбросе составляет в среднем 2 года [5].
Проблема диагностики и лечения артериовенозных свищей сложная и еще не решена, что связано с постоянным увеличением числа пострадавших с повреждениями сосудов, ошибками диагностики, возникающими в 30% случаев и обусловленными многообразием и сложностью анатомических вариантов, особенностью создавшихся гемодинамических нарушений. Неудовлетворительные результаты лечения наблюдают в 27—75% случаев [6, 7].
Приводим клиническое наблюдение.
Больной, 58 лет, 18.09.17 госпитализирован в клинику госпитальной хирургии НИУ «БелГУ» на базе ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» в плановом порядке по поводу узлового зоба II степени. Считает себя больным в течение последних 8 лет, когда появились жалобы на чувство давления в области шеи, одышку, сердцебиение, тремор верхних конечностей. Наблюдался у эндокринолога по месту жительства.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Частота дыхательных движений 17 в 1 мин. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, частота сердечных сокращений 76 в 1 мин. АД 135/80 мм рт.ст. При осмотре: по передней поверхности шеи визуализируется увеличенная щитовидная железа, плотноэластической консистенции, безболезненная, не спаянная с окружающими тканями. Глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Дельримпля, Штельвага, Краусса, Розенбаха положительные. По результатам КТ выявлено, что щитовидная железа резко увеличена: правая доля размером 65,5×52,3×82,3 мм, левая — 62,1×53,1×84,1 мм (с наличием кистовидных образований слева до 17,3 мм), перешеек диаметром до 33,2 мм.
Общий анализ крови: нейтрофилез 86,3%, лимфопения 7,8%. Биохимический анализ крови: глюкоза 6,7 ммоль/л, незначительная гипопротеинемия 57,2 г/л, тиреотропный гормон 0,03 мЕД/л, тироксин свободный 15,47 пмоль/л, паратгормон 10,86 пг/мл. Отклонений в коагулограмме и анализе мочи нет.
По данным клинического и инструментального обследований поставлен окончательный диагноз: узловой зоб II степени. Манифестный тиреотоксикоз в стадии медикаментозной субкомпенсации.
19.09.17 выполнена операция. Разрезом по Кохеру, с пересечением коротких мышц шеи выделена щитовидная железа. При ревизии: щитовидная железа диффузно увеличена в размерах: левая доля 10×6 см, перешеек 3×2 см, правая доля 10×6 см, представлена узлами диаметром от 2 до 3 см (рис. 1). 
На 8-е сутки после операции у пациента появились икота и ощущение пульсации в области шеи справа. По данным ультразвукового дуплексного сканирования от 28.09.17, в ложе правой доли щитовидной железы определена пульсирующая гематома размером 60×30×40 мм, распространяющаяся до уровня бифуркации общей сонной артерии и начального отдела наружной сонной артерии, ветви наружной сонной артерии расширены, извиты, в одной из ветвей дефект стенки, сообщающийся с полостью гематомы.
При ангиографии и спиральной компьютерной томографии (СКТ) шеи в ложе щитовидной железы справа обнаружена гематома с пульсирующим компонентом, артериовенозной фистулой между верхней щитовидной артерией и правой лицевой веной. Объем пульсирующей части гематомы около 20 см³ (рис. 2, 3). 
При осмотре ангиохирургом сформулирован диагноз: пульсирующая гематома ложа правой доли щитовидной железы с повреждением верхней щитовидной артерии и формированием артериовенозного сброса в правую лицевую вену.
05.10.17 произведено оперативное вмешательство — разобщение артериовенозной фистулы верхней щитовидной артерии с ветвями лицевой вены справа с удалением гематомы.
При детальной ревизии в зоне ложа правой доли щитовидной железы выявлена расширенная лицевая вена с систоло-диастолическим дрожанием. Верхняя щитовидная артерия выделена, перевязана, резецирована проксимальнее дефекта и в области устья. Лицевая вена выделена, перевязана, резецирована дистальнее и проксимальнее дефекта. Полость гематомы подвергнута ревизии, тромботические массы эвакуированы, полость дренирована. Наложены швы на рану.
Послеоперационный период без осложнений, больной выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 3 мес, жалоб не предъявляет, чувствует себя удовлетворительно.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует редкий случай возникновения артериовенозного свища верхней щитовидной артерии с ветвями лицевой вены справа с формированием пульсирующей гематомы как возможного осложнения тиреоидэктомии и успешное лечение данного состояния.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Куликовский В.Ф. — e-mail: kulikovsky@bsu.edu.ru
Карпачев А.А. — e-mail: karpachev_a@bsu.edu.ru
Солошенко А.В. — e-mail: soloshenko@bsu.edu.ru;
Ярош А.Л. — https://orcid.org/0000-0003-3574-7887; e-mail: yarosh_a@bsu.edu.ru
Ружицкая Л.В. — e-mail: lida_ruz-7@mail.ru;
Фетисова В.И. — e-mail: Valmel93@yandex.ru;
Шкилева И.Ю. — e-mail: iceirinka1395@yandex.ru;
Шелякина Е.В. — e-mail: lenochka0395@rambler.ru.
Автор, ответственный за переписку: Ярош А.Л. — e-mail: yarosh_a@bsu.edu.ru
Куликовский В.Ф., Карпачев А.А., Солошенко А.В., Ярош А.Л., Ружицкая Л.В., Фетисова В.И., Шкилева И.Ю., Шелякина Е.В. Пульсирующая гематома в бассейне наружной сонной артерии, диагностированная после тиреоидэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;5:68-70. https://doi.org/10.17116/hirurgia201905168