Оценка эффективности различных эндоскопических транспапиллярных вмешательств по поводу крупного холедохолитиаза

Читать метаданные

Цель исследования — оценить эффективность наиболее часто используемых эндоскопических транспапиллярных вмешательств по поводу крупного холедохолитиаза. Материал и методы. Исследование выполнено среди 90 больных с крупным холедохолитиазом, случайным образом рандомизированных на три группы по 30 человек: основная, клинического сравнения 1 и клинического сравнения 2. В основной группе пациентам проводили эндоскопическую парциальную папиллосфинктеротомию в сочетании с баллонной дилатацией, в группе клинического сравнения 1 — эндоскопическую папиллосфинктеротомию, в группе клинического сравнения 2 — эндоскопическую папиллосфинктеротомию с механической литотрипсией. Результаты. Наибольшее количество осложнений — 38% отмечено в группе клинического сравнения 2. Несколько реже осложнения наблюдали в группе клинического сравнения 1 — 24%. Минимальное количество осложнений было в основной группе — 6%. Острый панкреатит чаще всего регистрировали в группах клинического сравнения 1 и 2, тогда как в основной группе — лишь в 3% случаев. Холангит чаще всего отмечали в группе клинического сравнения 2, кровотечение — только в группах клинического сравнения 1 и 2 — соответственно 12 и 14%. Повреждение корзины Дормиа наблюдали только в группе клинического сравнения 2 —7%. Выводы. При выборе лечебной тактики по поводу крупного холедохолитиаза целесообразно использовать эндоскопическую парциальную папиллосфинктеротомию, при которой риск интра- и послеоперационных осложнений минимальный.

Ключевые слова:

холедохолитиаз

папиллосфинктеротомия

баллонная дилатация

механическая литотрипсия

Авторы:

Ринчинов В.Б.

ГАУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» Минздрава Республики Бурятия, Улан-Удэ, Россия

Плеханов А.Н.

НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД», Санкт-Петербург, Россия;
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия

Лудупова Е.Ю.

ГАУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» Минздрава Республики Бурятия, Улан-Удэ, Россия

Закрыть метаданные

Одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний является желчнокаменная болезнь, которая встречается в 10—20% случаев [1—3]. Вмешательства по поводу желчнокаменной болезни занимают второе место после грыжесечений — более 110 тыс. операций в год [4, 5]. Серьезным проявлением желчнокаменной болезни считается холедохолитиаз (8—20%), осложнением которого является механическая желтуха (60—70%) [2—8]. Предложено большое количество операций по поводу холедохолитиаза, но оптимальных результатов лечения достигают при использовании эндоскопических транспапиллярных вмешательств [3, 5, 9]. Тем не менее на фоне применения эндоскопических методик, усовершенствованных новыми технологиями, частота интра- и послеоперационных осложнений остается довольно спорным показателем [2, 7] и требует дальнейшего изучения с целью определения оптимальной оперативной методики.

Цель исследования — оценить эффективность наиболее часто используемых эндоскопических транспапиллярных вмешательств по поводу крупного холедохолитиаза.

Материал и методы

Исследование выполнено среди 90 пациентов с холедохолитиазом — 26 (29%) мужчин и 64 (71%) женщины (средний возраст 52,5±6,4 года). Критерий включения больных в исследование — наличие в желчевыводящих путях хотя бы одного крупного камня шириной 15 мм и более. Критерии исключения: наличие сопутствующих заболеваний в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, обострение сопутствующих заболеваний, отсутствие информированного согласия на участие в исследовании.

В зависимости от используемого метода операции пациенты случайным образом рандомизированы на три группы по 30 человек: основная, клинического сравнения 1, клинического сравнения 2. Рандомизированные группы оказались сопоставимы по количеству пациентов, полу, возрасту, клиническому течению холедохолитиаза (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика рандомизированных клинических групп Примечание. Различия между показателями внутри строки статистически незначимы (p>0,05).

По максимальной ширине камней рандомизированные клинические группы статистически значимо различались. У 31 пациента камни имели ширину 15—19 мм, у 20 — 20—24 мм, у 39 — 25 мм и более (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов в группах по ширине камней Примечание. * — Различия между показателями внутри строки статистически значимы при p=0,05 (критерий χ² Пирсона).

Пациентов с шириной камней 15—19 мм было больше в основной группе (51%), а с шириной камней 25 мм и более — в группе сравнения 2 (46%).

В основной группе использовали эндоскопическую парциальную папиллосфинктеротомию в сочетании с баллонной дилатацией. После диагностической холангиографии и селективной канюляции общего желчного протока (для ретроградного контрастирования желчевыводящих путей) проводили парциальную папиллосфинктеротомию (рассекали ½ длины продольной складки большого дуоденального сосочка). Далее в общий желчный проток устанавливали струну-проводник. Катетер извлекали, и по струне в область большого дуоденального сосочка устанавливали катетер с баллоном для дилатации (Boston Scientific, США; длина баллона 5,5 см). Адекватность положения баллона определяли при помощи рентгеноконтрастных меток на концах баллона. Последний заполняли разведенным 50% контрастным веществом (Тразограф) под давлением. В баллоне повышали давление посредством многоразовой ручки Alliance II и устройства с манометром. Выбор величины давления зависел от ширины общего желчного протока и варьировал от 3 до 8 атм. Далее выполняли дилатацию общего желчного протока до момента исчезновения талии баллона, что свидетельствовало об успешности манипуляции (рис. 1, 2).

Рис. 1. Раздутый баллон установлен в область большого дуоденального сосочка (эндофотография).

Рис. 2. В результате успешной баллонной дилатации извлечен крупный камень (эндофотография).

Экспозиция баллона составляла 6 мин.

В группе клинического сравнения 1 пациентам выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Для первичной катетеризации общего желчного протока использовали катетер, по которому вводили проводник (струну). Затем катетер извлекали, а по струне в область большого дуоденального сосочка проводили папиллотом. Длина рассечения сосочка варьировала от 1,5 до 2,5 см.

В группе клинического сравнения 2 использовали эндоскопическую папиллосфинктеротомию с механической литотрипсией. Для литотрипсии использовали литотриптор Trapezoid RX (корзинка экстрактор-литотриптор (Boston Scientific, США) в сочетании с силовым механическим литотриптором Alliance II. Диаметр открытой корзины 3 см. После холангиографии и рассечения большого дуоденального сосочка камни фиксировали в корзинчатом захвате. Далее корзинку фиксировали в рукоятке литотриптора Alliance II и выполняли литотрипсию с литоэкстракцией.

При статистической обработке результатов исследования определяли среднее арифметическое (M) и стандартную ошибку среднего (m). В случае статистической значимости различий между категориальными переменными применяли таблицу 2×2 с определением критерия Пирсона (χ²). Различия считались значимыми при доверительной вероятности не менее 95% (p≤0,05).

Результаты и обсуждение

Эндоскопические операции были успешными у 83 (92%) пациентов. В 7 (8%) случаях зафиксированы различные технические сложности. Так, в группе клинического сравнения 1, где использовали классическую эндоскопическую папиллосфинктеротомию, у 4 (13%) пациентов не удалось извлечь крупные конкременты из желчевыводящих путей из-за их значительных размеров (>25 мм). Обрыв троса литотриптора (рис. 3)

Рис. 3. Кровотечение при литоэкстракции (эндофотография).

произошел у 1 (3,5%) пациента в группе клинического сравнения 2, где применяли эндоскопическую папиллосфинктеротомию с механической литотрипсией. В этих случаях потребовалось выполнение открытой операции.

При дальнейшем изучении принимали во внимание только пациентов, которым операция проведена с использованием эндоскопических технологий без наличия технических сложностей при оперативном вмешательстве: 30 пациентов основной группы, 26 пациентов группы клинического сравнения 1 и 29 пациентов группы клинического сравнения 2.

Операции производили в один этап. На наш взгляд, в случае неудачных попыток захвата конкрементов, что наблюдалось при их размерах более 25 мм, следует использовать другой вид хирургического вмешательства, в том числе открытую операцию. Прибегать к той же операции через определенное количество времени (обычно через 2—3 дня) не имеет смысла, так как сложности будут аналогичными.

Установлено, что среди интраоперационных осложнений были кровотечение у 7 (8%) пациентов (рис. 4)

Рис. 4. Обрыв троса литотриптора (послеоперационная фотография).

и повреждение корзины Дормиа у 2 (2%). Послеоперационные осложнения также вероятны. Так, острый панкреатит наблюдали у 5 (6%) пациентов, холангит — у 5 (6%). Частота развития интра- и послеоперационных осложнений в целом согласуется с данными литературы [8, 10].

Наибольшее количество осложнений (38%) наблюдалось в группе клинического сравнения 2 (табл. 3).

Таблица 3. Частота интра- и послеоперационных осложнений в раннем периоде Примечание.* — Различия между показателями внутри строки значимы при p=0,05; ** — при p=0,01 (критерий χ² Пирсона).

Реже осложнения отмечались в группе клинического сравнения 1 — у 8 (24%) пациентов. Минимальным количество осложнений было в основной группе — 9%. Острый панкреатит чаще всего наблюдали в группах клинического сравнения 1 и 2, тогда как в основной группе он выявлен лишь в 3% случаев. Холангит чаще всего отмечался в группе клинического сравнения 2. Кровотечение наблюдали лишь в группах клинического сравнения 1 и 2 — 12 и 14% соответственно. Повреждение корзины Дормиа произошло в группе клинического сравнения 2 у 2 (7%) больных.

Таким образом, использование эндоскопической папиллосфинктеротомии с механической литотрипсией сопровождалось максимальной частотой интра- и послеоперационных осложнений — 38% случаев. При применении обычной эндоскопической папиллосфинктеротомии частота осложнений составила 24%. Минимальным количество осложнений было при проведении парциальной папиллосфинктеротомии с баллонной дилатацией — 6%.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Б., А.Н., Е.Ю.

Сбор и обработка материала — В.Б.

Статистическая обработка — В.Б.

Написание текста — В.Б., А.Н.

Редактирование — А.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ринчинов В.Б. — https://orcid.org/0000-0002-4376-9923; e-mail: Dr.Rinchinov@mail.ru

Плеханов А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-2939-8863; e-mail: plehanov.a@mail.ru

Лудупова Е.Ю. — e-mail: eludupova@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Ринчинов В.Б. — https://orcid.org/0000-0002-4376-9923; e-mail: Dr.Rinchinov@mail.ru