Одним из путей повышения эффективности лечения и качества хирургической помощи является концепция послеоперационной программы ускоренного выздоровления (ПУВ) и послеоперационной реабилитации. Клиническая значимость этого подхода подтверждена во многих проспективных рандомизированных исследованиях, в том числе и у пациентов с колоректальным раком [18—21].
Одними из важных аспектов ПУВ являются минимизация проявлений операционно-анестезиологического стресса и мультимодальный контроль болевого синдрома. Известно, что недостаточный контроль болевого синдрома сопряжен с удлинением сроков госпитализации, увеличением периода восстановления, снижения качества жизни и может носить негативный опыт оценки оказанной медицинской помощи.
Если в послеоперационном периоде повсеместно отмечается снижение частоты использования опиоидных анальгетиков, то при проведении анестезии абдоминальных операций традиционным является назначение опиатов. Однако известно, что применение наркотических анальгетиков имеет дозозависимые побочные эффекты в виде сонливости и адинамичности больных, пареза кишечника, эпизодов тошноты и рвоты, увеличения рисков инфекционных осложнений, а также появления гипералгезии. Объемы использования опиоидных анальгетиков в медицине, в том числе и в хирургии, достигли характера эпидемии [13], что требует системного подхода в решении этой проблемы.
В современной анестезиологической и хирургической литературе отмечается, что в качестве безопасной альтернативы опиоидам возможно применение адаптированных регионарных методик как в интра-, так и послеоперационном периоде, которые обеспечивают адекватный обезболивающий эффект, уменьшают число случаев тошноты и рвоты, снижают длительность пареза кишечника и уменьшают количество послеоперационных осложнений при соответствующем уровне обезболивания и качества жизни [1—3]. Известно, что проводниковая анестезия сопряжена с меньшими рисками развития пневмонии, в то время как использование фентанила увеличивает инфекционные риски в послеоперационном периоде [4—7].
Из перечисленных методов наиболее эффективным является использование эпидуральной анестезии и блокады поперечного пространства живота (Transversus Abdominis Plane Block— TAP-блок). Такая мультимодальная схема без использования опиоидных анальгетиков позволяет уменьшить физиологические изменения, вызванные хирургической операцией, обеспечить безопасное проведение анестезиологического пособия без увеличения периоперационного болевого синдрома. Преимущества этого вида обезболивания заключаются в снижении риска и частоты тромбоэмболических осложнений, инфаркта миокарда, дыхательных осложнений и почечной недостаточности, ускорении разрешения послеоперационного пареза кишечника [8]. Безопиоидная мультимодальная анестезия — один из эффективных методов внедрения ПУВ хирургических пациентов.
Цель настоящего исследования — оценка возможности применения методики и оценка ее безопасности в абдоминальной колоректальной хирургии.
Материал и методы
В исследование были включены 47 пациентов (средний возраст составил 68,4 года), которым выполнены различные лапароскопические операции на толстой кишке на базе хирургического центра GMS Hospital с августа 2018 г. по июнь 2019 г. Пациенты с тяжелыми декомпенсированными заболеваниями, экстренными и паллиативными операциями в исследование не включались. Различий по гендерному составу внутри группы выявлено не было. Коморбидность пациентов была обусловлена преимущественно заболеваниями сердечно-сосудистой системы, перенесенным инфарктом миокарда, сахарным диабетом (СД), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), анемией и другими нозологиями. Всем пациентам с СД за 2 дня до операции были отменены бигуаниды с переходом на инсулины короткого действия при необходимости.
Точками контроля были: цифры артериального давления (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), интраоперационный и диурез 1-х суток, время первого стула, отхождения газов, скорость активизации, вертикализации, время выписки из стационара.
Во время предоперационного осмотра колоректальным хирургом, врачом-анестезиологом накануне операции с каждым пациентом тщательно обсуждались все аспекты будущей анестезиологической помощи и хирургического плана лечения. Дополнительно проводился повтор рекомендаций накануне в день операции. Пациенты поступали в стационар в день операции. Премедикация не проводилась. Для профилактики тромбоэмболических осложнений у всех пациентов использовались эластическая компрессия нижних конечностей и низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе продолжительностью до 28 дней после операции. Старт антибиотикопрофилактики производился за 30 мин до разреза кожи.
В день операции в асептических условиях за 2 ч до операции каждому пациенту устанавливался эпидуральный катетер на уровне Т9—Т12 в зависимости от предполагаемой операции. Катетер заводился краниально. Вводилась тест-доза лидокаина 40 мг, затем при отсутствии признаков спинального блока вводилась доза 0,02% раствора ропивакаина в дозировке 10 мг. Проводилась оценка распространенности эпидурального блока методом определения чувствительности на покалывание иглой в различных зонах живота до отсутствия неприятных и болевых ощущений. За 30 мин до времени начала операции пациент подавался в операционную, где вводились основная доза местного анестетика эпидурально, ропивакаин 5 мг/мл — 40 мг. Проводилась оценка эпидурального блока методом покалывания. В операционной всем пациентам проводилась установка 2-канального катетера яремной вены под УЗИ наведением в условиях местной анестезии, седации пропофолом 2 мг/кг/ч. При отсутствии реакции на болевой раздражитель производилась обработка операционного поля. Во время хирургического вмешательства проводилась постоянная инфузия ропивакаина 5 мг/мл — 30 мг/ч. На момент разреза кожи и установки троакара проводилась подготовка к индукции анестезии. Выполнялась анестезия лидокаин спреем 10% полости рта, корня языка. При ощущении комка в горле и отсутствии болевой реакции в месте стояния троакара начиналась индукция анестезии. Индукция проводилась пропофолом 2,5 мг/кг болюс, затем вводился атракурия безилата 30 мг. После индукции проводилась прямая ларингоскопия с орошением голосовых связок раствором 1% лидокаина. Выжидание в течение 10 с с последующей интубацией трубкой, предварительно смазанной местным анестетиком. Во время интубации оценивались показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, сатурации, BIS. Начиналась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме SIMV c параметрами: дыхательный объем — 6 мл/кг, частота дыхания — 12, FiO2 — 0,5, ПДКВ 3 мм вод.ст., ингаляция севофлураном до достижения 1,0 МАК со скоростью потока 2 л/мин. При возникновении гипотензии использовался норадреналин. Базисная инфузионная терапия интраоперационно 1 мл/кг/ч.
Среди особенностей данной методики следует отметить необходимость орошения голосовых связок во время интубации с целью как предотвращения вагальных, так и симпатико-адреналовых реакций.
Во время операции всем пациентам использовалась система обогрева для избежания гипотермии во время операции и дрожи после операции [9].
Лапароскопическая операция проводилась при давлении в брюшной полости 10—12 мм рт.ст. Цифры А.Д. поддерживались на уровне срАД >75 мм рт.ст. Все пациенты были экстубированы на операционном столе. По завершению операции оценивались цифры АД, ЧСС, Sat, диурез, продолжительность операции, оценка уровня боли. Оценка болевого синдрома по стандартной шкале боли, расположенной в каждой палате, проводилась индивидуально (рис. 1)
Средняя продолжительность операции составила 150± 20 мин.
Интубация трахеи в условиях предварительной анестезии лидокаином с орошением связок не приводила к каким-либо гемодинамическим значимым изменениям у всех пациентов. Медиана ЧСС составила 72 уд/мин. Гемодинамической реакции в виде гипертензии во всех случаях интубации и ларингоскопии не наблюдалось. Гемодинамика у пациентов поддерживалась инфузией норадреналина для достижения срАД >75 мм рт.ст. в дозировке 10—20 нг/кг/мин. BIS (биспектральный индекс) индекс во время операции поддерживался на уровне 60. МАК севофлурана равнялся 1,0—1,3 во время всей операции. Во время операции не требовались дополнительные болюсы релаксантов.
Основные параметры течения анестезии представлены на рис. 1.
Вертикальная ось имеет интегральное значение. Горизонтальная ось указывает продолжительность операции. Линии графика представлены как медианы в различный временно́й интервал.
Как видно из рис. 2, в
Скорость ропивакаина в течение операции практически не изменялась. ЧСС в течение операции также оставалась стабильной.
Данные по оценке боли приведены в таблице.
При переводе в отделение проводилась постоянная инфузия ропивакаина 2мг/мл с помощью шприцевого насоса со скоростью 8—12 мг/ч. Также с анальгетической и противовоспалительной целью пациентам в плановом порядке выполнялись инъекции кетопрофена 100 мг 2 раза в день.
Среднее время появления естественного стула или функции стомы у пациентов было 36±8 ч. Точкой отсчета считался момент перевода пациента в отделение. У 2 пациентов отмечен продленный парез кишечника до 5 дней без абдоминальной гипертензии, тошноты или рвоты. Внутрибрюшное давление (ВБД) 3—4 мм рт.ст. По протоколу ПУВ установка назогастрального зонда интраоперационно по требованию хирурга при сложности визуализации, зонд удалялся на момент экстубации.
В послеоперационном периоде базисной инфузии не проводилось, только корригирующая терапия, направленная на коррекцию уровня калия. В течение 1-х суток пациенты были переведены на энтеральное питание, начиная с воды, с постепенным расширением диеты к 3-м суткам до стандартного послеоперационного хирургического стола 1а по Певзнеру (soft diet).
Диурез в течение 1-х суток после операции составлял в среднем 700±200 мл. Интраоперационный диурез в среднем был равен 30 мл/ч. У пациентов не отмечалось пиретических реакций в 1-е сутки после операции.
Подъем на ноги после операции проводился через 6—8 ч после операции специалистом по реабилитации на фоне продолжающейся инфузии ропивакаина эпидурально. У 5 (20%) пациентов отмечали слабость в ногах при активизации, однако опорная функция не страдала. К 3-м суткам инфузия ропивакаина у всех пациентов заканчивалась. На 4-е сутки эпидуральный катетер был удален. Дополнительное однократное обезболивание с помощью опиоидных ненаркотических анальгетиков (трамадол) потребовалось 5 (10,6%) пациентам.
Внутригоспитальная летальность и 30-дневная послеоперационная летальность составили 0%. Послеоперационный койко-день в среднем в группе составил 4,8±3 дня.
Обсуждение
В данной статье предложена методика безопиоидной комбинированной анестезии с использованием средств для ингаляционной анестезии как гипнотика и органопротектора, а также эпидуральной аналгезии как основного способа обезболивания периоперационно при проведении лапароскопической колоректальной хирургии. Предложенная методика позволяет безопасно улучшить исход операций на толстой кишке, благодаря отсутствию боли на всем протяжении периоперационного этапа, послеоперационного пареза кишечника, ранней активизации, отсутствию адинамии и быстрому возврату к привычному образу жизни.
Использование опиатов для периоперационного обезболивания — это исторически принятый в хирургии способ обезболивания. Порой клиницисты и не задумываются об альтернативных методах обезболивания. Благодаря современной тенденции к составлению плана лечения индивидуально для каждого пациента, использованию минимально инвазивных методик операции привело к поиску вариантов анестезии, позволяющих обеспечить раннюю реабилитацию пациентов, при этом снизить число осложнений, связанных с применением опиатов. Первоначальный скепсис при внедрении метода в колопроктологию был успешно преодолен благодаря большому количеству работ opiate-free анестезии в разных областях хирургии: бариатрической хирургии [14], гинекологии [15], торакальной хирургии [16], у категории опиатзависимых пациентов [17].
Внимательное и критическое отношение к побочным эффектам опиатов, понимание процесса аналгезии позволяют сократить их использование, а после и вовсе отказаться.
Сочетанная эпидуральная анестезия с постоянным введением анестетика и ингаляционным потенцированием является безопасной и эффективной методикой, позволяющей сохранить гемодинамическую стабильность на всех этапах лапароскопических операций, характеризуется меньшей частотой послеоперационных осложнений у пожилых онкологических больных [10].
Методика продленной эпидуральной аналгезии обеспечивает значительное снижение и полный отказ от опиоидных анальгетиков, эффективную и качественную аналгезию в послеоперационном периоде, нивелирует потенциальные побочные эффекты опиатных препаратов, снижает длительность пребывания пациента в отделении интенсивной терапии [11]. Эпидуральная аналгезия во время операции обеспечивает достаточный как висцеральный, так и проприоцептивный блок, блокируя тем самым все виды болевой чувствительности, в то же время создавая нейровегетативную блокаду.
Применение эпидуральной анестезии как интра-, так и послеоперационно сопровождается улучшением функций легких, снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника и лучшей аналгезией, без потери активности [9]. Адекватное комплексное обезболивание позволило отказаться от опиоидов и, как следствие, исключить их побочные эффекты [12].
Безопиоидная анестезия в колоректальной лапароскопической хирургии позволяет безопасно проводить раннюю активизацию пациентов, снижает частоту послеоперационной тошноты, рвоты, пареза кишечника и обеспечивает полный контроль боли в периоперационном периоде. Выбор безопиоидной тактики в сочетании с лапароскопическим минимально инвазивным подходом в колоректальной хирургии имеет ряд преимуществ при сравнении с открытым хирургическим доступом, что подтверждает эффективность концепции ПУВ и ее клинической и социоэкономической значимостью [12]. Отмечаются снижение потребности в опиоидных анальгетиках, раннее восстановление функции кишечника, снижение сроков госпитализации.
Для оценки отдаленных эффектов безопиоидной мультимодальной аналгезии, ее репродуцируемости в хирургических стационарах различного уровня необходимы дополнительные многоцентровые контролируемые исследования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Автор, ответственный за переписку: Алиев В.А. — e-mail: alievvladimir@icloud.com
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;08 вып. 2:54-59. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019082?