Первичные злокачественные новообразования тонкой кишки — относительно редко встречаемые опухоли, в структуре опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают всего 2% [1]. Чаще всего они локализуются в двенадцатиперстной кишке (ДПК) и составляют более 50% всех новообразований тонкой кишки и 0,3% всех опухолей ЖКТ.

Аденокарцинома — наиболее часто встречаемая около 80% — злокачественная опухоль ДПК [2, 3]. Реже встречаются саркомы, нейроэндокринные опухоли и лимфомы — 7, 5 и 3% соответственно. Среди сарком наиболее распространены гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) — 4,5% всех злокачественных опухолей ДПК [4, 5].

Первичные злокачественные опухоли чаще всего локализуются в нисходящем отделе ДПК, реже — в нижнегоризонтальном сегменте и в дуоденоеюнальном переходе. В начальном отделе ДПК злокачественные опухоли встречаются крайне редко [6—8].

Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) — стандартный объем хирургического вмешательства при опухолевом поражении ДПК. Однако послеоперационные осложнения после ГПДР развиваются у 30—70% больных [9]. Наиболее частым осложнением является несостоятельность панкреатоеюно- и билиодигестивного анастомозов — 30 и 9% соответственно. Послеоперационная летальность, по разным источникам [10—13], достигает 5%. Панкреатические свищи после ГПДР развиваются в 10—15% случаев [14].

По данным литературы [15—17], при неэпителиальных опухолях (за исключением лимфом) оправданы экономные операции при отсутствии элементов опухоли по линии резекции (R0). В результате выполнения экономных резекций значительно улучшаются непосредственные результаты и качество жизни больных. При этом показатели общей выживаемости не отличаются от результатов после расширенных хирургических вмешательств [15—17]. Обязательными требованиями к хирургическому вмешательству являются отрицательные края резекции и сохранение целостности капсулы опухоли [14, 16, 18].

Аналогичные сведения приводятся и в отношении больных с аденокарциномой ДПК. По данным многих авторов [15, 19, 20], сравнивших результаты хирургического лечения больных с аденокарциномой ДПК, различий в отдаленных результатах после экономных резекций и ГПДР не установлено.

Таким образом, экономные резекции оправданы у больных с неэпителиальными опухолями и рассматриваются как альтернатива расширенным операциям при аденокарциноме ДПК. К экономным резекциям ДПК относятся атипичная резекция, дистальная сегментарная резекция и панкреатосохранная тотальная дуоденэктомия.

Цель исследования — оценка переносимости, безопасности и функциональности дистальной резекции ДПК, методика которой разработана в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина с 2006 по 2018 г. выполнено 10 дистальных резекций (ДР) ДПК по поводу ее опухолевого поражения. Среди больных было 6 мужчин и 4 женщины. Средний возраст больных составил 56 лет (от 28 до 74 лет). У 8 больных ДР ДПК выполнили по поводу первичной опухоли ДПК (у 1 лейомиосаркома ДПК, у 7 ГИСО ДПК). У 3 пациентов с ГИСО ДПК проводили неоадъювантную терапию иматинибом в дозе 400 мг/сут с частичной регрессией опухоли, что позволило выполнить R0-резекции (без элементов опухолевого роста по краю резекции ДПК). В 2 случаях ДР ДПК выполнили по поводу опухолевой инвазии извне — рака поперечной ободочной кишки (1) и забрюшинной неорганной опухоли (1).

Для выполнения ДР ДПК применяют срединный лапаротомный доступ. После тщательной ревизии брюшной полости начинают мобилизацию ДПК по Кохеру с применением приема Cattell—Braasch. Пересекают передний листок брюшины от уровня гепатодуоденальной связки по ходу подпеченочного пространства, правого латерального канала до уровня купола слепой кишки. Далее разрез брюшины продолжают влево и краниально до уровня связки Трейтца. Острым и тупым путем проводят мобилизацию правой половины ободочной кишки и всей тонкой кишки с брыжейкой и отводят влево и кверху. В результате этого маневра ДПК обнажается на всем протяжении.

Технически ограничивающим критерием выполнения ДР ДПК являлось расстояние от макроскопически видимой границы опухолевой инфильтрации до дуоденального сосочка. При близком расположении опухолевой инфильтрации к дуоденальному сосочку необходимо выполнить интраоперационное эндоскопическое исследование для определения возможной границы резекции ДПК. Минимальное расстояние, при котором нами выполнена резекция ДПК (у больной ГИСО после неоадъювантной терапии иматинибом с выраженным положительным эффектом), составило 3 см (рис. 1).

После определения проксимальной границы резекции ДПК приступают к мобилизации дуоденоеюнального перехода, для чего пересекают связку Трейтца. Для большей мобильности тощую кишку пересекали на расстоянии 10—15 см от связки Трейтца между первой и второй артериями тощей кишки с помощью сшивающего аппарата. Далее рассекали брыжейку начального отдела тощей кишки и дистальной части ДПК с перевязкой ветвей первой тонкокишечной артерии и сопровождающих их вен (рис. 2,

Следующий, наиболее деликатный этап операции — выделение нисходящей части и нижнего угла ДПК от ткани головки поджелудочной железы. Чтобы минимизировать ее повреждение, мобилизацию ДПК следует проводить с учетом анатомических особенностей кровоснабжения нисходящей и нижнегоризонтальной частей ДПК.

Эти отделы ДПК кровоснабжаются из верхней и нижней панкреатодуоденальных артерий. Каждая из них делится на 2 ствола — передний и задний, которые идут навстречу друг к другу, анастомозируют и формируют переднюю и заднюю артериальные дуги. Передняя и задняя артериальные панкреатодуоденальные дуги располагаются в борозде между головкой поджелудочной железы и ДПК. От передней артериальной дуги отходят короткие дуоденальные стволы, питающие переднюю стенку ДПК, от задней дуги — заднюю стенку (см. рис. 2, а). Венозный отток идет по венам, которые следуют по ходу одноименных артерий, вливаясь в систему воротной вены [21]. В процессе мобилизации дистального отдела нисходящей части и нижнего угла ДПК отдельно перевязывают передние и задние дуоденальные ветви панкреатодуоденальных сосудов с сохранением соответствующих сосудистых дуг (см. рис. 2, в).

Линейным степлерным аппаратом пересекали двенадцатиперстную кишку (см. рис. 2, в и 3, в). Механический шов культи тощей кишки погружали в кисетный шов. Культю нисходящей части ДПК с учетом ограниченного расстояния до дуоденального сосочка укрывали отдельными узловыми серозно-мышечными швами, что позволяет избежать образования инвагината больших размеров.

С нашей точки зрения и по данным литературы [22], наиболее надежным способом восстановления непрерывности кишечного тракта является выполнение дуоденоеюноанастомоза по типу бок в бок. Во всех 10 случаях сформированы анастомозы по типу бок-в-бок между передненаружной стенкой оставшейся нисходящей части ДПК и дистальной культей тощей кишки (см. рис. 2, в, г и 3, в, г). В 9 (90%) случаях сформированы изоперистальтические анастомозы, в 1 (10%) — антиперистальтический. Тощую кишку для формирования анастомоза лучше всего подводить позадиободочно (через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки) и кпереди от верхнебрыжеечных сосудов. В некоторых случаях удобнее располагать тощую кишку позади верхнебрыжеечных сосудов (в ложе удаленной нижнегоризонтальной и вертикальной части ДПК). Такой вид реконструкции использован у 1 (10%) пациента.

Продолжительность операции в среднем составила 250 мин (150—300 мин), интраоперационная кровопотеря — 300 мл (150—600 мл) (см. таблицу).

С учетом возможности развития в послеоперационном периоде панкреатического свища необходимо адекватное дренирование брюшной полости с обязательным подведением дренажа к крючковидному отростку и нижнему краю головки поджелудочной железы.

Послеоперационная морбидность оценена по классификации Clavien—Dindo [23]. В раннем послеоперационном периоде осложнения I—II степени развились у 4 (40%) больных. Осложнения II степени отмечены у 2 пациентов, из них у 1 в виде панкреатического свища, который закрылся на фоне консервативного лечения. У 1 пациента диагностирована полисегментарная пневмония.

На 5—7-е сутки всем пациентам выполнили дуоденографию с пероральным контрастированием с оценкой функции анастомоза. Несостоятельности швов культи ДПК и дуоденоеюноанастомоза не наблюдали.

В результате выполненных операций нарушения билиодинамики и/или стеноза дуоденоеюноанастомоза с замедлением эвакуации из желудка не отмечено. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Послеоперационное пребывание в стационаре составило в среднем 13 сут (10—16 сут).

На основании доступных мировых и собственных данных основным методом лечения больных опухолевым поражением ДПК (за исключением лимфомы) является хирургический. Актуальным вопросом является выбор объема хирургического вмешательства. Выполнение экономных резекций в первую очередь необходимо рассматривать у больных с неэпителиальными опухолями. Наиболее часто среди неэпителиальных опухолей ЖКТ (до 80% случаев) встречаются ГИСО [24], в 18—19% — лимфомы, в 1—2% — саркомы. При неэпителиальных опухолях ДПК отдаленные результаты после расширенных и экономных резекций не различаются, что оправдывает выполнение последних [4, 14, 25]. Более того, они ассоциируются с более низкой послеоперационной морбидностью, лучшими функциональностью и качеством жизни больных. Метастазирование в регионарных лимфатических узлах при ГИСО встречается редко (2—3%) и лимфаденэктомия выполняется только в случае наличия подозрительных лимфатических узлов [26]. Поэтому экономные резекции являются методом выбора у больных с неэпителиальными опухолями ДПК.

Экономные резекции рассматриваются как метод выбора и у больных с нейроэндокринной опухолью. Нейроэндокринная опухоль ДПК встречается редко и составляет всего 2—3% всех желудочно-кишечных нейроэндокринных опухолей [5]. В некоторых исследованиях [27, 28] экономные резекции ДПК приводили к хорошим отдаленным результатам даже при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.

Нами оценены переносимость, безопасность и функциональность дистальной дуоденальной резекции у 10 пациентов с неэпителиальной опухолью ДПК или вторичной инвазией ДПК извне. Хирургические осложнения после ДР ДПК развились только у 1 (10%) пациента в виде панкреатического свища. В результате адекватного интраоперационного дренирования и послеоперационного консервативного лечения панкреатический свищ закрылся в течение 20 сут без дополнительных интервенционных манипуляций.

Несостоятельности швов культи ДПК и дуоденоеюноанастомоза, а также летальных исходов не отмечено ни в одном случае. У всех больных в ранние и отдаленные сроки отмечалась хорошая функциональность ЖКТ без нарушения эвакуации из желудка. В отдаленные сроки при динамическом наблюдении локального интрамурального или системного рецидива не наблюдали.

Послеоперационные непосредственные результаты и летальность после ГПДР несопоставимо выше, чем после экономной резекции. Несостоятельность панкреатоеюно- и билиодигестивного анастомозов развивается в 30 и 9% случаев соответственно [9], а панкреатический свищ — в 10—15% случаев, в то время как послеоперационная летальность достигает 5% [12, 13].

Актуальным и спорным остается проблема эффективности экономных резекций у больных аденокарциномой ДПК. Наиболее значимыми критериями, влияющими на прогноз для жизни и выздоровления этих больных, являются отрицательные края резекции (R0) и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов [29—31]. По данным многих авторов, достижение R0-резекции при выполнении экономной резекции не приводит к ухудшению отдаленных результатов. J. Cloyd и соавт. [32] на основании ретроспективного сравнительного анализа результатов хирургического лечения (ГПДР и ДР ДПК) 1611 пациентов с аденокарциномой ДПК показали, что несмотря на то что при ГПДР удаляли большее количество лимфатических узлов, показатели общей выживаемости не различались. С учетом сопоставимой общей выживаемости, лучших непосредственных результатов и качества жизни больных экономные резекции можно рассматривать как альтернативу и у больных с аденокарциномой ДПК.

Таким образом, ДР ДПК ассоциируются с низкой послеоперационной морбидностью, хорошей функциональностью и удовлетворительным качеством жизни больных, а также с меньшей продолжительностью пребывания в стационаре по сравнению с расширенными операциями. С учетом отсутствия различий в отдаленных результатах экономная резекция ДПК является методом выбора у больных неэпителиальными (за исключением лимфомы), нейроэндокринными опухолями и вторичной опухолевой инвазией ДПК извне. Проблема эффективности экономной резекции при аденокарциономе ДПК в настоящее время не решена. По данным многих авторов, при аденокарциноме ДПК отдаленные результаты не различаются как после расширенных, так и после экономных резекций, однако рандомизированных исследований, подтверждающих данный факт, пока нет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Стилиди И.С. — e-mail: istilidi@front.ru

Неред С.Н. — e-mail: nered@mail.ru

Никулин М.П. — e-mail: maximpetrovich@icloud.com

Егенов О.А. — e-mail: egenov.omar@mail.ru

Петросян А.П. — e-mail: aramsurgeon@mail.ru

Архири П.П. — к.м.н., врач-хирург хирургического отделения абдоминальной онкологии торакоабдоминального отдела НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»; e-mail: arhiri@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6791-2923

Автор, ответственный за переписку: Архири П.П. — e-mail: arhiri@mail.ru

Стилиди И.С., Неред С.Н., Никулин М.П., Егенов О.А., Петросян А.П., Архири П.П. Дистальная дуоденальная резекция: новый способ хирургического лечения при опухолевом поражении двенадцатиперстной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;9:5-12. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019091