Трансстернальная окклюзия свища главного бронха после пневмонэктомии

Авторы:
  • В. А. Порханов
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия; ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинской университет» Минздрава России, Краснодар, Россия
  • И. С. Поляков
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия; ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинской университет» Минздрава России, Краснодар, Россия
  • В. Б. Кононенко
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия
  • А. Н. Любавин
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия
  • А. Л. Коваленко
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия
  • А. Г. Барышев
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия; ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинской университет» Минздрава России, Краснодар, Россия
  • С. Д. Ситник
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия
  • В. А. Жихарев
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(10): 11-22
Просмотрено: 199 Скачано: 141

Введение

В настоящее время в РФ выполняют более 1500 пневмонэктомий в год [1]. Пожалуй, самым грозным осложнением таких хирургических вмешательств остаются свищи главных бронхов. По сообщениям ряда авторов, частота их возникновения варьирует от 4,5 до 20%, а летальность составляет 25—75%, что обусловлено главным образом быстрым развитием гнойно-септических осложнений [2—7].

Основными направлениями в лечении пациентов со свищом главного бронха являются борьба с гнойно-септическими осложнениями и ликвидация свища. Борьба с эмпиемой постпневмонэктомической полости сводится к хирургическим санационным мероприятиям и назначению адекватной антибактериальной терапии, обоснованной только результатами посева отделяемого на чувствительность выявленной микробной флоры к антибиотикам [6, 8].

Выбор метода закрытия свища зависит от сроков возникновения, его размера, длины культи бронха и состояния пациента. Свищи небольшого размера (3—5 мм) могут заживать самостоятельно при адекватном лечении гнойно-септических осложнений, или к ним применяют консервативный подход (установка стентов Дюмона, сосудистых окклюдоров, физические и химические методы местного воздействия, клеевые композиции, клеточные технологии). Эффективность лечения в таких случаях, по материалам разных авторов, достигает 45—98% [5—7, 9—12].

При неэффективности консервативных методов лечения или при свищах большого размера прибегают к открытой хирургии: ререзекции культи и повторному ушиванию, тампонаде свища мышечным лоскутом или сальником, торакопластике. Эффективность этих операций составляет 80—90%. Спорными остаются выбор хирургического доступа к культе бронха, хирургический прием при возникновении свища в «короткой культе» и повторные вмешательства при рецидиве свища. Способы можно объединить в несколько групп: шейно-медиастинальный эндоскопический, через плевральную полость на стороне свища, через противоположную плевральную полость и трансстернальный. Выполнение медиастинального доступа технически сложно и оправдано только при длинной культе. Доступ через плевральную полость на стороне свища не позволяет контролировать элементы корня легкого и проходит через инфицированную плевральную полость. Доступ через контралатеральную плевральную полость не нашел широкого применения из-за трудности вентиляции единственного легкого, кроме того, при этом открывается доступ инфекции в интактную плевральную полость [12—16].

Универсальным можно считать трансстернальный доступ, впервые предложенный P. Abruzzini (1961). К его положительным сторонам можно отнести отсутствие необходимости контакта с инфицированной плевральной полостью, доступ можно использовать при культе как правого, так и левого главного бронха, длина культи в этом случае не имеет большого значения. Тем не менее этот метод хирургического лечения свища главного бронха относится к редким и технически сложным операциям, опыт которых есть лишь в нескольких клиниках России [14, 17—21].

Цель исследования — обобщение нашего опыта использования трансстернальной окклюзии свищей главных бронхов.

Материал и методы

С 1979 по 2018 г. выполнено 146 трансстернальных окклюзий главных бронхов, в том числе 123 (84,2%) у мужчин и 23 (15,7%) у женщин. Средний возраст пациентов составил 63 года. Исходя из нозологии, пациенты распределились следующим образом: туберкулез легких у 36 (24,7%), рак легкого у 91 (62,3%), неспецифические нагноительные заболевания легких у 14 (9,6%), травма у 5 (3,4%) (огнестрельные ранения легкого, ранение легкого при автодорожной аварии) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика оперированных пациентов


Примечание. ПГБ — правый главный бронх, ЛГБ — левый главный бронх.

Свищ правого главного бронха (ПГБ) был у 93 (63,7%) пациентов, левого главного бронха (ЛБГ) — у 53 (36,3%).

При оценке длины культи мы опирались на классификацию В.П. Филиппова (1981), согласно которой короткой считается культя длиной 1 см (1 хрящевое полукольцо) и менее, средней — до 2 см и ветвистой — более 2 см (пересечение на уровне долевых и сегментарных бронхов) [22]. Короткая культя и дефект трахеобронхиальной стенки диагностированы у 71 (48,6%) пациента.

Размеры свищей оценивали по классификации, предложенной Е.А. Вагнером (1993): I степень — свищевое отверстие до 5 мм, II степень — от 5 до 10 мм, III степень — более 10 мм [23]. Свищ ПГБ I степени диагностирован у 11 пациентов, II степени — у 53, III степени — у 29, свищ ЛГБ — соответственно по степеням у 6, 38 и 9 пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Нозологическая характеристика пациентов


Ререзекция культи бронха с последующим ушиванием произведена у 71 (48,6%) пациента, у 10 (14,1%) из них выполнили дополнительное укрытие культи лоскутом перикарда, медиастинальной клетчаткой, сальником. У 25 (17,1%) пациентов произведена клиновидная резекция бифуркации трахеи, у 49 (33,6%) — резекция бифуркации трахеи. Клиновидная резекция и резекция бифуркации трахеи произведены у пациентов с короткой культей, у пациентов с дефектом в области трахеобронхиального угла и у пациентов с реканализацией свища. У 1 (0,7%) пациента выполнены трансстернальная окклюзия свища ПГБ, экстирпация пищевода и его пластика.

Трансстернальная окклюзия со вскрытием перикарда произведена у 79 пациентов, без вскрытия перикарда хирургическое вмешательство выполнено у 67 пациентов. Считаем, что необходимо избегать вскрытия перикарда и пересечения культи легочной артерии для доступа к культе бронха при анатомической возможности. Это позволяет предупредить осложнения, связанные с излишней диссекцией, а также осложнения со стороны перикардиальной полости.

Шесть пациентов оперированы повторно по поводу реканализации свища после ранее выполненной трансстернальной окклюзии свища культи главного бронха, при этом один из них первично был оперирован в другом лечебном учреждении.

У части пациентов, которым мы выполняли трансстернальную окклюзию главного бронха, пневмонэктомию первично выполняли в других лечебных учреждениях. Некоторые операции мы осуществляли в других стационарах. Сроки существования свища варьировали от 1 мес до 3 лет.

Обследование пациентов обязательно включало фибробронхоскопию с измерением длины культи, определением диаметра свища и выполнением посева отделяемого из трахеобронхиального дерева на микробную флору и ее чувствительность к антибиотикам; компьютерную томографию с внутривенным контрастным усилением и при необходимости с мультипланарной реконструкцией.

Перед планированием операции на культе бронха у всех пациентов проводили этапное лечение эмпиемы плевры. Критерием адекватной санации служили появление обильных грануляций на стенках эмпиематозной полости, отсутствие роста микрофлоры в большинстве посевов из плевральной полости. Длительность санации полости эмпиемы составила от 21 до 50 дней.

Анестезиологическое пособие включало эндотрахеальную—эндобронхиальную интубацию. При необходимости клиновидной резекции или резекции бифуркации использовали ВЧ-ИВЛ с частотой дыхания 2—15 Гц (1 Гц — 60 дыханий в минуту) или апнойную оксигенацию. Экстубацию осуществляли по показаниям как можно в более ранние сроки после окончания операции.

Методика операции

R. Padhi, R. Lynn, P. Abruzzini, М.И. Перельман, Л.К. Богуш в 1960—1963 гг. разработали методику доступа к культе главного бронха через клетчатку переднего средостения [17, 20]. В основном мы придерживались методики, предложенной Л.К. Богушем, но в нашей модификации. Мы не вскрывали перикард, не пересекали культю легочной артерии, при выделении культи бронха объем мобилизации не превышал необходимое для резекции и наложения шва расстояние.

При стернотомии у этих пациентов следует учитывать возможность смещения в сторону резецированного легкого и образования так называемой медиастинальной грыжи (смещение плеврального мешка относительно срединной линии в сторону свища). В этом случае есть опасность повреждения плеврального мешка единственного легкого (рис. 1).

Рис. 1. Особенности стернотомного доступа.
а — компьютерная томограмма органов грудной клетки: вид медиастинальной грыжи (стрелкой указано смешение правого плеврального мешка влево относительно срединной линии); б — плевральный мешок, распластанный на перикарде, указан пинцетом, передняя поверхность перикарда указана ножницами (интраоперационная фотография).


При выполнении повторной стернотомии, например, при рецидиве свища после трансстернальной окклюзии, необходимо учитывать развитие спаечного процесса между передней поверхностью перикарда и грудиной. Рассечение грудины следует производить с осторожностью, начиная с наружной пластинки и направляясь к внутренней (рис. 2, а).

Рис. 2. Ошибки и опасности повторной стернотомии.
а — схема повторной стернотомии (стрелкой указано направление сечения от наружной к внутренней пластинке); б — повреждение венозного угла в области слияния левой и правой плечеголовной вены; в — дефект ушит двумя швами на фетровых прокладках.


Рассечение внутренней пластинки грудины и разведение стернотомной раны выполняют с крайней осторожностью, чтобы избежать ранения перикарда и повреждения сердца. Предпочтительно использовать маятниковые стернотомы. При повторном вмешательстве необходимо учитывать, что повреждение подлежащих подпаянных тканей может происходить и при разведении стернотомной раны. У нас есть опыт повреждения магистральных сосудов в области слияния левой и правой плечеголовных вен на этом этапе операции, сопровождавшегося кровотечением. Купировать осложнение удалось посредством наложения шва (см. рис. 2, б, в).

После мобилизации плеврального мешка и левой плечеголовной вены, которую оттягивали на держалке вверх, становилось доступным пространство Abruzzini, ограниченное сверху левой плечеголовной веной, справа верхней полой веной, снизу и слева перикардом и восходящим отделом аорты (рис. 3).

Рис. 3. Пространство Abruzzini и доступ к культе бронха.
а — аортокавальный промежуток: 1 — верхняя полая вена, 2 — восходящий отдел аорты, 3 — левая плечеголовная вена, 4 — культя правой легочной артерии, 5 — главные бронхи, 6 — пищевод (схема); б — аортокавальный промежуток: 1 — верхняя полая вена, 2 — восходящий отдел аорты, 3 — левая плечеголовная вена, 4 — культя правой легочной артерии; в — аортокавальный промежуток: 1 — верхняя полая вена, 2 — восходящий отдел аорты, 3 — левая плечеголовная вена — культя правой легочной артерии смещена книзу шпателем, открыт доступ к зоне бифуркации и культе бронха (интраоперационные фотографии).


У пациентов, у которых позволяли особенности анатомического строения, мы не вскрывали перикард и старались не пересекать культю легочной артерии, смещая их в каудальном направлении (см. рис. 3, в). Такая техника уменьшала объем диссекции и риск травмирования окружающих тканей.

После «онкологических» операций и у пациентов, которым ранее уже выполняли подобное вмешательство, наблюдается выраженный спаечный процесс в аортокавальном промежутке, причиной которого являются медиастинальная лимфодиссекция или первичное вмешательство (рис. 4). Неосторожная диссекция у таких пациентов таит в себе опасность ранения верхней полой вены, непарной вены, легочной артерии, аорты и пищевода. Проведение гемостаза в этих случаях связано с большими трудностями и, по описанию ряда авторов, фатально.

Рис. 4. Спаечный процесс в аортокавальном промежутке после медиастинальной лимфодиссекции (интраоперационная фотография).


После успешной мобилизации бифуркационной зоны на культю бронха и при необходимости на дистальный отдел трахеи накладывали держалки, за которые проводили тракцию (рис. 5).

Рис. 5. Этап мобилизации культи главного бронха (на бронх наложена лигатура-держалка).
а — лигатуры-держалки на дистальном отделе трахеи и культе бронха: 1 — верхняя полая вена, 2 — восходящий отдел аорты, 3 — левая плечеголовная вена, 4 — культя левого главного бронха (схема); б — лигатура-держалка наложена на культю левого главного бронха, выполняют тракцию культи и ее пересекают между лигатурами: 1 — верхняя полая вена, 2 — восходящий отдел аорты, 3 — рассеченная культя левого главного бронха (интраоперационная фотография).


Один из предлагаемых нами принципов мобилизации культи бронха и дистального отдела трахеи — принцип необходимой достаточности сводится к выделению из спаечного процесса и окружающих тканей только необходимого для наложения шва участка культи или (при резекции бифуркации) участка трахеи. Это позволяет уменьшить риски ранения крупных сосудов и пищевода.

При необходимости пересечения культи легочной артерии последнюю мобилизовывали от окружающих тканей, после чего максимально проксимально лигировали. Проксимальнее первой лигатуры накладывали сшивающий аппарат УС-30 или УКСН или прошивали ее вручную (рис. 6).

Рис. 6. Обработка культи легочной артерии.
а — (схема) обработка культи правой легочной артерии, культя перевязана с прошиванием, пунктиром обозначена линия пересечения. Возможна обработка культи аппаратным способом: 1 — верхняя полая вена, 2 — восходящий отдел аорты, 3 — левая плечеголовная вена, 4 — перевязанная культя легочной артерии (пунктиром обозначена линия пресечения); интраоперационные фотографии: б — мобилизация культи легочной артерии, в — культя легочной артерии обработана при помощи аппарата УС-30.


Мобилизованную культю бронха резецировали и ушивали «вручную» (рис. 7).

Рис. 7. Обработка культи легочной артерии.
а — резекция культи, пунктиром обозначена линия резекции (схема); б — шов на культе правого главного бронха (интраоперационная фотография).


Вышеописанная методика хорошо исполнима при длинной культе бронха. Что же можно предложить в случае короткой культи бронха, при распространении дефекта на трахею или при рецидиве свища после ранее выполненной трансстернальной окклюзии? Мы основывались на методике, предложенной В.П. Харченко и соавт. [24—26]. В этой ситуации мы выполняли клиновидную резекцию (рис. 8) или резекцию бифуркации трахеи (рис. 9).

Рис. 8. Схема клиновидной резекции при короткой культе бронха.
а — схема резекции: 1 — верхняя полая вена, 2 — восходящий отдел аорты, 3 — левая плечеголовная вена, 4 — культя правой легочной артерии, 5 — культя правого главного бронха; б — формирование шва.


Рис. 9. Схемы резекции бифуркации трахеи.
а — пунктиром обозначен объем резекции; б — формирование задней стенки анастомоза — используем непрерывный шов (особенности — первый вкол иглы делают со стороны наружной стенки, последний выкол иглы делают так же со стороны наружной стенки); в — формирование передней стенки анастомоза — используем узловые швы; г — сформированный анастомоз трахеи и главного бронха в аортокавальном промежутке.


При формировании анастомоза сначала накладывали шов на самую дальнюю от хирурга часть анастомоза (задняя стенка, мембранозная часть). Операцию производили на ВЧ-ИВЛ или на апнойной оксигенации. При этом при помощи провизорных швов трахею и бронх ротировали так, чтобы можно было увидеть заднюю стенку, на которую в первую очередь накладывали швы, фиксировали их. Формирование задней стенки (мембранозной) анастомоза производили непрерывными швами, тогда как переднюю стенку формировали за счет узловых швов (максон, PDS, пролен NN 3/0—4/0) (рис. 9).

Для укрытия резецированной культи использовали лоскут из перикарда, медиастинальной клетчатки или большой сальник. В последнем случае выполняли срединную лапаротомию. В последнее время для мобилизации сальника мы прибегаем к лапароскопическому методу, уменьшая таким образом операционную травму.

Не является препятствием развитие соустья между культей главного бронха и пищеводом. В этом случае обработку и мобилизацию культи бронха производят согласно описанным выше принципам. Далее выполняют экстирпацию пищевода и его пластику (рис. 10).

Рис. 10. Операция трансстернальной окклюзии свища культи правого главного бронха, экстирпации пищевода с пластикой желудочным стеблем.
а — схема соустья между культей правого главного бронха и пищеводом; б — состояние после разобщения бронхопищеводного соустья и экстирпации пищевода, ушитая культя правого главного бронха укрыта лоскутом сальника: 1 — культя правого главного бронха, 2 — лоскут сальника, 3 — верхняя полая вена, 4 — левая плечеголовная вена, 5 — надбифуркационный отдел трахеи) (интраоперационная фотография); в — схема окклюзии свища культи правого главного бронха из трансстернального доступа, выполнена экстирпация пищевода; г — диафрагмотомия и мобилизация пищевода: 1 — пищевод, 2 — диафрагма, 3 — печень (интраоперационная фотография); д — мобилизован желудок, который будет использован для пластики (интраоперационная фотография); е — сформированный трансплантат из желудка достаточной длины (интраоперационная фотография); ж — схема пластики пищевода стеблем желудка; трансплантат уложен в переднем средостении, анастомоз сформирован на шее; з — анастомоз сформированный на шее между стеблем желудка и культей пищевода (интраоперационная фотография).


Дистальный фрагмент резецированной культи удаляли или ушивали наглухо, инфицированную плевральную полость обязательным образом отграничивали от средостения. Хирургическое вмешательство оканчивали дренированием загрудинного пространства и постпневмонэктомической полости (рис. 11).

Рис. 11. Удаление дистального фрагмента культи бронха и дренирование плевральной полости (интраоперационные фотографии).
а — удаление дистального фрагмента культи бронха (указана стрелкой); б — отграничение инфицированной плевральной полости листком медиастинальной клетчатки (указан стрелкой); в — дренирование средостения и плевральной полости.


После удаления дренажа остаточную полость ликвидировали пункционно. При наличии торакального окна (торакостомы) эмпиематозную полость тампонировали салфетками с антисептиком. Затем, после заживления свища, торакостому закрывали полнослойным кожно-мышечным лоскутом на питающей сосудистой ножке.

Результаты

Среднее время хирургического вмешательства с резекцией культи составило 70±12 мин, в случае резекции бифуркации — 105±17 мин, достоверных различий у пациентов с трансперикардиальным доступом и без него не отмечено. Средняя кровопотеря составила 252±72 мл, за исключением пациентов с интраоперационным ранением крупных сосудов. Время нахождения в отделении реанимации — 4±1 сут. Среднее время госпитализации — 17±3 сут.

Осложнения развились у 28 (19,2%) пациентов. Интраоперационно осложнения возникли у 4 (2,6%) пациентов: ранение культи легочной артерии у 1 (0,7%), ранение аорты у 1 (0,7%), повреждение в области слияния левой и правой плечеголовных вен у 1 (0,7%), у 1 (0,7%) больного произошла остановка сердечной деятельности. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 25 (17,1%) пациентов. Реканализация свища отмечена у 9 (6,2%) пациентов, из них у 3 свищ диаметром до 3 мм зажил самостоятельно на фоне проведенной терапии. У 5 больных после проведенного лечения выполнено повторное вмешательство в объеме резекции бифуркации, 1 больной умер от развившихся гнойно-септических осложнений.

Несостоятельность трахеобронхиального шва (после клиновидной резекции) возникла у 2 (8,0%) пациентов; у них выполнено повторное вмешательство в объеме резекции бифуркации трахеи.

Несостоятельность швов трахеобронхиального анастомоза возникла у 5 (10,2%) пациентов: частичная у 3 (6,1%) — у 2 пациентов на фоне консервативного лечения произошло заживление, 1 пациент умер от развившихся гнойно-септических осложнений, полная у 2 (4,1%) — эти пациенты умерли в результате развившихся гнойно-септических осложнений.

У 5 (3,4%) пациентов возникли нагноение и несостоятельность швов стернотомной раны, из них у 1 пациента это сочеталось с частичной несостоятельностью трахеобронхиального анастомоза, у 2 — с полной несостоятельностью анастомоза, у 1 — с реканализацией свища, у 1 пациента осложнений со стороны ушитой культи не отмечено.

У 5 (10,2%) пациентов с трахеобронхиальным анастомозом в сроки от 3 до 6 мес развился стеноз в зоне анастомоза. Этим пациентам выполнили серию ригидных бронхоскопий с реканализацией стеноза, у 2 из них установлен стент Дюмона, у остальных удалось достичь эффекта без стентирования.

В послеоперационный период у 4 (2,7%) пациентов возникла пневмония единственного легкого, 2 из них умерли вследствие прогрессирования дыхательной недостаточности и гнойно-септических осложнений.

У 2 (1,4%) пациентов развилась тромбоэмболия легочной артерии, 1 из них умер. У 1 (0,7%) пациента развилось острое нарушение мозгового кровообращения с последующим летальным исходом. У 1 (0,7%) смерть наступила на фоне острого инфаркта миокарда с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Интраоперационная летальность составила 1,4% (n=2), что связано с массивным кровотечением в результате повреждения аорты и культи легочной артерии. Кроме того, 1 пациент с интраоперационными осложнениями умер в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде умерли 9 (6,2%) пациентов: у 6 из них причиной летального исхода послужило прогрессирование гнойно-септических осложнений с развитием сепсиса, у 1 — тромбоэмболия легочной артерии, у 1 — острое нарушение мозгового кровообращения, у 1 — острый инфаркт миокарда с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Таким образом, общая летальность составила 7,6% (n=11).

Необходимо отметить, что у пациентов, прооперированных без вскрытия перикарда и перевязки культи легочной артерии, мы не наблюдали интра-операционных осложнений.

Обсуждение

Несмотря на множество разработанных методов профилактики, проблема лечения свища культи главного бронха до конца не решена, а значит пока остается одной из актуальных задач в связи с высокой летальностью и инвалидизацией пациентов.

Особое место занимают свищи, развившиеся в короткой культе бронха, или образование дефекта в области трахеобронхиального угла, на месте сформированной ранее короткой культи. В настоящее время не существует какого-то одного самого эффективного метода борьбы с этим осложнением. Лечение таких пациентов всегда длительное, приводит к инвалидизации, так как зачастую применяются калечащие методики (торакостома, торакопластика, торакомиопластика и др.). Кроме того, использование мышечной ткани для укрытия дефекта не всегда эффективно из-за массивной инфицированности и рубцовых изменений [27]. Трансплевральные операции имеют риск массивного инфицирования интактной плевральной полости, могут возникнуть сложности при выделении элементов корня легкого. При использовании сальника, его приходится проводить через дефект в диафрагме, при этом возникает угроза инфицирования брюшной полости.

Трансстернальный доступ дает возможность доступа к культе через интактные ткани с неизмененной анатомией, что снижает риск фатальных интраоперационных осложнений. Спорным остается вопрос о необходимости вскрытия перикарда и обработки культи легочной артерии. На наш взгляд, хирург должен руководствоваться принципом необходимой достаточности, при котором диссекцию следует выполнять максимально бережно, а решение о вскрытии перикарда или пересечении культи легочной артерии для доступа к культе — принимать интраоперационно, после ревизии. У пациентов, у которых удалось избежать вскрытия перикарда и резекции культи артерии, интраоперационых осложнений не отмечено.

Эффективность трансстернальной окклюзии культи главных бронхов составила 80,8%. Это пациенты, у которых хирургическое лечение прошло без осложнений и свищ зажил.

Таким образом, мы считаем, что трансстернальная окклюзия свища культи главного бронха должна считаться операцией выбора.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы:

  1. Яблонский П.К., Соколович Е.Г., Галкин В.Б. Торакальная хирургия — 2018. Справочные материалы к докладу Главного внештатного специалиста торакального хирурга Минздрава России. СПб. 2019. Ссылка активна на 03.10.19. https://elibrary.ru/item.asp?id=38546341
  2. Чарышкин А.Л., Тонеев Е.А., Медведев А.А. Оценка хирургических методов лечения больных раком легких. Современные проблемы науки и образования. 2017;6. https://doi.org/10.17513/spno.27344
  3. Shekar K, Foot C, Fraser J, Ziegenfuss M, Hopkins P, Windsor M. Bronchopleural fistula: An update for intensivists. J Crit Care. 2010;25(1):47-55. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2009.05.007
  4. Cerfolio RJ. The Incidence, Etiology, and Prevention of Postresectional Bronchopleural Fistula. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2001;13(1):3-7. https://doi.org/10.1053/stcs.2001.22493
  5. Shi Z, Xu Y, Wang Z, Zhang X. One successful primary closure case of bronchopleural fistula after pneumonectomy by a new method. J Thorac Dis. 2017;9(4):358-363. https://doi.org/10.21037/jtd.2017.03.69
  6. Мотус И.Я., Баженов А.В. Бронхиальные свищи после пневмонэктомии при раке легкого. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;8-2:33-38. https://doi.org/10.17116/hirurgia20158233-38
  7. Егоров В.И., Ионов П.М., Юркевич Ю.В. и др. Первый опыт применения клеточных технологий в торакальной хирургии. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2015;7(2):7-13. https://doi.org/10.17816/mechnikov2015727-13
  8. Шевченко А.А., Кошевой А.В., Кашкаров Е.А., и др. Этапное лечение постпневмонэктомической эмпиемы. Дальневосточный медицинский журнал. 2015;4:108-110. Ссылка активна на 03.10.19. https://elibrary.ru/item.asp?id=25015661
  9. Tayama K, Eriguchi N, Futamata Y, Harada H, Yoshida A, Matsunaga A & Mitsuoka M. Modified Dumon stent for the treatment of a bronchopleural fistula after pneumonectomy. The Annals of Thoracic Surgery. 2003;75(1):290-292. https://doi.org/10.1016/s0003-4975(02)04282-0
  10. Баженов А.В., Хольный П.М., Кардапольцев Л.В. и др. Опыт лечения свища культи правого главного бронха с применением сосудистого окклюдора. Туберкулез и болезни легких. 2017;95(1):51-55. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2017-95-1-51-55
  11. Худайбергенов Ш.Н., Пахомов Г.Л., Хаялиев Р.Я. и др. Хирургическая тактика у пациентов с бронхоплевральными свищами после пневмонэктомии. Новости хирургии. 2011;19(3):57-62. Ссылка активна на 03.10.19. https://elibrary.ru/download/elibrary_17790730_49963815.pdf
  12. Bal S, Ali K, Haridas B, Shrivastava G & Gupta S. Management of post pneumonectomy bronchopleural fistula: the transpericardial approach. Journal of Visualized Surgery. 2018;4:237-237. https://doi.org/10.21037/jovs.2018.10.18
  13. Cardillo G, Carbone L, Carleo F, Galluccio G, Di Martino M, Giunti R, Dusmet M. The Rationale for Treatment of Postresectional Bronchopleural Fistula: Analysis of 52 Patients. The Annals of Thoracic Surgery. 2015;100(1):251-257. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.03.014
  14. Porhanov V, Poliakov I, Kononenko V, Selvaschuk A, Bodnya V, Semendiaev S, Marchenko L. Surgical treatment of «short stump» bronchial fistula. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2000;17(1):2-7. https://doi.org/10.1016/s1010-7940(99)00354-1
  15. Радионов Б.В., Савенков Ю.Ф., Мельник И.М., Калабуха И.А. Радикальные операции на главных бронхах у больных с культевыми свищами. РВА: Днiпро-ВАЛ; 2004.
  16. Мотус И.Я., Баженов А.В., Цвиренко А.С. и др. Лечение бронхиальных свищей. Выход найден? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;3-2:33-38. https://doi.org/10.17116/hirurgia20183233-38
  17. Богуш Л.К., Травин А.А., Семененков Ю.Л. Операции на главных бронхах через полость перикарда. М.: Медицина; 1972.
  18. Исмаилов Д.А, Пахомов Г.Л., Хаялиев Р.Я. и др. Основные механизмы развития острой послеоперационной эмпиемы плевры и пути их профилактики. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2009;2(2):108-115. Ссылка активна на 03.10.19. https://vestnik-surgery.com/index.php/journal/article/view/332
  19. Печетов А.А., Грицюта А.Ю., Есаков Ю.С., Леднев А.Н. Трансстернальная окклюзия культи главного бронха при бронхоплевральном свище и неспецифической эмпиеме плевры. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;7:5-9. https://doi.org/10.17116/hirurgia20190715
  20. Stamatis G, Martini G, Freitag L, Wencker M, Greschuchna D. Transsternal transpericardial operations in the treatment of bronchopleural fistulas after pneumonectomy. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 1996;10(2):83-86. https://doi.org/10.1016/s1010-7940(96)80128-x
  21. Гиллер Д.Б., Мартель И.И., Бижанов А.Б., Ениленис И.И., Гиллер Б.Д., Щербакова Г.В., Короев В.В., Кесаев О.Ш. Напряженный пневмоперикард как осложнение трансстернальной трансперикардиальной окклюзии главного бронха. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;6:106-108. https://doi.org/10.17116/hirurgia20186106-108
  22. Филиппов В.П., Софроний С.В. Бронхоскопический контроль за динамикой заживления культи бронха после пневмонэктомии. Здравоохранение. 1981;4:10-13.
  23. Вагнер Е.А. и др. Лечение бронхиальных свищей. Пермь: Изд-во Перм. ун-та; 1993.
  24. Харченко В.П., Сутягин А.Г., Чхиквадзе В.Д., Бурштейн И.М., Циркулярная резекция бифуркации трахеи для ликвидации бронхоплеврального свища после пульмонэктомии. Грудная хирургия. 1978;3:123.
  25. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д. Ликвидация бронхиального свища после пневмонэктомии. Хирургия. 1981;2:100-102.
  26. Харченко ВП, Чхиквадзе ВД. Способ хирургического лечения бронхоплеврального свища, возникшего после полного удаления легкого. Патент на изобретение №RU 2 558455 C1 от 17.02.14. Ссылка активна на 03.10.19. https://new.fips.ru/registersdocview/fips_servlet?DB=RUPAT&DocNumber=2558455&TypeFile=htm
  27. Smolle-Juettner FM, Pierer G, Schwarzl F. Pinter H. Ratzenhofer B, Prause G, Friehs G, Life-saving muscle flaps in tracheobronchial dehiscence following resection or trauma. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 1997;12(3):351-355. https://doi.org/10.1016/S1010-7940(97)00180-2