Введение
Грыжи передней брюшной стенки являются одним из самых распространенных заболеваний человека, требующих хирургического лечения [1, 2]. Ежегодно в мире выполняют более 20 млн операций по поводу грыжи живота [3—5]. В России ежегодно выполняют более 370 тыс. операций герниопластики.
В хирургическом лечении паховых грыж для пластики стенок пахового канала используют или местные ткани, или синтетические материалы. Согласно последним европейским рекомендациям, герниопластика предусматривает использование сетчатых трансплантантов [6]. По данным современных авторов, применение сетчатых имплантатов при хирургическом лечении паховых грыж эффективно, что обусловлено снижением частоты рецидивирования грыж до 1,2—9% [3, 6—8].
Сегодня недостаточно оценивать эффективность хирургического лечения паховых грыж только по медицинским показателям: рецидив заболевания, образование гематомы, серомы, длительность пребывания в стационаре и т.д. Социально-экономический прогресс диктует учитывать еще и показатели качества жизни после операции. Большинство последних публикаций посвящено наличию у пациентов болевого синдрома (различной интенсивности и длительности) в паховой области в послеоперационном периоде [9, 10].
Данные о влиянии лечения паховой грыжи на мужскую фертильность немногочисленны. Возможно, это связано с тем, что большинство операций по поводу паховой грыжи выполняют у мужчин старше 50 лет, для которых вопрос деторождения уже реализован и редко является поводом для консультации и лечения у андролога. Помимо этого обструкция семявыносящих протоков как одно из осложнений после герниопластики бывает бессимптомной и краткосрочной или развивается в отдаленный послеоперационный период, когда пациента уже не наблюдает лечащий хирург.
Лишь единичные публикации указывают на изменение репродуктивной функции после паховой герниопластики. O. Bouchot и соавт. отмечают, что обструкция семявыносящего протока после ненатяжной паховой герниопластики встречается в 0,3—7,2% случаев [4]. Японские специалисты сообщили о случае клинического наблюдения 30-летнего пациента, у которого развилась обструктивная азооспермия через 5 лет после двусторонней паховой герниопластики [11].
В настоящее время в России нет достоверных статистических показателей распространенности мужского бесплодия у пациентов, перенесших грыжесечение.
Цель исследования — выявить ассоциацию ненатяжной паховой герниопластики и патоспермии у мужчин репродуктивного возраста.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ медицинских документов за 2018 г. у 512 мужчин, которые обратились к андрологу с жалобами на отсутствие беременности у супруги. Критерии включения: возраст 18—50 лет, наличие изменений в спермограмме, согласие на обработку персональных данных. Критерии исключения: эпидимический паротит и тестикулярные травмы в анамнезе, варикоцеле, опухоль яичка, гидроцеле, изменения в кариотипе.
У всех пациентов оценивали наличие/отсутствие паховой герниопластики в анамнезе, длительность послеоперационного периода, длительность и характер бесплодия. Основные параметры спермограммы оценены по критериям ВОЗ (2010): объем эякулята, концентрация половых клеток, доли подвижных (категория a+b), активно подвижных (категория a) сперматозоидов и патологических форм половых клеток.
Статистическую обработку материала проводили с использованием электронных таблиц Excel и программы Statistica 6.0. Достоверность различий между количественными показателями оценена с помощью критерия Манна—Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты
Средний возраст пациентов составил 29,8±6,5 года. У 74 (14,4%) пациентов, по данным медицинских документов, в анамнезе отмечена паховая герниопластика. Длительность бесплодия у этих пациентов составила 4,2±2,1 года. У 36 (48,6%) пациентов грыжесечение было выполнено справа, у 23 (31%) — слева, у 15 (20,2%) — с обеих сторон. Основные показатели спермограммы у мужчин после паховой герниопластики в анамнезе представлены в таблице.
Показатели спермограммы у мужчин с паховой герниопластикой в анамнезе
Spermogram data in men with previous inguinal hernia repair
| Показатель | Пациенты после паховой герниопластики (n=67) | WHO, 2010 | p |
| Объем эякулята, мл | 1,8±0,9 | >1,5 | >0,05 |
| Концентрация сперматозоидов, млн/мл | 10,4±3,9 | >15 | <0,05 |
| Прогрессивно подвижные сперматозоиды, % | 16,7±4,1 | >32% | <0,05 |
| Общая подвижность сперматозоидов, % | 22,7±3,7 | >40% | >0,05 |
| Морфология (нормальные формы), % | 1,2±0,7 | >4% | <0,05 |
| Лейкоциты, млн/мл | 0,5±0,4 | <1 | >0,05 |
| MAR-test, % | 14±8 | <50 | >0,05 |
Далее сравнили ключевые показатели эякулята (прогрессивная и общая подвижность сперматозоидов) в зависимости от стороны выполненной паховой герниопластики. Нарушение подвижности сперматозоидов отмечено у 17 (47,2%) пациентов с правосторонней паховой грыжей. Астенозооспермия зафиксирована у 8 (34,7%) мужчин с левосторонней герниопластикой и у 3 (20%) мужчин с двусторонней герниопластикой. Зависимость показателей прогрессивной подвижности сперматозоидов от стороны выполнения герниопластики представлено на рис. 1. Самая худшая подвижность сперматозоидов зафиксирована у мужчин, которым выполнили двустороннюю герниопластику. Доля активно-подвижных сперматозоидов у них составила 11,5±2,6%, что достоверно отличалось от показателей пациентов других групп (p<0,05) (*p<0,05 при сравнении группы пациентов после двусторонней герниопластики с группами пациентов после одностороннего вмешательства).
Рис. 1. Зависимость показателей прогрессивной подвижности сперматозоидов от стороны выполненной герниопластики.
Fig. 1. Correlation of progressive sperm motility and side of hernia repair.
Зависимость показателей общей подвижности сперматозоидов от стороны выполнения герниопластики представлена на рис. 2. Худшие показатели по этому критерию также выявлены у мужчин, которым выполняли двустороннюю герниопластику. Доля общей подвижности сперматозоидов у этих мужчин составила 18,21±3,6%, что достоверно отличалось от показателей пациентов других групп (p<0,05) (*p<0,05 при сравнении группы пациентов после двусторонней герниопластики с группами пациентов после одностороннего вмешательства).
Рис. 2. Зависимость показателей общей подвижности сперматозоидов от стороны выполнения герниопластики.
Fig. 2. Correlation of overall sperm motility and side of hernia repair.
Обсуждение
Современная методика хирургического лечения грыж, в том числе и паховых, предполагает выполнение операции с использованием синтетического имплантата для протезирования функционально несостоятельных анатомических структур задней стенки пахового канала. У специалистов до сих пор нет единого мнения о влиянии паховой герниопластики на сперматогенез. Результаты крупного (n=34 267) десятилетнего эпидемиологического исследования в Швеции показывают, что мужское бесплодие развивается лишь у 0,7% мужчин после односторонней паховой герниопластики [12]. Однако авторы признают, что у пациентов с двусторонней грыжей риск развития бесплодия повышен почти в 5 раз [12]. В то же время другое рандомизированное исследование показало тенденцию к снижению концентрации сперматозоидов в эякуляте у мужчин после операции ненатяжной герниопластики (p<0,05) [13].
Проведено рандомизированное контролируемое исследование (n=59) у мужчин, которым выполняли грыжесечение в паховой области с применением тяжелой (Marlex) или легкой (Vypro II/TiMesh) сетки с последующей оценкой спермограммы. Анализ эякулята показал, что легкие сетки при пластике паховых грыж отрицательно влияют на подвижность сперматозоидов [14]. Позже Tekatili и соавт. выполнили метаанализ 16 клинических исследований. Результаты этой работы свидетельствуют, что герниоластика с использованием легких сеток не оказывает влияния на мужскую фертильность [2].
Исследование M. Khodari и соавт. демонстрирует, что грыжесечение в паховой области является причиной обструктивной азооспермии в 7,8% случаев [15]. По мнению L. Maciel, паховая герниопластика — это операция, представляющая потенциальный риск ятрогенных поражений семявыносящего протока, особенно при рецидивирующей грыже [16].
Наше исследование показало, что после хирургического лечения паховой грыжи мужское бесплодие развивается у каждого 7-го мужчины. Считаем, что существуют несколько причин патоспермии у мужчин после паховой ненатяжной герниопластики: отек семенного канатика, воспаление местных тканей (что приводит в большинстве случаев к обструкции семявыносящего протока), орхит, гипоксия яичка. Нарушение сперматогенеза у мужчин носит глобальный характер, поэтому мужчины репродуктивного возраста после хирургических операций в паховой области нуждаются в динамическом контроле спермограммы и наблюдении не только хирурга, но и андролога.
Недостатками нашего исследования являются ограниченная выборка пациентов, отсутствие разделения пациентов по характеру выполнения ненатяжной герниопластики (открытая/лапароскопическая).
Таким образом, после паховой герниопластики патоспермия у пациентов сохраняется более 4 лет (т.е. не только в ранний, но и в отдаленный послеоперационный период). Паховая ненатяжная герниопластика является фактором риска развития мужского бесплодия у 14,4% пациентов репродуктивного возраста. Наиболее тяжелые нарушения в спермограмме развиваются после двусторонней герниопластики.
Важно в случае бесплодного брака консультировать мужчину у андролога, при этом необходимо обращать внимание на анамнез жизни, предыдущие хирургические вмешательства, в том числе паховую герниопластику. Проблемы сохранения фертильности после герниопластики требуют дальнейшего изучения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.