Введение
Десмоидная фиброма (ДФ) представляет собой редкую соединительнотканную опухоль, встречающуюся в 0,03—0,13% наблюдений среди всех новообразований, и составляет до 3% новообразований мягких тканей [1, 2]. Эти опухоли не являются злокачественными, однако в отличие от доброкачественных фибром ДФ растут с инвазией в окружающие ткани и многократно рецидивируют после хирургического лечения [3].
Впервые ДФ описаны в литературе в 1832 г. J. McFarlane как опухоли передней брюшной стенки, возникавшие у женщин спустя некоторое время после родов [4]. В 1838 г. J. Müller дал им название «десмоиды» (от греческого «desmos» — связка) из-за внешнего сходства с сухожилиями, поскольку на разрезе узлы выглядели слоистыми и имели белый цвет [5].
В последние годы отмечается рост регистрируемой заболеваемости: если ранее она составляла 2—4 новых случая на 1 млн населения [6], то сейчас выросла до 5,36 случая [7]. ДФ встречаются обычно в возрасте от 25 до 40 лет и могут развиваться из мышечно-апоневротических структур практически любой анатомической области тела. Среди всех локализаций агрессивного фиброматоза абдоминальная форма одна из наиболее часто встречающихся — до 50% случаев [8, 9].
Клиническое наблюдение
В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского в 2018 г. поступила пациентка, 30 лет, с жалобами на наличие безболезненного опухолевидного образования на передней брюшной стенке. В мае 2017 г., через 1,5 года после кесарева сечения, отметила появление округлого новообразования плотной консистенции диаметром до 2 см в диаметре в нижних отделах передней брюшной стенки справа. В связи с постепенным увеличением новообразования в размерах в ноябре 2017 г. обратилась за медицинской помощью по месту жительства, предположена ДФ. Пациентку направили в один из профильных федеральных центров, где по данным морфологического исследования материала, полученного при тонкоигольной биопсии, подтвержден диагноз ДФ. Хирургическое лечение было отложено в связи с декомпенсацией сахарного диабета (СД) 1-го типа. В июле 2018 г. обратилась в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского для хирургического лечения.
Пациентка страдает СД 1-го типа с 9 лет. По рекомендациям эндокринолога по месту жительства получала лечение препаратами инсулина (60 ЕД/сут). Индекс массы тела 22,7 кг/м2, масса тела 56 кг. В анамнезе 3 беременности: 1 замершая беременность, 1 аборт по медицинским показаниям и 1 роды (кесарево сечение в 2015 г., ребенок здоров). Со времени последней беременности беспокоят жалобы на слабость, тошноту (преимущественно в утреннее время), периодически — рвоту съеденной пищей. По данным МРТ головного мозга патологических изменений не выявлено. Проходила обследование в Научном центре неврологии, заболевания неврологического профиля исключены.
На момент консультации эндокринологом НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского в июле 2018 г. уровень глюкозы крови натощак 11 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина 9%. В амбулаторных условиях достичь компенсации углеводного обмена не удалось.
При госпитализации уровень глюкозы 14,1 ммоль/л, гликированного гемоглобина — 9%. В течение недели проводили предоперационную подготовку с целью стабилизации уровня глюкозы плазмы крови. Под контролем гликемического профиля осуществляли инсулинотерапию (39 ЕД/сут). Удалось снизить уровень глюкозы до 6,4 ммоль/л. Отмечено улучшение общего состояния, прекратились тошнота и рвота.
Локально на момент госпитализации: на передней брюшной стенке в нижней трети правой прямой мышцы живота пальпируется подвижное безболезненное образование плотной консистенции. Кожа над образованием не изменена (рис. 1). По данным МСКТ передней брюшной стенки в толще прямой мышцы живота справа от уровня пупка с каудальным распространением визуализируется образование овальной формы, негомогенной структуры, размером 72×57×38 мм, плотностью 50—55 HU. Контуры ровные, образование не выходит за пределы прямой мышцы живота (рис. 2). При гастроскопии и колоноскопии патологических изменений не обнаружено.
Рис. 1. Вид пациентки до операции (предоперационная фотография).
Пунктиром показана локализация десмоидной фибромы на передней брюшной стенке.
Рис. 2. МРТ-картина десмоидной фибромы передней брюшной стенки.
а — аксиальный срез; б — сагиттальный срез. Сечение правой прямой мышцы живота значительно больше, чем левой. В толще пораженной мышцы визуализируется образование овальной формы, негомогенной структуры, контуры ровные, образование не выходит за пределы прямой мышцы живота.
После компенсации нарушений углеводного обмена под общим обезболиванием из срединного доступа выполнено тотальное удаление пораженной правой прямой мышцы живота в едином блоке с апоневротическим футляром и брюшиной. Образовавшийся дефект мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки размером 27×10 см закрыт после разделения компонентов брюшной стенки путем подшивания заднего листка влагалища левой прямой мышцы живота к правой поперечной и внутренней косой мышцам живота. В последующем произведено укрепление брюшной стенки путем имплантации полипропиленового сетчатого эндопротеза размером 30×20 см слева позади прямой мышцы живота, справа позади наружной косой мышцы живота. Передний листок влагалища левой прямой мышцы живота, апоневроз правой наружной косой мышцы живота подшиты к эндопротезу непрерывным швом, при этом размер непокрытого участка эндопротеза составил 25×6 см (рис. 3, 4).
Рис. 3. Онкологический этап операции (интраоперационные фотографии).
а — мобилизация кожно-жирового лоскута на стороне пораженной правой прямой мышцы живота; б — вскрытие брюшной полости по белой линии живота и ревизия пораженной прямой мышцы живота; в — этап мобилизации пораженной прямой мышцы живота в едином блоке с апоневротическим футляром и брюшиной; г — дефект брюшной стенки после резекции пораженной дисмоидной фибромой правой прямой мышцы живота, д — резецированная правая прямая мышца живота в едином блоке с десмоидной фибромой, апоневротическим футляром и брюшиной; е — вид десмоидной фибромы на разрезе.
Рис. 4. Реконструктивный этап операции (интраоперационные фотографии).
а — разделение компонентов брюшной стенки с целью закрытия послеоперационного дефекта брюшной стенки; б — аутопластика дефекта брюшной стенки после разделения ее компонентов; в, г — укрепление брюшной стенки путем имплантации полипропиленового эндопротеза в позиции SUBLAY+BRIDGE.
По заключению гистологического исследования удаленного макропрепарата, предоперационный диагноз «фиброматоз десмоидного типа передней брюшной стенки с поражением правой прямой мышцы» подтвержден. Опухолевый узел удален в пределах непораженных тканей (см. рис. 3, е/f).
Послеоперационный период без осложнений. Продолжена гипогликемическая терапия (суточная доза препаратов инсулина 47 ЕД).
Пациентка выписана на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Уровень глюкозы на момент выписки 5,6 ммоль/л. Пациентке рекомендовано регулярное наблюдение онколога и эндокринолога.
При контрольном обследовании в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского через 8 мес после операции отмечен хороший эстетический и функциональный результат: клинических и рентгенологических признаков рецидива, послеоперационной грыжи не выявлено (рис. 5). Уровень глюкозы на момент осмотра 5,4 ммоль/л, гликированного гемоглобина 6%. Тошноты, рвоты нет. Пациентка получает гипогликемическую терапию (суточная доза препаратов инсулина 47 ЕД).
Рис. 5. МРТ-картина органов брюшной полости через 8 мес после операции.
а — аксиальный срез; б — сагиттальный срез. Нет признаков рецидива десмоидной фибромы и послеоперационной грыжи.
Обсуждение
Образование спорадического десмоида, как правило, связано с такими гормональными факторами, как эстрогенная стимуляция или беременность [10, 11]. У женщин ДФ встречаются в 4 раза чаще, чем у мужчин, а большая часть пациенток с ДФ — женщины фертильного возраста, обычно в течение первого года после беременности или родов. Пик заболеваемости приходится на возраст 25—30 лет, пациентов младше 10 лет менее 5% [12]. С.Л. Дарьялова, впервые описавшая характерный для таких пациенток фенотип, назвала ДФ «недугом красивых женщин» [13]. Мужчин с ДФ также отличает эстрогендоминирующий тип внешности: гинекомастия, отложение подкожной жировой клетчатки по женскому типу, женоподобные черты лица [14].
Гипотезу об этиологической роли гормональных нарушений в развитии ДФ в 1935 г. выдвинули C. Geschickter и D. Lewis [15], обнаружившие, что десмоиды активно накапливают гормоны передней доли гипофиза. A. Lipschutz и J. Girsmali в 1944 г. при подкожном введении эстрогенов в грудную стенку морских свинок в 100% случаев получили опухоли, близкие по строению к десмоидам, которые резорбировались после прекращения этих инъекций [16]. В дальнейшем A. Lipschutz и соавт. отметили угнетение роста индуцированных опухолей путем введения тестостерона, прогестерона, дезоксикортикостерона [17].
Доказано, что эндокринные факторы наиболее значимы в развитии ДФ передней брюшной стенки: рецепторы эстрогенов обнаружены в 80% ДФ этой локализации. В период менопаузы, а также при введении тестостерона, прогестерона, дезоксикортикостерона или ингибиторов эстрогенов (например, тамоксифена) они регрессируют [18—20].
Причиной развития ДФ, не связанных с наследственной предрасположенностью, в 25% случаев являются травма или предшествующее хирургическое вмешательство [2]. Около 50% посттравматических и послеоперационных ДФ возникают в первые 4 года после операции [19]. Однако в литературе освещены случаи развития ДФ и в более отдаленном периоде. Так, описано развитие десмоида в области рубца через 11 лет после комбинированного лечения по поводу болезни Ходжкина [21].
Предполагают, что прогрессирование и рецидивирование спорадических ДФ генетически обусловлено [22, 23]. У 85% обследованных с агрессивным фиброматозом выявлены мутации в экзоне 3 (3р21) гена, кодирующего β-катенин (CTNNB1) [24].
В настоящее время единые подходы в выборе метода лечения ДФ отсутствуют. По мнению некоторых авторов, наблюдение пациентов с ДФ без какого-либо лечения допустимо. Так, S. Bonvalot и соавт. [25, 26] предлагают наблюдать без лечения пациентов с экстраабдоминальным фиброматозом при размерах новообразований до 7 см (тактика wait and see). При этом в 29 из 102 случаев, описанных коллективом авторов, отмечена спонтанная регрессия опухоли (период наблюдения в среднем 32 мес). При прогрессировании ДФ авторы рекомендуют удаление новообразования с достижением отрицательного края резекции. По их мнению, лучевая терапия является методом выбора при невозможности R0-резекции. Трехлетняя безрецидивная выживаемость при консервативном лечении и наблюдении без лечения была близка к таковой после радикальной резекции — 68 и 65% соответственно. Напротив, резекция с оставлением опухолевых клеток имела наиболее неблагоприятные последствия. Подобный алгоритм применяют и в ряде других клиник, однако данные об эффективности этого подхода немногочисленны и нередко противоречивы [27].
В случае неадекватной выжидательной тактики или неверного лечения ДФ могут достигать значительных размеров: описаны новообразования массой 30 кг. Несмотря на то что у пациентов с ДФ не наблюдается кахексии, это заболевание может стать причиной смерти пациента — при сдавлении опухолью жизненно важных органов или сосудов, кровотечении вследствие изъязвления крупных узлов [28]. При длительном существовании и многократных рецидивах в ряде наблюдений происходит истинная трансформация десмоидов в саркому [29]. Кроме того, эти опухоли крайне склонны к рецидивированию, инвазии в окружающие органы и ткани и даже к остеолитическому действию [30].
В нашей стране золотым стандартом лечения ДФ является радикальное хирургическое лечение с широким иссечением опухоли и прилежащих тканей [30, 31]. При повторных операциях полностью иссекают все рубцовые ткани, так как рецидивные ДФ в первую очередь распространяются по ходу рубцов [28]. Прибегают к широкому иссечению новообразования в пределах здоровых тканей, выполняя срочное морфологическое исследование, поскольку опухоли не имеют не только капсулы, но зачастую и четких границ.
По методике, принятой в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, от пальпируемого края опухоли при возможности отступают в среднем 5—8 см, особенно у проксимального полюса опухоли, так как опухоль может распространяться на смежные анатомические структуры далеко от видимых границ за счет специфических опухолевых «отрогов». Опухоли иссекают в пределах апоневротического каркаса и футляра пораженных мышц. При удалении опухоли брюшной стенки, поражающей прямую мышцу живота, последнюю удаляют полностью. Операция в описанном нами клиническом случае была выполнена с соблюдением этих принципов. Реконструкция брюшной стенки достигнута комбинированным способом: аутопластикой после разделения компонентов брюшной стенки и использования синтетического полипропиленового эндопротеза.
Частота рецидива после хирургического лечения составляет до 44% для ДФ абдоминальной локализации и до 70% для экстраабдоминальных [2]. Основными прогностическими факторами, влияющими на длительность безрецидивного периода, являются радикализм операции с оценкой хирургических краев (p<0,001) и индекс пролиферативной активности клеток опухоли Ki-67 (p<0,002) [9]. Роль микроскопически положительного хирургического края в развитии рецидива остается спорной с точки зрения доказательной медицины. Значимость размера опухоли и возраста пациента как независимых предикторов рецидива не подтверждены [2]. Десмоиды абдоминальной локализации считаются более прогностически благоприятными, чем экстраабдоминальные: у них безрецидивная выживаемость достигает 90%, а хирургическое лечение без адъювантной терапии чаще оказывается достаточно эффективным [32—35].
Лучевая и химиотерапия, гормональные ингибиторы, ранее использовавшиеся только в адъювантной терапии ДФ, в настоящее время рассматриваются как самостоятельные методы лечения [2]. Консервативная терапия ДФ показана при нерезектабельности первичной или рецидивной опухоли, наличии остаточной опухоли после нерадикальной операции (R1/R2), многократных рецидивах после хирургического лечения [31].
Агрессивный фиброматоз — редкое и, несмотря на почти двухвековую историю исследований, мало изученное заболевание. Доказательств влияния ДФ на метаболизм углеводов пока нет, однако некоторую взаимосвязь этого заболевания и нарушения углеводного обмена выявить можно.
Сочетание десмоида и инсулинорезистентности выглядит достаточно обоснованным. Доказано, что эстрадиол обладает высоким аффинитетом к инсулину (Kd=12·10−9 M) и его рецепторам (Kd=24· 10−9 M), статистически значимо большим, чем многие другие гормоны. Это, по мнению исследователей, и лежит в основе инсулинорезистентности при гиперэстрогенемии, связанной с беременностью, поликистозом яичников, синдромом гиперстимуляции яичников, метаболическим синдромом и др. [36]. Таким образом, ДФ и СД 2-го типа могут быть связаны, по крайней мере, как осложнения одного состояния — гиперэстрогенемии.
Несмотря на то что в литературе нередко встречаются описания клинических случаев развития ДФ на фоне СД, гипотез о взаимосвязи этих заболеваний мы не нашли. Лишь в одном исследовании инсулинорезистентность расценивается как паранеопластический синдром при ДФ. Описан случай лечения женщины в возрасте 51 года с ИМТ 29,2 кг/м2, страдавшей рецидивирующим ДФ передней брюшной стенки в течение 25 лет и инсулинорезистентным СД тяжелого течения в течение 6 лет. Несмотря на повышение доз инсулина и применение впоследствии инсулиновой помпы (максимальная доза инсулина 1200 ЕД/сут), достичь компенсации углеводного обмена не удалось. Состояние пациентки улучшилось после введения в курс лечения иматиниба. Нормальный уровень глюкозы крови поддерживали при дозе инсулина 100 ЕД/сут, размер опухоли уменьшился. Однако через 6 мес после начала терапии ингибитором тирозинкиназ потребовалось повышение дозы инсулина до 600 ЕД/сут, возобновился рост новообразования. Через 8 мес в связи с развитием анемии и лейкопении терапию иматинибом прекратили, после чего отмечена декомпенсация инсулинорезистентности и продолжение роста опухоли. Авторы предположили, что ремиссия объяснялась блокированием взаимодействия PDGF, ФНО-α, ИЛ-6 и инсулина или ингибированием PDGF-тирозинкиназы, или же снижением массы опухоли и связанной с ней продукции PDGF, ФНО- α и ИЛ-6 [37].
Сочетание ДФ и СД 1-го типа является казуистическим. Связь между этими заболеваниями не установлена. Можно предположить, что у пациентов, страдающих СД 1-го типа с частичным сохранением функции инсулин-продуцирующих клеток, гиперэстрогенемия способствует развитию инсулинорезистентности и, таким образом, декомпенсации течения сахарного диабета, требующей коррекции терапии. С учетом длительного течения СД 1-го типа у нашей пациентки едва ли можно было надеяться на сохранение клеток островков Лангерганса. Следовательно, компенсации углеводного обмена можно было достичь лишь адекватной инсулинотерапией. Считаем важным подчеркнуть, что СД 1-го типа не является противопоказанием к проведению операции, однако необходима нормализация показателей углеводного обмена в периоперационном периоде в диапазоне 6—10 ммоль/л.
Таким образом, ДФ является редким заболеванием, поэтому в настоящее время единые подходы в выборе метода лечения и объема операции отсутствуют. Радикальное хирургическое вмешательство со строгим соблюдением онкологических принципов продолжает оставаться основным вариантом лечения ДФ брюшной стенки, хотя несет в себе риск рецидива. Комбинированный способ пластики с применением полимерных имплантатов позволяет успешно ликвидировать обширные дефекты брюшной стенки и является методом выбора при хирургическом лечении ДФ. Влияние ДФ на метаболизм углеводов требует дальнейшего изучения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.