Введение

В настоящее время осложненное течение язвенной болезни (ЯБ) остается одной из актуальных проблем как плановой, так и экстренной абдоминальной хирургии [1]. Одним из наиболее тяжелых и опасных осложнений ЯБ является перфоративная язва (ПЯ), возникающая у 2—14% больных ЯБ [2—5]. Большинство случаев перфорации (75—85%) приходится на локализацию язвы в двенадцатиперстной кишке (ДПК). По данным доклада главного хирурга Минздрава России акад. РАН А.Ш. Ревишвили «Хирургическая помощь в Российской Федерации (РФ), основные проблемы» от 14.12.19, заболеваемость ПЯ в РФ (2018 г.) составила 17,1 случая на 100 тыс. населения. Удельный вес поздней госпитализации (после 24 ч) — 25,7%. В 2018 г. оперированы 19,2 тыс. пациентов с ПЯ, из них 1,8 тыс. случаев закончились летальным исходом. В период с 2000 по 2018 г. в РФ отмечен рост послеоперационной летальности при ПЯ с 4,8 до 9,2%. Удельный вес лапароскопических операций при ПЯ составил 9,4% по РФ (Москва — 55,4%, Санкт-Петербург — 31,8%) [6].

С разработкой и внедрением лапароскопических операций в иностранной, а затем и в российской литературе стали появляться исследования, которые проводят сравнительный анализ использования традиционных и лапароскопических способов ушивания ПЯ [7].

Развитие эндоскопической хирургии послужило толчком в разработке новых методик лечения и ведения пациентов с перфоративной дуоденальной язвой (ПДЯ). В 1997 г. проф. H. Kehlet (Дания) разработал программу ускоренного выздоровления больных, в основе которой лежит минимизация стрессового ответа на хирургическое вмешательство. Программа получила название Fast-Track Surgery (FTS) — хирургия быстрого восстановления [8, 9]. Наиболее широко употребимы следующие термины: 1) «быстрый путь в хирургии / хирургия быстрого восстановления» (Fast-Track Surgery); 2) «ускоренное восстановление после хирургических операций» (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS); 3) Enhanced Recovery Protocol — ERP (улучшенный протокол восстановления). В РФ в качестве аналогов англоязычных терминов применяются следующие обозначения: программа ускоренного выздоровления (ПУВ) после хирургических вмешательств и метод ускоренного выздоровления (МУВ) [10, 11].

В экстренной хирургии возможности и перспективы применения МУВ при ПДЯ освещены в единичных работах [12—14].

Цель работы — изучить результаты применения метода ускоренного выздоровления (fast-track) у больных с ПДЯ.

Материал и методы

Работа выполнена на базе хирургических отделений №1 и 2 ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ» в период с 01.01.15 по 31.12.19. Проанализированы результаты хирургического лечения 138 пациентов с ПДЯ. Пациенты распределены на три группы: основную, контрольные группы 1 и 2 (соответственно КГ1 и КГ2). Пациенты в группах были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния, срокам заболевания.

Критериями включения в основную группу (fast-track-группа, FT-группа, n=51) были: локализация ПЯ на передней стенке ДПК, диаметр перфорационного отверстия менее 10 мм, лапароскопическое ушивание ПЯ, выполнение fast-track-протокола, длительность перфорации до 24 ч, согласие пациента на применение метода ускоренного выздоровления (fast-track-протокола — см. таблицу). Возраст больных в основной группе — от 19 до 68 лет, в среднем 36,6 года.

Критерии исключения из исследования: ПЯ других локализаций (желудок, сочетанные язвы желудка и ДПК, атипичные перфорации в сальниковую сумку, забрюшинное пространство и т.д.), диаметр перфорационного отверстия более 10 мм, длительность перфорации более 24 ч, интраоперационная картина распространенного гнойно-фибринозного перитонита, перфорация ДПК у пациентов, которые на момент развития осложнения уже находились на стационарном лечении, отказ пациента от участия в исследовании.

Протокол fast-track (check-list) при перфоративной дуоденальной язве:

I. Дооперационный этап

1. Информирование пациента, согласие на исследование.

2. Отказ от премедикации.

3. Профилактика инсулинорезистентности — внутривенная инфузия 200 мл 10% раствора глюкозы перед операцией.

4. Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы (ИПП) — пантопразол/омепразол 80 мг.

5. Антибиотикопрофилактика.

6. Тромбопрофилактика.

II. Интраоперационный этап

1. Мини-пневмоперитонеум (8—10 мм рт.ст.).

2. Удаление назогастрального зонда в конце операции.

3. Ограничение установки дренажей в брюшную полость.

4. Ограничение ирригации брюшной полости.

5. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) — внутривенное болюсное введение метоклопрамида 10 мг.

6. Местная инфильтрационная анестезия троакарных доступов (0,25% ропивакаина).

III. Послеоперационный этап

Postoperative stage (III)

КГ1 составили 44 больных, которым выполнено открытое ушивание ПЯ ДПК, в периоперационном периоде им проводили традиционное лечение. Возраст больных — от 21 до 89 лет, в среднем 44,4 года.

В КГ2 вошли 43 пациента, оперированные в объеме лапароскопического ушивания ПДЯ, ведение периоперационного периода осуществлялось стандартно. Возраст больных — от 18 до 78 лет, в среднем 36,8 года.

Время от начала симптомов перфорации до госпитализации в стационар в основной группе составило от 30 мин до 22 ч (в среднем 2,36 ч), в КГ1 — от 40 мин до 24 ч (в среднем 7,87 ч), в КГ2 — от 60 мин до 24 ч (в среднем 5,79 ч).

Все больные оперированы не позднее 2 ч с момента госпитализации в стационар. Диагностические исследования при поступлении больного в приемное отделение выполняли в соответствии с приказом ДЗМ от 13.02.17 №83, они были одинаковыми для всех групп. При наличии признаков пневмоперитонеума на обзорных рентгенологических снимках органов брюшной полости (перфорация полого органа) больных транспортировали в экстренную операционную. Фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) выполняли всем больным с ПДЯ. При отсутствии свободного газа на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости ФЭГДС выполняли в условиях эндоскопического кабинета. При подтвержденном диагнозе перфорации полого органа (наличие свободного газа на рентгенограмме брюшной полости) ФЭГДС выполняли в экстренной операционной под общим обезболиванием. Считаем необходимым выполнение ФЭГДС всем пациентам с ПЯ с целью уточнения размеров и локализации язвенного дефекта(тов) для исключения комбинированных осложнений ЯБ (кровотечение, пилоробульбарный стеноз, пенетрация и др.), которые могут принципиально изменить объем операции и дальнейшую тактику ведения пациента.

Результаты

В основной группе (n=51) выполнено лапароскопическое ушивание ПЯ, в периоперационном периоде лечебно-диагностический алгоритм соответствовал FT-протоколу.

Средний диаметр ПДЯ составил 5,73 мм. Лапароскопическое ушивание выполняли рассасывающейся плетеной нитью 2/0 условного диаметра на атравматической колющей игле ¹/₂ окружности длиной до 30 мм. Интракорпоральный «скользящий» однорядный шов использовали для ушивания перфорационного отверстия у 31 (60,78%) пациента, двухрядный — у 4 (7,84%), однорядный Z-образный шов применен у 15 (29,41%), при этом у 1 (1,96%) пациента выполнено ушивание перфорационного отверстия Z-образным швом + передняя селективная и задняя стволовая ваготомия, при биопсии верифицирован нерв. Санацию брюшной полости осуществляли путем аспирации гастродуоденального содержимого электроотсосом без применения ирригации. Дренирование брюшной полости в 14 (27,45%) случаях осуществлено одним дренажом (правое подпеченочное пространство), в 35 (68,63%) — двумя дренажами (правое подпеченочное пространство + малый таз), в 2 (3,92%) — без дренажей. При этом дренажи удаляли в 1-е сутки послеоперационного периода. В КГ1 и КГ2 дренажи удаляли на 2—5-е сутки после операции. Послеоперационные осложнения разделены на три группы: раневые, экстра- и интраабдоминальные (В.С. Савельев и соавт., 2014). В основной группе послеоперационные осложнения наблюдали у 2 (3,92%) пациентов: в одном случае это анемия средней степени тяжести смешанного генеза (II класс по классификации Clavien—Dindo (CDC)), в другом — левосторонняя нижнедолевая пневмония (II). Летальные исходы в основной группе отсутствовали. Средняя продолжительность госпитализации составила 3,86 койко-дня.

У 44 пациентов КГ1 и у 43 больных КГ2 периоперационный период вели традиционным способом: назогастральный зонд — до разрешения пареза кишечника, активизация больных на 2—3-е сутки после операции, прием жидкости с 3-х суток послеоперационного периода, пероральное питание с 4-х суток. Ближайший послеоперационный период у 42 (95,46%) больных КГ1 и у 27 (62,79%) больных КГ2 протекал в отделении хирургической реанимации.

В КГ1 (n=44, открытое ушивание ПЯ) средний диаметр ПДЯ составил 6,66 мм. Однорядный шов для ушивания перфорационного отверстия в данной клинической группе не использовали. Двухрядный шов без дополнительной перитонизации прядью большого сальника выполнен у 35 (79,5%) пациентов, с перитонизацией большим сальником — у 5 (11,4%), трехрядный шов (третий ряд — серозо-серозные швы) наложен у 3 (6,8%) больных. В 1 случае кроме ушивания перфорационного отверстия двухрядным швом потребовалась холецистэктомия по поводу острого гангренозного калькулезного холецистита. У 1 (2,3%) пациента выполнено иссечение ПЯ с последующей поперечной пилородуоденопластикой.

В КГ1 отмечено наибольшее количество осложнений (12/27,27%), из них экстраабдоминальных 9 (легочные (II) у 7 (15,9%) пациентов, сепсис, ССВР (IVB) у 1 (2,27%), делирий (IVA) у 1 (2,27%), раневые осложнения — серома послеоперационной раны (IIIA) у 1 (2,27%)). Интраабдоминальные осложнения: компенсированный пилородуоденальный стеноз (II) у 1 (2,27%), рецидивирующее кровотечение из острых язв желудка и ДПК (IIIB) у 1 (2,27%). Умерли 2 (4,54%) больных вследствие прогрессирования синдрома полиорганной недостаточности. Продолжительность госпитализации составила 7,56 койко-дня.

В КГ2 (лапапароскопическое ушивание ПДЯ без FT-протокола) средний диаметр ПДЯ составил 5,35 мм. Интракорпоральный «скользящий» однорядный шов использовали для ушивания перфорационного отверстия у 15 (34,9%) пациентов, двухрядный — у 7 (16,3%), однорядный Z-образный шов применен у 21 (48,8%) больного. В КГ2 были следующие послеоперационные осложнения. Экстраабдоминальные: легочные (II) — пневмония у 4 (9,3%), спонтанный пневмоторакс (IIIA) у 1 (2,32%). Интраабдоминальные: дуоденит (II) у 1 (2,32%), компенсированный пилородуоденальный стеноз (II) у 1 (2,32%). Летальных исходов в КГ2 не было. Продолжительность госпитализации — 6,7 койко-дня.

Обсуждение

Необходимо подчеркнуть, что на начальном этапе работы мы проводили более тщательный отбор пациентов в группы FT и КГ2 — включали больных с меньшими сроками от начала заболевания, минимальными значениями диаметра перфорационного отверстия и количеством баллов по шкале ASA. При дальнейшей апробации FT-протокола в клинической практике, отработке мини-инвазивных методик ушивания ПДЯ показания к видеолапароскопическим вмешательствам стали постепенно расширяться.

В КГ1 (группа открытого ушивания) реабилитационный период был более длительным (максимальный срок госпитализации — 7,56 койко-дня), что связано с более травматичным оперативным вмешательством, высокой частотой послеоперационных осложнений (у каждого 4-го пациента развивались осложнения после операции). Напротив, в FT-группе на 3—4-й день послеоперационного периода стала возможна ранняя выписка пациента из стационара (в соответствии с критериями выписки). Всем пациентам FT-группы назначали стандартную антихеликобактерную терапию с целью снижения рисков рецидива ЯБ. Амбулаторное наблюдение пациентов осуществляли у гастроэнтеролога (терапевта) с целью контроля и коррекции противоязвенной терапии, обязательного выполнения ФЭГДС для оценки эффективности консервативного лечения (эпителизация язвенного дефекта).

Таким образом, анализ результатов лечения пациентов с ПДЯ доказал эффективность лапароскопического ушивания перфорационного дефекта, полноценной санации брюшной полости, что, в свою очередь, создает предпосылки для применения метода ускоренного выздоровления в неотложной хирургической практике. Использование FT-протокола как лечебно-диагностического алгоритма ведения пациента на всех этапах стационарного лечения приводит к сокращению сроков госпитализации, снижению частоты послеоперационных осложнений, способствует ранней и безопасной выписке пациента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Хрипун А.И.

Сбор и обработка материала — Чуркин А.А.

Статистическая обработка — Алимов А.Н., Сажин И.В., Чуркин А.А.

Написание текста — Чуркин А.А.

Редактирование — Асратян С.А, Алимов А.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.