Введение
Основоположником учения о первичной множественности опухолей можно по праву считать T. Billroth, который еще в 1869 г. определил 3 основных критерия этого заболевания: 1) расположение опухолей в разных органах; 2) различная морфологическая структура; 3) способность каждой из опухолей метастазировать. Синхронный рак встречается реже, чем метахронный, в связи с этим усложняется диагностическая и лечебная тактика. Гистологические критерии синхронных злокачественных новообразований описаны в 1932 г. S. Warren и O. Gates: подтверждение злокачественного характера опухолей, разное строение каждого из новообразований, отсутствие морфологических признаков метастатического характера одной из опухолей [1].
Заболеваемость первично-множественным синхронным раком (ПМСР) за последние десятилетия возросла почти в 10 раз и в настоящее время варьирует от 0,7 до 11,7% [2, 3]. Тенденция к увеличению выявляемых первично-множественных опухолей может быть связана с увеличением продолжительности жизни населения развитых стран и улучшением скрининговых программ.
По данным GLOBOCAN, в 2018 г. рак желудка занял 6-е место по заболеваемости (5,7%) и 2-е место по смертности (8,2%), в то время как рак почки — 16-е место по заболеваемости (2,2%) и 14-е место по смертности (1,8%) [4]. Проведенные исследования показали, что заболеваемость раком желудка с синхронным поражением второго органа варьирует от 0,7 до 3,5% [3, 5, 6]. Из всех наблюдений синхронные опухоли чаще локализовывались в толстой кишке (37,2%), легком (18,6%), пищеводе (16,8%), печени (9,7%) и почке (4,4%) [3, 6]. Сочетание первичного рака желудка и почки является крайне редким, в мировой литературе можно найти лишь единичные описания клинических наблюдений. Так, например, в Индии описано всего 2 подобных случая [7].
К настоящему времени во многих странах накоплен большой опыт изолированных лапароскопических операций при раке желудка и почек, а их количество ежегодно увеличивается. В то же время в России мини-инвазиные операции не столь распространены, их выполняют в немногочисленных специализированных центрах и клиниках. Безусловно, использование эндовидеохирургических технологий целесообразнее и проще при ранних стадиях онкологического процесса. Однако, к сожалению, с учетом поздней обращаемости и выявляемости опухолевых заболеваний в нашей стране мы встречаемся в клинической практике преимущественно с поздними стадиями.
Не вызывают сомнений возможности лапароскопической хирургии с соблюдением онкологических принципов, обеспечивающих радикализм операций. Эндовидеохирургические операции не только не уступают в возможности и тщательности лимфаденэктомии перед открытыми, но и имеют доказанные преимущества в виде прецизионности работы, более тщательного гемостаза, низкой частоты интра- и послеоперационных осложнений и более ранней активизации больных.
Больные ПМСР по-прежнему являются крайне сложной категорией пациентов в силу своей малой изученности, отсутствия доказанных общепринятых стандартов и рекомендаций лечения. Большинство авторов придерживаются мнения, что лечение таких больных должно осуществляться в соответствии с общепринятыми принципами онкологического радикализма применительно к каждой из выявленных опухолей.
Материал и методы
Мы наблюдали 3 пациентов (2 мужчин и 1 женщину) с ПМСР желудка и почки, в возрасте от 61 до 78 лет (табл. 1), оперированных в период с 2016 по 2018 г. Согласно системе предоперационной классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов (ASA), 2 пациента соответствовали II и 1 — III классу физического здоровья. Все пациенты предъявляли жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение массы тела более чем на 5 кг за последние 2—3 мес, болезненность и дискомфорт в эпигастральной области. У всех больных по данным общего анализа крови установлена хроническая гипохромная анемия с уровнем гемоглобина крови от 90 до 104 г/л. Двое пациентов более 10 лет страдали язвенной болезнью желудка, а у одного больного была ВИЧ-инфекция II стадии (по классификации ВОЗ, 1988).
Таблица 1. Основные клинические характеристики больных (n=3)
| Показатель | Значение |
| Возраст, годы | 67,3±8,2 (61—78) |
| Пол, мужчины/женщины, n | 2/1 |
| Классификация ASA, n | |
| II | 2 |
| III | 1 |
| Локализация опухоли желудка, n | |
| нижняя треть тела желудка | 2 |
| антральный отдел | 1 |
| Стадии рака желудка (TNM 8), n | |
| T1/T2/T3 | 1/0/2 |
| N0/N1/N2/N3 | 2/0/1/0 |
| M0/M1 | 3/0 |
| IA/IIA/IIIA | 1/1/1 |
| Гистологическая характеристика опухоли желудка, n | |
| аденокарцинома G1/G2/G3 | 2/1/0 |
| Локализация опухоли почки, n | |
| левая почка / правая почка | 2/1 |
| верхний/средний/нижний сегмент почки | 3/0/0 |
| Стадии рака почки (TNM 8), n | |
| T1/T4 | 2/1 |
| N0/N1 | 3/0 |
| M0/M1 | 3/0 |
| I/IV | 2/1 |
| Сопутствующие заболевания, n | |
| хроническая гипохромная анемия | 3 |
| язвенная болезнь желудка | 2 |
| ВИЧ-инфекция | 1 |
Все больные перед операцией прошли обследование, включающее стандартный комплекс лабораторных анализов, эзофагогастродуоденоскопию с биопсией, рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастным усилением (рис. 1 и 2).
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма пациента С.
Стрелками указана опухоль желудка.
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма пациента С.
Стрелками указана опухоль левой почки.
Опухоль желудка локализовывалась в нижней трети тела (1) и антральном отделе (2), гистологическое строение соответствовало высоко- (1) и умеренно-дифференцированной (2) аденокарциноме. У всех пациентов новообразование почки верифицировано как светлоклеточный рак и локализовывалось в верхнем сегменте левой почки — у 2 и правой — у 1. Средний размер опухоли у пациентов, которым выполнена резекция почки, составил 4,65 см, размер опухоли у пациентки, которой выполнена нефрэктомия справа — 10,3 см. Сложность резекции по шкале RENAL — 8 и 10 баллов.
Операции выполняли 2 бригады, начиная с урологического этапа — в положении больного на боку, контралатеральном пораженной опухолью почке. Доступ в брюшную полость осуществляли иглой Вериша параумбиликально. После создания пневмоперитонеума и оценки анатомии органов живота устанавливали первый троакар, как правило параректально. При локализации опухоли в левой почке использовали 4 основных порта, установленных следующим образом: параректально слева (10 мм), подреберно слева на 7 см краниальнее оптического троакара (5 мм), слева в подвздошной области на 7 см каудальнее оптического троакара (12 мм) и 1 ассистентский троакар 5 мм. Принцип установки троакаров заключался в создании широкого угла между оптическим и рабочими троакарами, что является профилактикой конфликтов инструментов. После выполнения операции на почке пациента укладывали на спину, ноги разводили в стороны, дополнительно вводили троакары справа по средней ключичной линии (5 мм) и передней подмышечной (5 мм). У больного с опухолью правой почки использовали 5 точек доступа: устанавливали троакар зеркально относительно левой стороны и дополнительно 1 троакар (5 мм) под мечевидным отростком для тракции печени.
В ходе операции использовали скошенную оптику 30°, диссекцию анатомических структур осуществляли ультразвуковым диссектором (Harmonic Ace, Ethicon) и мононополярным крючком. Крупные сосуды лигировали полимерными клипсами (Hem-o-lok, Weck — M/L), дефект почки ушивали непрерывным швом (V-Loc 3/0, Covidien) с дополнительной фиксацией каждого прошивания клипсой Hem-o-lok M. Желудок пересекали линейными сшивающими аппаратами, линию механического шва дополнительно перитонизировали. Гастродуоденоанастомоз по Бильроту I (у 2 больных) формировали ручным способом из параректальной мини-лапаротомии справа длиной 6 см, которую также использовали для извлечения макропрепаратов. Одному пациенту сформирован гастродуоденоанастомоз delta-shaped по Бильроту I при помощи линейных сшивающих аппаратов. При этом удаление макропрепаратов производили через 5-сантиметровый доступ в пупочной области. В брюшную полость устанавливали силиконовые дренажи (8 мм): в зону резекции почки, в область гастродуоденоанастомоза и в малый таз. В культе желудка оставляли декомпрессионный зонд. В одном наблюдении резекция выполнена без пережатия почечных сосудов (Zero-ischemia), в другом — с пережатием, при этом время тепловой ишемии составило 12 мин.
В послеоперационном периоде пациенты в течение 2 сут находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где им проводили комплексную инфузионную, антибактериальную, спазмолитическую, противовоспалительную и противопанкреатическую терапию, парентеральное питание. Страховочные дренажи из брюшной полости удаляли на 2-е сутки после операции. Тогда же оценивали состоятельность анастомоза, выполняя рентгенографию культи желудка с водорастворимым контрастным веществом, по результатам которой принимали решение об удалении декомпрессионного зонда и начинали сипинговое питание больного (дозированное, маленькими глотками) через рот.
Результаты
Все больные оперированы: 3 больным выполнили лапароскопическую дистальную субтотальную резекцию желудка с формированием гастродуоденоанастомоза по Бильроту I, у 2 пациентов произвели резекцию почки, у 1 больной — нефрэктомию (табл. 2). Среднее время операции — 265±37 мин, кровопотеря в среднем составила 175±29 мл (рис. 3 и 4). Конверсии доступа, а также повторных хирургических вмешательств в течении 30 сут после основной операции не было ни в одном из наблюдений.
Таблицa 2. Результаты хирургического лечения (n=3)
| Показатель | Значения |
| Время операции (минуты) | 265±37 |
| Кровопотеря (мл) | 175±29 |
| Конверсия доступа | 0 |
| Осложнения (Clavien-Dindo), n (%) | |
| II | 1 |
| Виды операций на желудке | |
| дистальная субтотальная резекция желудка по Бильрот I | 3 |
| Виды операций на почке | |
| резекция почки/нефрэктомия | 2/1 |
| время пребывания в стационаре (дни) | 11±2 |
| повторные операции в течение 30 дней, n | 0 |
Рис. 3. Фотография макропрепарата резецированного желудка.
Стрелками указана опухоль.
Рис. 4. Фотография макропрепарата резецированной почки с опухолью.
Среднее время пребывания в стационаре составило 11±2 дня. В послеоперационном периоде у пациента с ВИЧ-инфекцией наблюдали задержку эвакуации жидкости из культи желудка (Clavien—Dindo II). Больному проводили инфузионную спазмолитическую терапию, парентеральное питание, декомпрессию культи желудка. На фоне консервативного лечения восстановлен адекватный пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту, пациент начал питаться самостоятельно через рот в полном объеме и в удовлетворительном состоянии выписан домой.
По результатам гистологического исследования операционного материала у больных диагностированы IA, IIA и IIIA стадии рака желудка (TNM 8). Рак почки II стадии (TNM 8) установлен у 2 пациентов, IV стадии — у 1 больной.
Таким образом, одномоментные лапароскопические операции на желудке и почке имели целый ряд технических особенностей, связанных в первую очередь с выбором адекватной расстановки троакаров для выполнения симультанных операций, с необходимостью манипуляций в нескольких анатомических областях брюшной полости и забрюшинного пространства, с наличием обширных раневых поверхностей, а также с извлечением удаленных макропрепаратов. Применение мини-инвазивных технологий у больных ПМСР может снижать кровопотерю, уменьшать время пребывания пациентов в условиях реанимации и в стационаре. Более ранняя активизация и реабилитация пациентов позволяет приступить к следующему этапу комплексного лечения уже в раннем послеоперационном периоде.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ф.П.В., Е.В.Ш.
Сбор и обработка материала — Ф.П.В., С.В.О., А.М.Д., А.В.П.
Статистическая обработка — С.В.О., А.В.П.
Написание текста — Ф.П.В., С.В.О., Е.В.Ш.
Редактирование — Ф.П.В., Е.В.Ш., Т.В.Х.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.