Ожоги, особенно при обширных поражениях, часто сопровождаются развитием функционально-органических изменений со стороны внутренних органов пострадавших. Тяжелое течение ожоговой болезни, неадекватное лечение и ряд других причин могут привести к осложнениям, нередко с летальным исходом. Особое внимание привлекают острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Острые язвы желудка впервые описал у пациента с ожогами в 1823 г. J. Swan [1]. Причинную связь ожоговой травмы и развития острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки установил в 1842 г. Thomas Curling [2], поэтому их часто называют язвами Курлинга. Хронические гастродуоденальные язвы, по данным литературы, обнаруживают у пострадавших от ожогов только в 1,6—21,9% случаев, гораздо чаще выявляют острые эрозии и язвы ЖКТ [3—5].
Такие поражения у тяжелообоженных возникают значительно чаще, чем это представляется возможным диагностировать на основании только клинической картины, поэтому часто манифестацией как хронических, так и остро возникающих эрозий или язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у обожженных является желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК). Острые эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, в том числе осложненные гастродуоденальным кровотечением, даже не являясь непосредственной причиной смерти, значительно утяжеляют ожоговую болезнь и ухудшают ее прогноз [6—9].
В большинстве случаев неосложненные острые эрозии и язвы, не имея специфических клинических проявлений, оставались нераспознанными и обнаруживались в недавнем прошлом лишь на аутопсии [10]. По мнению М.И. Кузина и соавт. [11], частота язв, отмечаемая разными клиницистами на основании данных вскрытий, заметно варьировала, что было связано частично с разногласиями в терминологии. Дефект слизистой оболочки, не пенетрирующий мышечную ткань, рассматривали как эрозию. Однако деление поражений стенки желудка и двенадцатиперстной кишки на эрозии и язвы, по нашему мнению, можно считать искусственным, поскольку процесс имеет единую патогенетическую основу.
В патогенезе ожоговой болезни сплелись воедино сложные обменные процессы, явления эндотоксикоза, нарушения микроциркуляции и многие другие признаки, предрасполагающие к развитию острых эрозивно-язвенных поражений ЖКТ [12].
Существующая циркуляторная теория не может в полной мере раскрыть причину образования язв ЖКТ при ожоговой болезни. Не объясняет полностью причину происхождения язв и пептическая теория. В этой теории значительное место занимает предположение о роли повышенной секреции и кислотности для возникновения как острых язв желудка, так и эрозий и язв пищевода благодаря рефлюксу желудочного содержимого. Основным патогенетическим механизмом развивающихся ЖКК также является сочетание усиления влияния агрессивного фактора (повышение продукции соляной кислоты) и ослабления факторов защиты слизистой оболочки желудка (ишемия). Однако далеко не все авторы обнаружили высокий уровень кислотности желудочного сока при ожоговой травме. По данным Д.О. Вагнера и соавт. (2016), частота гиперацидности у больных в состоянии ожогового шока составляла не более 14%, 69% пострадавших находились в гипо- или анацидном состоянии, но при этом в 25% случаев у больных были выявлены эрозии и язвы ЖКТ [13]. Подтверждается также роль эндогенной интоксикации в генезе морфологических изменений при развитии острых изъязвлений ЖКТ у тяжелообожженных [14]. Поэтому патогенез острых эрозивно-язвенных поражений ЖКТ требует дальнейшего изучения.
Чаще эрозивно-язвенные изменения ЖКТ выявляют в ранние сроки после травмы, в период ожогового шока [3, 15, 16], однако они могут развиваться и в периоды острой ожоговой или септикотоксемии на фоне стрессовой токсической или бактериальной нагрузки на организм пострадавшего.
Острые гастродуоденальные язвы у обожженных часто протекают бессимптомно. Осложнения со стороны ЖКТ могут маскироваться клиническими проявлениями ожоговой болезни или такими ее осложнениями, как сепсис. Диагностика этих осложнений затруднена в связи со смазанностью клинической картины на фоне ожогов. Особенно трудна диагностика язвенных поражений у этих больных из-за вынужденного положения в постели, невозможности физического исследования живота через зону ожогового повреждения.
Нередко первым признаком эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у обожженных бывает кровотечение. Несмотря на то что частота поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у обожженных достаточно высока, только у 10—30% больных отмечают характерные клинические проявления кровотечения из ЖКТ [17—21]. Начальные симптомы кровотечения в виде тошноты, рвоты, головокружения, слабости и тахикардии иногда расценивают как проявления основного заболевания. Нередко первым признаком начавшегося кровотечения бывает коллапс, который в ряде случаев ошибочно связывают с проявлением сердечно-сосудистой недостаточности, инфарктом миокарда и т.д.
Диагноз становится ясным только при появлении крови в рвотных массах и стуле (примесь «кофейной гущи», или мелена). Даже у больных с прободением язвы клинические симптомы осложнения могут отсутствовать — и перфорацию язвы диагностируют только на хирургической операции или аутопсии.
Основным методом диагностики эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у обожженных, безусловно, является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Лишь благодаря широкому внедрению в практику работы ожоговых центров современных методов эндоскопии удалось установить истинное число поражений ЖКТ. При эндоскопическом исследовании 37 пациентов с площадью ожога более 25% поверхности тела A. Gzaja и соавт. [22] в 49% случаев обнаружили острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При проведении систематического эндоскопического исследования установлено, что острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки обычно развиваются в течение ближайших 3—7 сут после получения травмы [19]. Часто в эти же сроки течение заболевания осложняется ЖКК. При этом, по данным литературы, потенциальными предикторами ЖКК являются площадь и глубина ожогового поражения, ингаляционная травма, длительность догоспитального периода, индексы тяжести общего состояния [17, 21, 23, 24].
Профилактика развития эрозивно-язвенных поражений у пострадавших от ожогов должна быть комплексной и включать медикаментозную терапию, нутритивную поддержку и активную тактику местного лечения ожоговых ран. Основным направлением профилактики и лечения эрозий и язв является поддержание pH желудочного сока на уровне более 3,5 (антисекреторная терапия). По данным проведенных ранее исследований [21], на основании сопоставления частоты гастродуоденального кровотечения у обожженных показано преимущество использования с целью профилактики препаратов ингибиторов протонного насоса (ИПН) (4,4% случаев) по сравнению с группой больных без антисекреторной терапии (13,3%) и H2-блокаторами (16,8%). В то же время в это исследование были включены все больные с ожогами независимо от результатов диагностики у них эрозий и/или язв ЖКТ.
Таким образом, даже на фоне комплексного лечения далеко не всегда удается предотвратить развитие у обожженных язв Курлинга и кровотечения из них, поэтому вопросы своевременной диагностики, профилактики и эффективного лечения эрозивно-язвенных поражений ЖКТ остаются актуальными.
Цель исследования — оценка частоты эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у пациентов с ожогами, в том числе осложнившихся ЖКК, в зависимости от тяжести травмы, осложнений ожоговой болезни и особенностей лечения.
Материал и методы
В основу работы положен аудит историй болезни 1833 пациентов (564 женщин и 1269 мужчин) с ожогами в возрасте от 15 до 93 лет (в среднем 43±0,4 года), находившихся на лечении в ожоговом центре НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского в 2001—2018 гг. В 71,1% наблюдений причиной травмы было пламя (табл. 1).
Таблица 1. Этиологический фактор ожогового поражения
| Причина травмы | Число больных | |
| абс. | % | |
| Ожог пламенем | 1303 | 71,1 |
| Ожог кипятком, паром | 256 | 14,0 |
| Контактный ожог | 124 | 6,8 |
| Электротравма | 106 | 5,8 |
| Химический ожог | 44 | 2,4 |
| Всего | 1833 | 100 |
Общая площадь поражения у пациентов составляла от 1 до 98% поверхности тела (в среднем 25±0,5%). Только у 285 (15,5%) пострадавших были ожоги I—II степени (МКБ-101), у остальных поверхностные и пограничные ожоги сочетались с глубокими ожогами III степени, площадь которых занимала от 0,1 до 80% поверхности тела (в среднем 12,4±0,4%).
Изменения со стороны ЖКТ диагностированы по клинико-инструментальным данным, в основном по данным ЭГДС. У пациентов с уже выявленными эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ проведен ретроспективный анализ клинической картины заболевания, а также частоты развития гастродуоденального кровотечения в зависимости от проводимого лечения.
Выполнена статистическая обработка полученных в ходе исследования данных. В качестве статистических параметров использовали среднюю арифметическую и стандартную ошибку средней (M±m); статистическую вероятность события (частота события, %; P(A)=n(A)/n×100%, где n(A) — число наблюдений с отличительным признаком A, n — общее число наблюдений). Достоверность различий оценивали по коэффициенту достоверности значений (t-критерий) по формуле Стьюдента. При достаточном числе наблюдений t≤2 свидетельствовало о достоверности различий двух величин с вероятностью 95% и выше (p<0,05), а при t<2 различия считали случайными, недоказанными.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного исследования получено, что эрозивно-язвенные поражения ЖКТ осложнили течение заболевания у 268 (14,6%) из 1833 пациентов с ожогами: эрозии пищевода и желудка — у 84 (31,3%) больных, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — у 184 (68,7%) больных.
Локализация острых гастродуоденальных эрозий и язв по данным ЭГДС была неодинакова. Эрозии, как правило, были множественными, с незначительной перифокальной реакцией, локализовывались в пищеводе, теле и дне желудка. Острые язвы часто сочетались с эрозиями и были единичными, локализовывались в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке, захватывая подслизистый и мышечный слои, имели круглую или овальную форму. Дно их гладкое, без грануляций, края острые. На дне часто был виден красный тромб, после остановки кровотечения дно бледного цвета с выступающим точечным сосудом коричневого цвета.
У 76 (28,3%) из 268 больных с эрозиями и язвами ЖКТ течение ожоговой болезни осложнилось ЖКК. При этом кровотечения при наличии эрозий и язв ЖКТ отмечались значительно чаще — у 64 (34,8%) больных, а при эрозиях — только у 12 (14,3%) больных.
При анализе клинической картины у 102 обожженных с уже диагностированными эндоскопически эрозиями и язвами ЖКТ у большинства из них отмечено бессимптомное течение заболевания (табл. 2).
Таблица 2. Структура и частота клинических симптомов у больных ожогами с диагностированными эндоскопически эрозиями и язвами желудочно-кишечного тракта (n=102, 100%)
| Клинические признаки | Частота встречаемости | |
| абс. | % | |
| Боль в эпигастрии | 3 | 2,9 |
| Икота | 15 | 14,7 |
| Рвота типа «кофейной гущи» | 12 | 12,7 |
| Геморрагическое окрашивание или примесь «кофейной гущи» в желудочном содержимом при постановке зонда | 17 | 16,7 |
| Мелена | 10 | 9,8 |
| Бессимптомное течение | 59 | 57,8 |
Частота эрозий и язв ЖКТ у обожженных в зависимости от пола больных была сопоставимой и составила у мужчин 14,9%, у женщин — 14%. Однако у мужчин чаще, чем у женщин, течение заболевания осложнялось развитием ЖКК (31,2% и 21,5% случаев соответственно).
Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ наиболее часто наблюдались у пациентов в возрасте 20—39 лет (табл. 3). В то же время ЖКК из эрозий и язв ЖКТ чаще наблюдались у больных в возрасте 40—59 лет, чем у более молодых пациентов.
Таблица 3. Частота эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечных кровотечений у больных ожогами в зависимости от возраста (n=1833, 100%)
| Возраст, годы | Всего | С эрозиями и язвами желудочно-кишечного тракта | С желудочно-кишечным кровотечением |
| <20 | 87 (4,75%) | 9 (10,3%) | 1 (11,1%) |
| 20—39 | 712 (38,8%) | 121 (17%) | 34 (28,1%) |
| 40—59 | 731 (39,9%) | 107 (14,6%) | 33 (30,8%) |
| >60 | 303 (16,5%) | 31 (10,6%) | 8 (25,8%) |
Частота развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ напрямую зависела как от общей площади ожогов, так и от площади глубоких поражений. При этом эрозии и язвы ЖКТ в зависимости от общей площади ожогов встречались в 5,9 раз чаще в группах пострадавших с ожогами более 30% поверхности тела — 28,3% случаев, чем при ограниченных поражениях — 4,8% случаев (p<0,05) (рис. 1).
Рис. 1. Частота эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у больных в зависимости от общей площади ожогов.
Частота эрозий и язв ЖКТ в зависимости от площади глубоких ожогов была в 4,1 раза больше в группах пострадавших с глубокими поражениями более 20% поверхности тела — 38,8% случаев, чем при меньших площадях поражения — 9,5% случаев (p<0,05) (рис. 2).
Рис. 2. Частота эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у больных в зависимости от площади глубоких ожогов.
В то же время частота ЖКК из эрозий и язв ЖКТ у больных больше зависела от площади глубоких поражений, чем от общей площади ожогов. Если при глубоких ожогах до 20% поверхности тела и общей площади до 30% поверхности тела ЖКК осложняли течение заболевания у больных почти с одинаковой частотой (22,1% и 23,1% случаев соответственно), то при глубоких ожогах более 20% поверхности тела ЖКК встречались значительно чаще, чем у больных с общей площадью поражения более 30% поверхности тела (35,5% и 29,6% случаев соответственно).
Частота эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у пациентов с ожогами при их сочетании с ингаляционной травмой была значительно больше, чем без нее, — 32,9% и 9,8% (p<0,05). При этом у больных с эрозиями и язвами ЖКТ в 31,4% и 25,7% случаев соответственно течение заболевания осложнялось ЖКК.
Определенный интерес вызывает анализ частоты диагностики эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и ЖКК у пострадавших с ожогами в зависимости от сроков после травмы (табл. 4). Увеличение частоты ЖКК, вероятно, являлось одним из проявлений полиорганной недостаточности на фоне тяжелого течения ожоговой болезни с развитием осложнений.
Таблица 4. Частота эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечных кровотечений у больных ожогами в зависимости от срока после травмы (n=1833)
| Дни после травмы | Всего | С эрозиями и язвами желудочно-кишечного тракта | С желудочно-кишечными кровотечениями |
| <3 | 344 (18,8%) | 63 (18,3%) | 12 (19%) |
| 4—9 | 647 (35,3%) | 121 (18,7%) | 36 (29,7%) |
| 10—19 | 398 (21,7%) | 63 (15,8%) | 20 (31,7%) |
| 20—29 | 168 (9,2%) | 16 (9,5%) | 5 (31,2%) |
| >30 | 276 (15,1%) | 5 (1,8%) | 3 (60%) |
Присоединение пневмонии и сепсиса у больных приводило к более частому развитию эрозий и язв ЖКТ, чем каждое из этих осложнений по отдельности, и случалось значительно чаще, чем у пациентов без инфекционных осложнений. При этом частота эрозий и язв ЖКТ в связи с наличием инфекционных осложнений также увеличивалась в зависимости от общей площади ожогов (рис. 3) и площади глубоких поражений (рис. 4).
Рис. 3. Частота эрозий и язв желудочно-кишечного тракта у больных ожогами в зависимости от общей площади поражения и наличия инфекционных осложнений.
Рис. 4. Частота эрозий и язв желудочно-кишечного тракта у больных ожогами в зависимости от площади глубокого поражения и наличия инфекционных осложнений.
При этом ЖКК у пациентов с ожогами осложняли течение заболевания чаще всего у пациентов с диагностированными пневмонией (25,5% случаев) и сепсисом (20% случаев), особенно при их сочетании (45,5% случаев), по сравнению с пациентам без инфекционных осложнений — 11,5% случаев (p<0,05).
Помимо этого, проведено изучение частоты ЖКК у пострадавших с ожогами с диагностированными острыми эрозиями и язвами ЖКТ в зависимости от применения антисекреторных препаратов. При этом пациентов разделили на две группы: у больных 1-й группы (n=79), находившихся на лечении в 2001—2007 гг., в комплексной терапии использовали только блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, гистодил, квамател), у пациентов 2-й группы (n=189) в 2008—2018 гг. стали использовать ИПН (омепразол, лосек). Пациенты сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту и общей площади ожога. Особенностью пациентов 1-й группы были достоверно (p<0,05) большие площадь глубоких ожогов и частота выявления термоингаляционной травмы (табл. 5), что само по себе являлось предиктором увеличения риска ЖКК.
Таблица 5. Характеристика групп сравнения пациентов с ожогами
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа |
| Всего пациентов с эрозиями и язвами желудочно-кишечного тракта | 79 | 189 |
| Возраст пациентов, годы | 38,9±1,6 | 42,1±1,1 |
| Общая площадь ожогов, % поверхности тела | 44,3±2,3 | 42,4±1,5 |
| Площадь глубоких ожогов, % поверхности тела | 27,9±1,9* | 22,1±1,3 |
| Частота термоингаляционной травмы, % | 65,8%* | 38,1% |
Примечание. * — p<0,05 по сравнению с 2008—2018 гг.
Выявлено, что, несмотря на проводимую специфическую противоязвенную терапию, эрозии и язвы ЖКТ у больных в 1-й группе в 41,8% случаев осложнились ЖКК. Во 2-й группе на фоне использования ИПН эти поражения осложнились кровотечением в 1,8 раза реже (p<0,05) (22,7% случаев), что подтверждает данные приведенных выше исследований [21].
Дальнейший анализ показал, что, несмотря на наличие эрозивных поражений ЖКТ, на фоне применения препаратов ИПН у пациентов 2-й группы изменения в виде острых язв ЖКТ выявлялись в 63% случаев, что меньше, чем в 1-й группе, где указанные изменения выявлялись в 82,3% случаев (p<0,05).
При этом желудочно-кишечное кровотечение из острых эрозий пищевода и желудка, диагностированное в первые дни после травмы, в сравниваемых группах выявлено с одинаковой частотой (по 14,3% случаев). В более поздние сроки после травмы ЖКК из язв ЖКТ отмечено во 2-й группе только в 27,7% случаев — против 47,7% случаев в 1-й группе.
Сравнительный анализ частоты гастродуоденального кровотечения у больных эрозиями и язвами ЖКТ в зависимости от площади и глубины ожогового поражения показал, что на фоне применения ИПН ЖКК отмечалось значительно реже при общей площади ожогов до 50% поверхности тела (рис. 5) и площади глубоких поражений до 40% поверхности тела (рис. 6). В то же время у пострадавших с критическими ожогами более 50% поверхности тела риск ЖКК оставался высоким независимо от использования антисекреторных препаратов.
Рис. 5. Частота кровотечения из эрозий и язв желудочно-кишечного тракта у больных в зависимости от общей площади ожогов и особенностей лечения.
Рис. 6. Частота кровотечения из эрозий и язв желудочно-кишечного тракта у больных в зависимости от площади глубоких ожогов и особенностей лечения.
Анализ летальных исходов в 2001—2018 гг. показал, что из 1833 больных с ожогами умерли 155, из них у 90 (58,1%) эрозивно-язвенные поражения ЖКТ диагностированы как проявление полиорганной недостаточности. При этом среди всех умерших с эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ независимо от лечения ЖКК выявлены в 1-й и 2-й группах с близкой частотой — 46,1% и 39,2% случаев соответственно. Среди выживших пациентов с эрозиями и язвами ЖКТ частота ЖКК была меньше и на фоне применения препаратов ИПН снизилась в 2,2 раза (с 37,5 до 16,7%) по сравнению с группой больных, у которых применяли блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (p<0,05).
Заключение
Риск развития эрозий и язв ЖКТ, в том числе осложненных ЖКК, возрастает с увеличением площади ожогового поражения, особенно у больных с термоингаляционной травмой и развитием инфекционных осложнений ожоговой болезни. При этом частота эрозий и язв ЖКТ у пострадавших при общей площади ожогов более 30% поверхности тела в 5,9 раза больше, а при площади глубоких ожогов более 20% поверхности тела — в 4,1 раза больше, чем при ограниченных поражениях. Наличие термоингаляционной травмы увеличивает риск образования эрозий и язв ЖКТ в 3,3 раза. Эрозивно-язвенные поражения являются одним из проявлений полиорганной недостаточности на фоне тяжелого течения ожоговой болезни. При развитии пневмонии и сепсиса значительно увеличивается риск эрозий и язв ЖКТ, в том числе осложненных ЖКК, ухудшающих прогноз для жизни.
Клиническая картина эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у обожженных в 57,8% случаев бессимптомна, поэтому выполнение ЭГДС при поступлении в стационар всем обожженным с общей площадью ожогов более 30% поверхности тела или площадью глубоких поражений более 20% поверхности тела, а также при тяжелой термоингаляционной травме позволяет своевременно выявить изменения со стороны ЖКТ, начать их лечение и профилактику ЖКК.
Таким образом, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, несмотря на современную терапию, являются частыми осложнениями у больных ожогами, имеют повышенный риск кровотечений и требуют продолжения исследований по изучению их патогенеза, профилактики и эффективного лечения, особенно у тяжелообожженных.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Бобровников А.Э.
Сбор и обработка материала — Бобровников А.Э.
Статистическая обработка данных — Бобровников А.Э.
Написание текста — Бобровников А.Э.
Редактирование — Алексеев А.А.
Ответственность за целостность всех частей статьи — Алексеев А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.