Введение

Кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) является одним из жизнеугрожающих осложнений синдрома портальной гипертензии. Согласно рекомендациям согласительной конференции по портальной гипертензии Baveno VI 2015 [1], в первые 12 ч от развития клинической картины кровотечения показана ЭГДС с целью верификации вероятного источника кровотечения и определения способа достижения гемостаза. При невозможности выполнения эндоскопических манипуляций, таких как эндоскопическое лигирование или склеротерапия, с целью достижения первичного гемостаза может быть выполнена баллонная тампонада пищевода, продолжительность которой, однако, имеет определенные ограничения и соответствует 24 ч в связи с высоким риском развития некротических изменений слизистой оболочки пищевода. По истечении указанного времени требуется применение методов, обеспечивающих окончательный гемостаз. Ряд авторов указывают на высокий риск возможных осложнений баллонной тампонады, таких как аспирационная пневмония, некроз и разрыв пищевода, развитие жизнеугрожающей аритмии, рецидив кровотечения после десуфляции манжет [2]. В настоящее время появилась альтернатива зонду-обтуратору Blakemore в виде саморасширяющегося нитинолового стента Danis, который, по мнению производителей, обладает рядом преимуществ перед баллонной тампонадой — легче переносится пациентами, имеет более длительный возможный срок воздействия, что увеличивает время принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациента, значительно снижает риск развития аспирационных осложнений. Однако описаны случаи миграции стента в дистальном направлении с потерей его тампонирующей функции и, как следствие, развитием рецидива кровотечения [3]. К тому же данная методика применима только в случае кровотечения из варикозных вен пищевода и не применима в отношении пациентов, у которых источником кровотечений являются варикозные вены желудка. В связи с этим место саморасширяющегося нитинолового стента в профилактике и лечении кровотечений из ВРВ до сих пор не определено.

Представлен случай, демонстрирующий возможности и недостатки применения саморасширяющегося нитинолового стента Danis в осуществлении гемостаза при кровотечении из ВРВ.

Клинический случай

Пациент М., 21 год, страдает циррозом печени в исходе коинфекции HBV-HDV, в отношении которой проводилась противовирусная терапия (без эффекта). В мае 2018 г. первый эпизод кровотечения в виде рвоты кровью, в связи с этим в хирургическом отделении ГКБ Курска получал консервативную гемостатическую терапию. Первичный гемостаз достигнут установкой зонда-обтуратора Blakemore. В последующем — многократные рецидивы кровотечения из варикозных вен пищевода. 21.03.19 поставлен в лист ожидания отделения трансплантации печени (ОТТП) в НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова. 04.04.19 отметил нарастание общей слабости, возникновение черного стула, в связи с чем обратился в ГКБ им. А.К. Ерамишанцева. При экстренной ЭГДС: ВРВ пищевода III степени, васкулопатия; ВРВ желудка I типа III степени. 05.04.19 выполнено комбинированное эндоскопическое лигирование вен пищевода и желудка по срочным показаниям. Проведена консервативная гемостатическая, трансфузионная терапия. Послеоперационный период протекал гладко. За время стационарного лечения клинических данных, свидетельствующих о рецидиве кровотечения, не установлено. 20.07.19 при контрольной ЭГДС отмечен рецидив венообразования: на фоне рубцов контурировались стволы ВРВ диаметром до 8 мм, не расправляющиеся при инсуффляции воздуха, при срыгивании отмечено подтекание крови из рубцов пищевода. Источник кровотечения локализовался на 34 см от резцов (рис. 1).

Рис. 1. Пищеводно-желудочное кровотечение (эндофотография).

Принято решение выполнить повторный сеанс эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода латексными кольцами по экстренным показаниям. Однако, принимая во внимание выраженный рубцовый процесс слизистой оболочки пищевода после предшествующих сеансов эндоскопического лигирования, наложить латексные кольца технически не удалось. Предпринята попытка наложения нейлоновых петель. Последние также не фиксировались на рубцовой ткани. С учетом неэффективности эндоскопических методов лечения, а также локализации источника кровотечения в пищеводе принято решение установить саморасширяющийся нитиноловый стент Danis. Через рабочий канал эндоскопа в антральный отдел желудка установлен проволочный проводник-направитель. Извлечен эндоскоп. По проводнику проведено доставочное устройство, которое установлено в пищеводную позицию и фиксировано баллоном к кардии. Стент освобожден. Доставочное устройство удалено. Сразу после установки выполнен эндоскопической контроль положения стента: дистальный конец его расположен на 1 см ниже кардиального жома, проксимальный — на 25 см от резцов. Констатировано достижение гемостаза (рис. 2). Рентгенологическое исследование подтвердило правильное стояние стента. (рис. 3).

Рис. 2. Контроль положения стента Danis.

Саморасширяющийся стент в пищеводной позиции (эндофотография).

Рис. 3. Рентгенограмма органов грудной клетки.

Пищеводное положение стента Danis.

В послеоперационном периоде назначен постельный режим с возвышенным положением головного конца кровати. С 22.07.19 пациент отмечает постоянную икоту, в связи с этим для оценки положения стента выполнено контрольное рентгенологическое исследование — отмечена миграция стента в дистальном направлении в полость желудка (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограмма желудка с пероральным контрастированием бариевой взвесью.

Установлена миграция стента в дистальном направлении в желудок.

Выполнена эндоскопическая коррекция установки стента в первоначальную позицию в пищевод. Однако 26.07.19 при контрольном рентгенологическом исследовании вновь отмечена миграция стента. ЭГДС: стент Danis дистопирован и располагается в полости желудка (рис. 5). Выполнена репозиция стента с фиксацией последнего лавсановыми лигатурами за носовую перегородку: крючком экстрактора захвачена проксимальная петля, стент собран, подтянут. Установлен в стандартное положение в пищевод. Проксимальный конец стента располагается на расстоянии 25 см от резцов. Проведена лавсановая лигатура за проксимальную петлю стента (рис. 6), выведена через ротоглотку. Концы лигатуры выведены катетером через правый и левый носовые ходы (рис. 7, 8), лигатура фиксирована за перегородку носа с помощью пластикового турникета (рис. 9).

Рис. 5. Миграция стента в дистальном направлении в желудок (эндофотография).

Рис. 6. Методика фиксации стента: лавсановая лигатура проведена через проксимальную петлю стента (эндофотография).

Рис. 7. Методика фиксации стента.

Концы лигатуры выведены катетером в правую и левую носовые полости (фотография больного после процедуры).

Рис. 8. Методика фиксации стента.

Концы лавсановой лигатуры выведены через носовые ходы (фотография больного).

Рис. 9. Методика фиксации стента.

Окончательный вид (фотография больного).

29.07.19 возник рецидив кровотечения в виде рвоты кровью со снижением уровня гемоглобина до 79 г/л. Выполнена экстренная ЭГДС: стент сместился в проксимальном направлении на 5 см. Проксимальный край металлического стента визуализируется на 20 см от резцов, в просвете стента большое количество жидкой крови со сгустками. Эндоскоп проведен через стент, за дистальным краем стента, в нижней трети пищевода, контурируются стволы ВРВ диаметром до 8 мм, на одной из вен на 34 см от резцов по задней стенке определяется белый тромб без подтекания крови, дистальнее, на 38 см от резцов, на границе с кардиоэзофагеальным переходом определяется дефект стенки сосуда с активным подтеканием крови. Стент захвачен щипцами за дистальную кулису и низведен за кардиоэзофагеальный переход. Однако из-под стента отмечено подтекание свежей крови. Принято решение об удалении стента. Установлен зонд-обтуратор Blakemore. Достигнут гемостаз.

С учетом отсутствия эффекта от проводимой консервативной терапии, эндоскопических манипуляций, обусловленных выраженным рубцовым процессом в пищеводе, с целью декомпрессии сосудов портальной системы и достижения гемостаза принято решение выполнить трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). 01.08.19 произведена операция TIPS: катетер проведен через нижнюю полую вену, через левую ветвь воротной вены в верхнюю брыжеечную вену. Выполнена портография, при которой идентифицирована левая желудочная вена и ВРВ желудка (диаметром менее 4 мм). Установлен стент-графт. Непокрытая часть стента визуализируется в правой ветви воротной вены. При контрольной портографии положение стент-графта правильное, сброс в правые отделы сердца адекватный, ветви воротной вены проходимы (рис. 10). Послеоперационный период протекал гладко. На 8-е сутки после наложения TIPS выполнена контрольная ЭГДС, при которой варикозные вены в пищеводе и желудке не определяются. У верхнего края ранее стоявшего стента отмечены циркулярные эрозии слизистой оболочки, покрытые фибрином.

Рис. 10. Этап операции установки TIPS (портограмма).

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, направлен на дальнейшее дообследование по программе ОТТП в ЦТП НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Заключение

В последнее время в литературе стенту Danis уделяется много внимания как альтернативе баллонной тампонаде зондом-обтуратором Blakemore [3]. Данную позицию нельзя считать бесспорной. Возможность стентирования ограничена исключительно локализацией источника кровотечения в пищеводе. Воздействия на желудочные вены стент Danis не оказывает. Кроме того, на фоне дилатации пищевода, отмечаемой у большинства больных с портальной гипертензией и варикозными венами [4, 5], часто и закономерно происходит миграция стента в дистальном и проксимальном направлениях. Это приводит к потере тампонирующей функции и рецидивам кровотечения. Предложенный авторами статьи метод фиксации стента направлен на предотвращение дистопии в дистальном направлении, но не решает проблему его проксимальной миграции.

В выборе метода гемостаза при кровотечениях из ВРВ необходимо также учитывать возможности метода в решении долгосрочных проблем, а именно эффективность профилактики рецидива геморрагии. Стентирование пищевода нитиноловым стентом, так же как и тампонада зондом-обтуратором Blakemore, решает сиюминутные проблемы гемостаза, не вызывая облитерации вен и их эрадикации. Временные сроки стояния стента Danis, определенные производителем, составляют 14 дней в отличие от зонда Blakemore, тампонирующие манжеты которого должны быть распущены через 6—8 ч, а сам зонд удален через 1 сут для профилактики застойных изменений в легких. Между тем фактически потеря тампонирующей функции нитинолового стента, связанная с миграцией последнего, может наступить гораздо раньше и сопоставима с подобным показателем для зонда-обтуратора Blakemore. Для профилактики данного осложнения мы рекомендуем выполнять ежедневный рентгенологический или эндоскопический контроль положения стента Danis.

Приведенный клинический пример не выявил преимуществ использования стента Danis перед зондом-обтуратором Blakemore. Исследования и набор материала следует продолжать, объективно подходя к полученным результатам.

Таким образом, применение методики стентирования при кровотечении из варикозных вен пищевода у больных портальной гипертензией следует ограничить только случаями, когда невозможно выполнение эндоскопического лигирования в ближайшем периоде после кровотечения (по разным причинам — рубцовые изменения пищевода, отсутствия опыта лигирования или самого лигирующего устройства) и при осложнениях, возникающих после эндоскопического лигирования или склеротерапии. Использование нитинолового саморасправляющегося стента Danis в ряде случаев позволяет выиграть время для выполнения TIPS как метода окончательного гемостаза. В других случаях целесообразно применение на более короткий срок зонда-обтуратора Blakemore как более бюджетного, эффективного и имеющего большую зону воздействия, включающую ВРВ желудка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.