Введение
Хромосомные болезни (ХБ) приобретают все большее значение для современной медицины в связи с возрастанием их вклада в структуру общей заболеваемости, детской смертности и инвалидности [1]. В структуре врожденных болезней на долю хромосомных, по данным Росстата, приходится 5% [1, 2]. Наиболее частой ХБ является синдром Дауна (трисомия 21-й хромосомы). Согласно статистическим данным, 1 из 700 детей появляется на свет с синдромом Дауна [1, 2]. При этом заболевании обнаруживают разнообразные пороки развития: врожденные пороки сердца (ВПС) (50—60%), пороки развития желудочно-кишечного тракта (13%), гипотиреоз (5%) и др.
Из ВПС наиболее частым является дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) как в виде изолированного порока, так и в сочетании с другими пороками (например, незаращение овального отверстия) [2].
У детей с синдромом Дауна высок риск развития онкологических заболеваний крови, таких как острый лейкоз (ОЛ). В зарубежной литературе показано, что заболеваемость ОЛ у детей с синдромом Дауна в 150 раз выше, чем у детей того же возраста без трисомии 21-й хромосомы [3, 4]. Считают, что ведущую роль в патогенезе ОЛ играет трисомия 21-й хромосомы. Врожденный ОЛ является очень редким заболеванием и составляет менее 1% всех лейкозов у детей.
Несмотря на то что синдрому Дауна посвящено большое количество работ, в литературе описаны единичные случаи сочетания синдрома Дауна с гематопролиферативным заболеванием крови и ВПС. Авторы, описавшие случаи врожденного ОЛ у детей с болезнью Дауна, отмечают высокую летальность при сопутствующем онкологическом заболевании [4—6].
Цель исследования — представить редкое клиническое наблюдение синдрома Дауна с врожденным ОЛ и ВПС.
Материал и методы
Выполнен ретроспективный анализ электронной базы данных пациентов в возрасте 0—17 лет включительно, которым проводили стационарное лечение по поводу ВПС в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России (Астрахань) с 1 января 2010 г. по 31 декабря 2018 г.
Статистический анализ полученных данных осуществлен с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2016 (формирование базы данных, описательная статистика, графическое представление данных). Сравнение частотных признаков проводили с помощью критерия χ2. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
Перед описанием клинического случая, по нашему мнению, представляет интерес проведение анализа частоты развития и видов ВПС у детей с синдромом Дауна. На первом этапе исследования мы провели анализ комбинаций ВПС, перинатального анамнеза, анамнеза жизни этих детей и сопутствующих заболеваний.
С 1 января 2010 г. по 31 декабря 2018 г. стационарное лечение по поводу ВПС проведено 5953 детям, из них 319 (5,36%) детей были с синдромом Дауна (см. таблицу). Мальчиков было 169 (52,98%), девочек — 150 (47,02%), соотношение 1,13:1. Выраженных гендерных различий не выявлено.
Таблица. Виды и комбинации врожденных пороков сердца у детей с синдромом Дауна
| Врожденный порок сердца | Количество пациентов (n=319) | |
| абс. | % | |
| АВСД | 25 | 7,84 |
| АВСД+ООО | 21 | 6,58 |
| АВСД+ОАП | 10 | 3,13 |
| АВСД+ДМЖП | 4 | 1,25 |
| АВСД+ДМПП | 19 | 5,96 |
| АВСД+ДМЖП+ДМПП | 14 | 4,39 |
| АВСД+ДМЖП+ОАП+ООО | 13 | 4,08 |
| АВСД+ОАП+ООО | 7 | 5,19 |
| АВСД+ДМПП+ОАП | 4 | 1,25 |
| ДМЖП | 43 | 13,48 |
| ДМЖП+ДМПП | 17 | 5,33 |
| ДМЖП+ОАП | 8 | 2,51 |
| ДМЖП+ООО | 22 | 6,90 |
| ДМЖП+ДМПП+ОАП | 15 | 4,70 |
| ДМЖП+ОАП+ООО | 15 | 4,70 |
| ДМПП | 25 | 7,84 |
| ДМПП+ОАП | 16 | 5,02 |
| Коарктация аорты | 3 | 0,94 |
| Тетрада Фалло | 13 | 4,08 |
| ОАП | 17 | 5,33 |
| ОАП+ООО | 7 | 2,19 |
| Двойное отхождение магистральных сосудов | 1 | 0,31 |
Примечание. АВСД — атриовентрикулярный септальный дефект; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; ДМПП — дефект межпредсердной перегородки; ООО — открытое овальное окно; ОАП — открытый артериальный проток.
Наиболее частыми видами изолированных пороков были ДМЖП (43/13,48%), АВСД (25/7,84%), ДМПП (25/7,84%), ОАП (17/5,53%), тетрада Фалло (13/4,08%).
Из сочетанных ВПС наиболее часто встречались ДМЖП+ООО (22/6,90%), АВСД+ООО (21/6,58%), АВСД+ДМПП (19/5,96%), ДМЖП+ДМПП (17/5,33%), ДМПП+ОАП (16/5,02%).
В 39,57% случаях диагностирована легочная гипертензия высокой степени, у 36,36% детей зарегистрирована сердечная недостаточность II степени, у 63,64% — I степени.
Сроки постановки диагноза ВПС варьировали: у 33 (10,34%) детей ВПС диагностирован пренатально, у 138 (43,26%) — в первые сутки после рождения, у 122 (38,25%) — в сроки от 1 до 12 мес жизни, у 26 (8,15%) — после 1 года.
Синдром Дауна диагностировали у 175 (54,85%) детей при рождении и у 144 (45,14%) детей после первого месяца жизни.
Практически у всех матерей был отягощенный акушерский анамнез: угроза прерывания беременности, инфекционные заболевания (пиелонефрит, токсоплазмоз, кольпит, цитомегаловирусная инфекция), анемия, у 235 (73,67%) матерей — преждевременные роды, у 42 (13,17%) — роды путем кесарева сечения.
Коморбидные заболевания у детей были представлены расщелиной твердого и мягкого нёба (3/0,94%), врожденным ОЛ (1/0,31%), кишечной непроходимостью (1/0,31%), дисплазией тазобедренного сустава (1/0,31%), дисплазией почек (1/0,31%), анемией I степени (75/23,51%), гипотиреозом (1/0,31%), болезнью Гиршпрунга (1/0,31%), бронхолегочной дисплазией (1/0,31%), гипоплазией яичка (1/0,31%), перинатальным поражением центральной нервной системы (234/73,35%).
У всех детей генотип синдрома Дауна генетически подтвержден, отмечена задержка всех видов развития.
Клинический случай
Девочка Д., родилась 31.07.15 от 4-й беременности на фоне преэклампсии легкой степени, анемии I степени. Ультразвуковое исследование мать ребенка не проходила. Беременность завершилась преждевременными родами на 36-й неделе путем кесарева сечения.
Масса тела ребенка при рождении — 2500 г, длина тела — 47 см, оценка по шкале Апгар — 5/7 баллов.
После рождения состояние ребенка тяжелое, что обусловлено сердечно-сосудистой недостаточностью. В родильном доме проведено обследование ребенка, на основании клинических и инструментальных данных выставлен диагноз: ВПС — ДМЖП, ООО, ОАП.
11.08.15 ребенок доставлен в ФЦССХ Минздрава России (Астрахань) в сопровождении реанимационной бригады. При поступлении состояние тяжелое.
В стационаре проведены клинико-инструментальные исследования, на основании которых подтвержден диагноз «ВПС: двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка, ДМЖП подаортальный, открытое овальное окно, открытый артериальный проток».
Общий анализ крови в день поступления в стационар (11.08.15): лейкоцитоз (л. 50,42∙109/л), бластные клетки — 40% на 100 лейкоцитов. На основании результатов лабораторного исследования заподозрен врожденный ОЛ.
С учетом тяжести ВПС 12.08.15 по жизненным показаниям выполнена операция — формирование центрального системно-легочного анастомоза протезом в условиях искусственного кровообращения.
13.08.15 для подтверждения или опровержения диагноза врожденного ОЛ ребенок консультирован областным гематологом, выписка направлена в НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева на заочную консультацию. Рекомендовано начать химиотерапию.
На 2-е сутки после оперативного вмешательства развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, состояние ребенка тяжелое. Проводятся искусственная вентиляция легких, инотропная поддержка, антибактериальная терапия, антикоагулянтная терапия, коррекция кислотно-щелочного равновесия.
На 3—4-е сутки после оперативного вмешательства состояние тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью, дыхательной и почечно-печеночной недостаточностью, сепсисом. Проводятся искусственная вентиляция легких, инотропная поддержка, антибактериальная терапия, антикоагулянтная терапия, коррекция кислотно-щелочного равновесия. От химиотерапии решено отказаться из-за выраженной печеночной недостаточности.
На 5—8-е сутки после оперативного вмешательства состояние тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью, дыхательной, почечно-печеночной недостаточностью, сепсисом. Проводится терапия.
Со 2-х до 15-х суток после оперативного вмешательства состояние ребенка прогрессивно ухудшалось из-за нарастания признаков полиорганной недостаточности.
На 15-е сутки после оперативного вмешательства отрицательная динамика, нарастали сердечно-легочная недостаточность, нарушение гемодинамики, гепатомегалия, анурия. Начаты реанимационные мероприятия, которые не привели к успеху. Ребенок умер на 15-е сутки после оперативного вмешательства.
Заключительный клинический диагноз: ВПС — двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка. ДМЖП. Открытое овальное окно. Открытый артериальный проток. ОЛ. Полиорганная (сердечно-сосудистая, дыхательная, почечно-печеночная) недостаточность. ИВЛ-ассоциированная двусторонняя пневмония, обусловленная Klebsiella pneumoniae. Недоношенность 36 нед. Синдром Дауна.
Клинический диагноз подтвержден при аутопсии.
Обсуждение
У детей с синдромом Дауна наиболее частым сопутствующим заболеванием являются ВПС. Предполагают, что причиной развития ВПС при синдроме Дауна служит чрезмерная экспрессия ɑ1- и ɑ2-типов коллагена IV, расположенного на 21-й хромосоме. Авторы, изучавшие частоту и структуру ВПС у детей с синдромом Дауна, предположили, что ВПС является пренатальным маркером синдрома Дауна [7].
Для пренатальной диагностики врожденных пороков развития широко используют генетический скрининг: УЗИ и биохимическое исследование специфических маркеров. Однако у наших пациентов ВПС и синдром Дауна диагностированы в большинстве случаев после рождения. Вероятно, полученные нами результаты обусловлены отдаленностью проживания беременных женщин от областных центров. Проведенный ретроспективный анализ позволил выявить 319 детей с синдромом Дауна и ВПС из 5953 детей, поступивших в период с 1 января 2010 г. по 31 декабря 2018 г. в ФЦССХ (Астрахань) для хирургического лечения ВПС. Частота ВПС у детей с синдромом Дауна составила 5,36% от общего числа детей с ВПС. При оценке половой принадлежности достоверных различий между мальчиками и девочками не выявлено. Аналогичные результаты получены другими авторами, изучавшими частоту развития врожденных пороков [7].
В послеоперационном периоде количество лейкоцитов и бластных клеток увеличилось, максимальные значения наблюдали на 5—7-е сутки после оперативного вмешательства. В то же время количество гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов снизилось. Повышение количества лейкоцитов и бластных клеток, вероятно, частично могло быть обусловлено присоединением бактериальной инфекции и развитием инфекционно-воспалительного процесса.
Таким образом, в нашем наблюдении у 1 из 319 детей сопутствующим заболеванием был врожденный ОЛ. В доступной литературе мы нашли единичные описания сочетания синдрома Дауна, ВПС и ОЛ. Важно отметить, что в 100% случаев прогноз у детей с таким сочетанным заболеванием неблагоприятный [9].
Описанный клинический случай демонстрирует редкое сочетание синдрома Дауна с тяжелым ВПС и врожденным ОЛ и подтверждает данные литературы о том, что тяжесть сопутствующих заболеваний у ребенка с синдромом Дауна определяет частоту осложнений и высокую летальность в послеоперационном периоде.
Приведенный клинический случай должен обратить внимание акушеров-гинекологов, неонатологов, сердечно-сосудистых хирургов, анестезиологов и реаниматологов на настоятельную необходимость коллегиального решения вопроса о тактике лечения и ведения в случае рождения ребенка с синдромом Дауна. Для повышения эффективности пренатальной диагностики необходимо проведение массового (тотального) генетического скрининга всех беременных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.