Многочисленные научные исследования последних лет свидетельствуют о том, что проблема профилактики и лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования крупных суставов сохраняет высокую актуальность для современной медицины. В настоящее время существует множество способов хирургического лечения пациентов с перипротезной инфекцией (ППИ), демонстрирующих разную эффективность. При этом «золотым стандартом» считают двухэтапную замену сустава, которая позволяет купировать инфекцию в 66—91% случаев [1—3]. Однако течение ППИ может принимать хронический рецидивирующий характер. В таких сложных случаях единые взгляды на тактику ведения профильных пациентов отсутствуют.

Признано, что для выбора хирургической тактики и антимикробной терапии статистически значимой является идентификация трудных для эрадикации (difficult-to-treat — DTT) возбудителей инфекции [4], так как отсутствуют системные антибиотики, активные в отношении указанных патогенов в составе микробной биопленки. К данной группе возбудителей относят: рифампицин-резистентные стафилококки, ципрофлоксацин-резистентные грамотрицательные бактерии и грибы рода Candida. При наличии DTT-возбудителей считается целесообразным по возможности избегать применения цементных спейсеров в связи с опасностью их колонизации бактериями после окончания элюции антибиотиков.

После многократных попыток ревизионных операций, направленных на сохранение возможности последующей установки эндопротеза тазобедренного сустава (ТБС), хирурги вынуждены прибегать к радикальной резекционной артропластике (Girdlestone’s operation). Основным преимуществом данного вмешательства считают более эффективное купирование инфекционного процесса [5]. Однако наличие «мертвого пространства» — полостей, которые формируются в результате удаления компонентов эндопротеза, является существенным недостатком операции по Girdlestone. В результате у 10—20% больных формируются хронические обширные незаживающие раны с фиброзными (рубцовыми) стенками и нарушенным кровоснабжением окружающих мягких тканей [6]. Применение резекционной артропластики в комбинации с несвободной пластикой островковым лоскутом из латеральной широкой мышцы бедра (ЛШМБ) позволяет предупредить данное осложнение [7, 8].

Хорошее кровоснабжение мышечной ткани такого лоскута создает благоприятные условия для купирования инфекционного процесса [9] благодаря восполнению «мертвого пространства», эвакуации раневого отделяемого по лимфатической системе, улучшению кровоснабжения всех окружающих тканей, что способствует доставке в очаг лейкоцитов, кислорода и антибиотиков [10]. Соответственно, облегчается эрадикация патогенных бактерий и может снижаться риск рецидива ППИ. Все это в совокупности позволяет рассматривать резекционную артропластику с несвободной пластикой островковым лоскутом из ЛШМБ как перспективную операцию для хирургического лечения пациентов с хронической рецидивирующей ППИ области ТБС.

Цель исследования — оценка эффективности купирования рецидивирующей формы хронической ППИ области ТБС после выполнения резекционной артропластики с несвободной пересадкой островкового лоскута из ЛШМБ.

В ретроспективное исследование включили 38 больных (24 (63%) мужчины, 14 (36%) женщин), средний возраст 54±13 лет (от 31 года до 77 лет), которым в 2005—2016 гг. выполнили резекционную артропластику с несвободной пересадкой островкового лоскута из ЛШМБ [8] по поводу рецидивирующей хронической ППИ области ТБС. Поражение левого ТБС наблюдалось у 22 (58,1%) больных, правого — у 26 (41,8%) больных.

Группы сравнения формировали по отсутствию (1-я группа) или наличию (2-я группа) рецидива инфекции в раннем послеоперационном периоде. Признаками рецидива считали наличие инфицированной гематомы операционной раны или сохранение раневого отделяемого в течение более 7 сут, что потребовало проведения повторной операции. Изучали данные анамнеза (длительность наличия инфекции, количество операций, число предшествующих рецидивов ППИ), вид возбудителя, лабораторные показатели (уровень общего белка, гемоглобина, лейкоцитов, СРБ, СОЭ) до операции и в раннем послеоперационном периоде (на 6—7-е и 10—11-е сутки). Отдаленные результаты (наличие или отсутствие ремиссии ППИ) при сроке наблюдения не менее 2 лет оценивали при осмотре пациента или телефонном опросе.

Интраоперационно после иссечения пораженных тканей определяли размеры дефектов бедренной кости (БК) и вертлужной впадины (BB), которые оценивали как малые или большие с учетом анатомических и рентгенологических ориентиров и потребности применения ревизионных систем для эндопротезирования ТБС в последующем. Дефекты Б.К. считали малыми, когда визуализировали потерю костной ткани в области метаэпифиза бедра с сохранением более 4 см интактной кости и опорных свойств проксимальной части диафиза. Дефекты Б.К. определяли как большие при дефиците губчатой и кортикальной костной ткани диафиза и сохранении менее 4 см интактной кости либо при наличии сегментарного дефекта проксимального отдела Б.К. При этом последующее эндопротезирование ТБС возможно только с применением ревизионных систем.

Дефекты ВВ считали малыми при разрушении ее крыши и смещении вертлужного компонента эндопротеза, по данным рентгенографии, до уровня не более 3 см выше верхней границы запирательного отверстия с возможным разрушением передней колонны, но с сохранением задней колонны и минимальным дефектом дна ВВ, когда сохранялась ее опорная функция для дальнейшего эндопротезирования ТБС. В случаях разрушения крыши ВВ и смещения вертлужного компонента более 3 см выше указанной границы, а также при потере опороспособности задней колонны и значимом дефекте дна ВВ, требующих применения опорных конструкций для эндопротезирования ТБС, дефекты ВВ считали большими. Сочетание малых дефектов БК и ВВ относили к малым дефектам ТБС, больших дефектов БК и ВВ — к большим дефектам ТБС, а в случае сочетания малого дефекта с большим дефект костей, формирующих ТБС, считали неравномерным.

Все пациенты со дня операции получали комбинированную эмпирическую или этиотропную антибактериальную терапию с учетом полученных результатов дооперационного бактериологического исследования суставной жидкости и/или результатов за предшествующую госпитализацию. При получении результатов исследования интраоперационно взятых тканевых биоптатов проводили коррекцию антибактериальной терапии с последующим переводом пациента на прием пероральных антибиотиков в течение 6—8 нед.

Полученные данные регистрировали в виде электронных таблиц, визуализацию структуры данных и их анализ проводили с помощью программы MS Office Excel, 2007 (Microsoft, США), Statistica for Windows (версия 10). В связи с малым количеством наблюдений в качестве меры центральной тенденции для изучаемых признаков использовали медиану (Ме), в качестве мер рассеяния — нижний (Q1) и верхний (Q3) квартили (25—75% IQR). Сопоставление количественных признаков между группами сравнения выполняли с применением критерия Манна—Уитни. Для сравнения частоты встречаемости признака использовали Z-критерий. Различия показателей между группами считали достоверными при p<0,05.

Среди 38 пациентов, которым выполнили резекционную артропластику ТБС с несвободной пересадкой островкового лоскута ЛШМБ, у 31 (81,6%) пациента (1-я группа) ранний послеоперационный период протекал благополучно. У 7 (18,4%) пациентов (2-я группа) потребовалась ревизия послеоперационной раны в период до 14 сут в связи с опорожнением инфицированной гематомы или наличием раневого отделяемого в течение длительного времени, что было расценено как рецидив ППИ. Все пациенты, включенные в исследование, выписаны с зажившей раной и снятыми швами. У 36 (95%) больных удалось достичь стойкой ремиссии инфекционного процесса в течение 2—8 лет (Ме 4 года). У 2 (5%) пациентов (по одному из каждой группы) при контрольном визите установлен рецидив ППИ с формированием свищевого хода. В обоих случаях инфекцию удалось купировать посредством санирующей операции.

Группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, сроку существования ППИ и количеству предшествовавших операций (табл. 1).

Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, обращают на себя внимание более высокие показатели системного воспаления до операции у пациентов с рецидивами ППИ: СОЭ — 61,5 и 35 мм/ч, СРБ — 37,5 и 27 мг/л соответственно во 2-й и 1-й группах. Кроме того, установлено, что продолжительность операции у пациентов 2-й группы достоверно больше, чем в 1-й группе (р<0,05). При этом объемы интра- и послеоперационной кровопотери сопоставимы. У большинства больных обеих групп сформированные в ходе санации дефекты костей, формирующих ТБС, отнесены к малым. При этом структура костных дефектов в группах сравнения сопоставима.

Бактериологические исследования тканевых биоптатов выполнены при 37 (97,4%) наблюдениях. В 2 случаях роста микроорганизмов не получено. Ведущими в общем спектре возбудителей ППИ были S. aureus и коагулазонегативные стафилококки. Несмотря на то что у 29 (76,3%) больных среди возбудителей ППИ присутствовали стафилококки, у 30 (78,9%) больных инфекция была обусловлена микробной ассоциацией, в том числе у 22 (73,3%) в ней участвовали грамотрицательные бактерии (табл. 2).

Анализ динамики лабораторных показателей по сравнению с дооперационным периодом выявил развитие гипопротеинемии после операций у пациентов обеих групп (p<0,05). При этом у больных 2-й группы гипопротеинемия сопровождалась статистически значимым (p<0,05) снижением уровня гемоглобина (табл. 3),

Проведенное исследование показало, что в этиологии ППИ у 78,9% пациентов принимали участие микробные ассоциации, в состав которых входили полирезистентные штаммы возбудителей, в том числе и грамотрицательных бактерий. Это согласуется с данными R. Choa и соавт. [10], которые в 92% случаев при аналогичном методе лечения установили полимикробную этиологию ППИ. По-видимому, это может быть связано с длительностью инфекционного процесса, которая составила 607 и 777 дней соответственно в 1-й и 2-й группах, а также c многочисленными операциями и, следовательно, высоким риском развития ре- или суперинфекции.

Известно, что участие грамотрицательных бактерий и/или микробных ассоциаций в этиологии ППИ снижает эффективность двухэтапного лечения с применением антибактериальных спейсеров до 50—52% [4, 11, 12]. Важную роль играет и характер резистентности возбудителей. По данным D. Rodríguez-Pardo и соавт. [13], успех лечения острой ППИ при 2-летнем наблюдении составил 79% в случае выявления грамотрицательной флоры, а при инфекции, обусловленной штаммами, устойчивыми к ципрофлоксацину и продуцирующими β-лактамазы расширенного спектра, эффективность снизилась до 53 и 42,8% соответственно. Ранее мы показали существенное ухудшение результатов санирующего этапа с установкой антимикробного спейсера у пациентов с полибактериальной ППИ области ТБС по сравнению с монобактериальной — 27,8 и 74,8% соответственно (p<0,05) [14]. При этом инфекцию, обусловленную полирезистентными штаммами грамотрицательных бактерий, купировали только в 1 из 9 случаев, а при выделении данных патогенов в составе микробных ассоциаций — у 1 из 18 пациентов.

Несмотря на то что частота достижения ремиссии после резекционной артропластики по Girdlestone при рецидивирующей форме ППИ составляет 73—100% [7], хирурги, как правило, прибегают к этому вмешательству только как к «операции отчаяния» после многочисленных безуспешных санирующих операций. В случае комбинации указанного вмешательства с несвободной пересадкой островкового лоскута из ЛШМБ доля пациентов с поздним рецидивом ППИ колеблется от 5,9 до 10% [9, 10, 15]. При малом количестве наблюдений (от 2 до 13) исследователи отмечают отсутствие клинических признаков инфекции в сроки от 6 мес до 4 лет после аналогичных операций [6, 16]. При сохранении условий для фиксации конструкций эндопротеза данный вид вмешательства не исключает возможности проведения следующего этапа хирургического лечения — ревизионного эндопротезирования ТБС [6, 10]. В частности, нам известно о 5 клинических наблюдениях с хорошими функциональными результатами и отсутствием рецидива ППИ в сроки от 1 года до 8 лет.

В нашем исследовании резекционная артропластика ТБС по Girdlestone с несвободной пересадкой островкового лоскута из ЛШМБ в 36 (94,7%) из 38 случаев позволила купировать инфекционный процесс и достичь стойкой ремиссии у пациентов с хронической рецидивирующей ППИ. При этом в раннем послеоперационном периоде у 7 (18%) пациентов потребовалась ревизионная операция, что привело к увеличению сроков их госпитализации, но позволило купировать инфекционный процесс в 6 случаях. По данным научных публикаций [7], формирование гематомы в раннем послеоперационном периоде отмечено почти в 20% случаев и является одним из наиболее частых осложнений после таких вмешательств.

Достоверно большая продолжительность операций в группе пациентов с ранними рецидивами ППИ, скорее всего, связана с большей распространенностью инфекционного процесса в мягких тканях или с техническими сложностями при удалении ранее установленных конструкций. При этом нельзя исключить, что длительность операции может быть фактором риска неблагоприятного исхода лечения, что требует дальнейшего изучения. Выявленное во 2-й группе стойкое повышение уровня СРБ и СОЭ в послеоперационном периоде уже к 6—7-м суткам и продолжающееся до 10—11 сут на фоне прогрессирующей анемии и гипоальбуминемии можно рассматривать, на наш взгляд, как признак нарастания активности инфекционного процесса и как критерий необходимости выполнения ревизии послеоперационной раны. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между изученными группами по структуре дефектов костей, что можно объяснить полноценным замещением полостей островковым мышечным лоскутом, представляется целесообразным учесть этот фактор в последующих исследованиях при большем количестве наблюдений.

Таким образом, выполнение резекционной артропластики по Girdlestone с несвободной пересадкой островкового лоскута из ЛШМБ обеспечило стойкую ремиссию в течение 2—8 лет (медиана 4 года) у 94,7% пациентов с хронической рецидивирующей ППИ области ТБС. При неудаче первичной санирующей операции с установкой спейсера у пациентов с ППИ области ТБС, обусловленной микробными ассоциациями и/или DDT-штаммами грамотрицательных бактерий, выполнение обсуждаемой операции может рассматриваться как этапное лечение с возможностью последующего реэндопротезирования. Увеличение уровня СРБ и СОЭ на фоне нарастающей анемии и гипопротеинемии к 10-м суткам после резекционной артропластики по Girdlestone с несвободной пересадкой осевого лоскута из ЛШМБ является показанием к выполнению ревизии послеоперационной раны с целью купирования раннего рецидива инфекции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., С.Б.

Сбор и обработка материала — В.Л.

Статистическая обработка — В.Л., С.Б.

Написание текста — В.Л., С.Б.

Редактирование — А.К., С.Б.

Ведение прооперированных больных — В.А., В.Р., В.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Божкова С.А. — https://orcid.org/0000-0002-2083-2424; e-mail: clinpharm-rniito@yandex.ru

Ливенцов В.Н. — https://orcid.org/0000-0001-8748-2134; e-mail: vnliventsov@yandex.ru

Кочиш А.Ю. — e-mail: auk1959@mail.ru

Артюх В.А. — e-mail: artyukhva@mail.ru

Разоренов В.Л. —e-mail: info@rniito.org

Автор, ответственный за переписку: Ливенцов В.Н. — e-mail: vnliventsov@yandex.ru