Введение
Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) возникают в 2—20% случаев после различных открытых хирургических вмешательств на органах брюшной полости [1—3]. Ятрогенными причинами их появления являются нарушения в технике закрытия лапаротомной раны, развившаяся в послеоперационном периоде раневая инфекция [4, 5], факторы риска (мужской пол, ожирение, пожилой возраст, сахарный диабет, желтуха, анемия, использование вазопрессорных препаратов, курение), а также нарушение метаболизма коллагена и многократные лапаротомии [6, 7].
В последние годы, несмотря на совершенствование хирургической техники, достижения асептики и антисептики, использование современного шовного материала, около 10% лапаротомий осложняются образованием грыжи [3, 8, 9], а частота их возникновения в группах риска достигает 31% [7, 10]. Существует более 200 способов пластики брюшной стенки для устранения послеоперационной грыжи. Риск развития рецидива после различных аутопластических операций увеличивается до 60% при больших и гигантских грыжах, в том числе около 30% случаев возникновения послеоперационных грыж отмечено при использовании эндопротеза [9, 11]. Различным хирургическим техникам восстановления целостности передней брюшной стенки у пациентов с послеоперационной грыжей посвящено множество научных работ, тем не менее эту проблему нельзя считать решенной [7, 12, 13].
Важным фактором, стимулирующим исследования в этой области хирургии, является экономическая составляющая. По данным B.K. Poulose, J. Shelton [8], общая стоимость лечения больных с вентральным грыжами в США за 2006 г. составила $3,2 млрд, а каждое сокращение частоты рецидива и повторных операций на 1% позволяет уменьшить расходы на $32 млн.
Цель работы — анализ результатов устранения ПОВГ различными способами с использованием сетчатых имплантатов, выполненного в региональном хирургическом центре в течение 5 лет.
Материал и методы
В исследование включены 680 пациентов с диагнозом ПОВГ, находившихся на стационарном лечении с января 2014 г. по декабрь 2018 г., которым выполнили пластику передней брюшной стенки с использованием сетчатого имплантата. Диагноз ПОВГ устанавливали клинически и на основании данных инструментального обследования (КТ, УЗИ). Пациенты обследованы в амбулаторных условиях, при необходимости с привлечением кардиолога, эндокринолога, пульмонолога и т. д. Состояние больных оценивали по шкале ASA.
Критерии включения: клинически/инструментально установленный диагноз ПОВГ, возраст старше 18 лет, тяжесть соматического статуса I—II по ASA, длительность наблюдения после операции 6 мес и более.
Критерии невключения: общий соматический статус по шкале ASA III—V, выполнение дополнительного симультанного вмешательства помимо пластики передней брюшной стенки (например, холецистэктомии, гистерэктомии и др.), первичная вентральная грыжа (например, грыжа белой линии живота), рецидивная грыжа, экстренная госпитализация по поводу ущемленной вентральной, в том числе послеоперационной, грыжи с явлениями острой или частичной кишечной непроходимости, наличие асцита, индекс массы тела более 35 кг/м2.
Критерии исключения: выполнение комбинированной пластики (например, bridged-методики, или сочетания TAR-пластики+onlay при невозможности сопоставить передние листки апоневроза, либо IPOM+onlay).
Статистически значимых различий (субъективный отбор) при распределении больных в группы с различными видами пластики по возрасту и полу не отмечено. Периоперационное ведение больных осуществляли в рамках протоколов ERAS и FAST-TRACK и программы ускоренного выздоровления, предполагающих единый подход к предоперационной подготовке, технике оперативного вмешательства, послеоперационному ведению больных и минимальное вмешательство в физиологию пациента (отказ от механических методов очищения кишечника перед операцией, первое введение антикоагулянтов за 12 ч до начала операции, внутривенная инфузия 10% раствора глюкозы за 2 ч до отправки в операционную, выполнение оперативного вмешательства с соблюдением однотипных технических приемов одной бригадой хирургов, удаление дренажей из раны на 2—3-и сутки, ранняя активизация).
Onlay-пластику выполняли для реконструкции передней брюшной стенки в начальные сроки исследования. В настоящее время доля этой пластики незначительна, чаще используем ее лишь как элемент комбинированных видов пластики передней брюшной стенки.
Позадимышечную пластику по Rives—Stoppa выполняли при грыже типа SmW1—2. Фиксацию сетчатого имплантата не производили.
TAR-пластику и переднюю сепарационную пластику по Рамиресу использовали при грыже типа SmW1—4. Фиксацию сетчатого имплантата производили минимальным количеством (4—6) трансапоневротических отдельных узловых швов.
Выполнение лапароскопической IPOM-пластики считали целесообразным при грыже типа Sm, lW1—4. Показаниями служили: а) наличие значительных факторов риска развития местной раневой инфекции, например ожирение, сахарный диабет, заживление раны после предыдущей операции вторичным натяжением (лигатурные свищи, нагноение); б) наличие грыжи с несколькими грыжевыми воротами; в) наличие грыжи с «потерей домена» (т.е. потерей объема брюшной полости из-за постоянного нахождения органов и тканей брюшной полости за ее пределами в грыжевом мешке; определяется, когда грыжевой мешок занимает более 25% объема брюшной полости, по данным КТ) [14]. Сетчатый имплантат фиксировали трансапоневротическими отдельными узловыми швами с завязыванием и оставлением узла в подкожной клетчатке.
Статистическая обработка результатов проведена по общепринятым методам с использованием пакета прикладных программ Microsoft 2010 for Windows. При этом с помощью критерия χ2 Пирсона выполнено попарное сравнение распределений частот пациентов с осложнениями и без них после применения различных типов герниопластики. Различие расценивали как достоверное, если полученное значение χ2 превышало или было равно стандартному χ2 (χ2st) при соответствующем числе степеней свободы (df). Этот же метод использовали при сопоставлении разных видов герниопластики с учетом соотношения типов осложнений (нагноение раны, серома, гематома, некроз кожи) после операции [15]. Кроме того, проведена оценка силы связи между различными группами данных. Силу взаимосвязи оценивали с помощью критерия V Крамера (Cramer’s V). Значения критерия Cramer’s V варьируют от 0 до 1; при интерпретации полученных значений критерия V Крамера руководствовались рекомендациям Rea и Parker [15].
Результаты
Всего оперировано 680 пациентов, у 85 (12,35%) пациентов выявлено 105 (15,44%) послеоперационных осложнений, без осложнений послеоперационный период протекал у 596 (87,65%) пациентов. Среди осложнений мы выделили локальные и системные. К локальным осложнениям отнесены образование сером и гематом, нагноение в области оперативного вмешательства, некроз кожно-жирового лоскута, болевой синдром, к системным — абдоминальный компартмент-синдром, острое повреждение почек, ранняя спаечная кишечная непроходимость, тромбоэмболия легочной артерии.
При onlay-пластике у 10 пациентов отмечено 1 местное осложнение, у 4 пациентов — 2, у 2 пациентов — 3, при передней сепарации у 9 пациентов — 1 осложнение, у 4 пациентов — 2, при позадимышечной пластике (по Rives—Stoppa) у 21 пациентов — 1 осложнение, у 3 пациентов — 2, при TAR-пластике у 10 пациентов — 1 осложнение, у 3 пациентов — 2, при лапароскопической IPOM-пластике у 11 пациентов — 1 осложнение (табл. 1).
Отдельной проблемой в лечении пациентов с вентральными грыжами, при проведении обширных сепараций и при использовании сетчатых имплантатов, является проблема хронической послеоперационной боли.
Из представленных в табл. 2 данных видно, что наибольшее число пациентов с болевым синдромом отмечено в группе комбинированных видов пластики — 9 (13,6%) больных, в группе TAR-пластики — 8 (3,7%), при лапароскопической IPOM — 4 (6,3%), после передней сепарционной пластики — 2 (1,6%). Отсутствие болевого синдрома при позадимышечной пластике мы связываем с меньшим по сравнению с TAR-пластикой и комбинированными методиками объемом разделяемых тканей и с тем, что имплантат не был фиксирован.
Системные осложнения отмечены у 10 пациентов: 6 случаев — при onlay-пластике, 2 — при передней сепарационной пластике и 2 — при лапароскопических вмешательствах. При остальных видах пластики системных осложнений не зарегистрировано.
Синдром внутрибрюшной гипертензии отмечен у 3 пациентов после onlay-пластики и у 2 пациентов после передней сепарационной пластики. Необходимо отметить, что после onlay-пластики синдром внутрибрюшной гипертензии у 2 пациентов сопровождался острым повреждением почек, а у 1 пациента — развитием тромбоза мелких ветвей легочной артерии и, на наш взгляд, явился их причиной. Больные были переведены в реанимационное отделение, где проводилась интенсивная терапия; в группе onlay-пластики — без статистически значимого эффекта в плане устранения синдрома внутрибрюшной гипертензии. Купировать синдром внутрибрюшной гипертензии у пациентов после onlay-пластики удалось только повторным вмешательством, во время которого был изменен вид пластики на ненатяжную, а дефект апоневроза закрыт неадгезивным имплантатом. В группе передней сеперационной пластики синдром внутрибрюшной гипертензии удалось купировать консервативно (табл. 3).
При лапароскопической пластике передней брюшной стенки у 2 пациентов отмечены явления частичной кишечной непроходимости, связанные, на наш взгляд, с адгезиовисцеролизом. Все они купированны консервативной терапией. Контрольный осмотр обоих пациентов через 6 мес показал отсутствие рецидива частичной кишечной непроходимости.
Выписаны из стационара все пациенты, летальных исходов не было.
Обсуждение
Не вызывает сомнения, что такое осложнение, как послеоперационная серома, является прямым следствием особенностей оперативного вмешательства и во многом ожидаемым течением послеоперационного периода, что связано с выделением грыжевого мешка из окружающих тканей, а также с проводимой сепарацией межмышечных пространств перед установкой сетчатого имплантата.
Формирование краевого некроза кожи в области проведенного вмешательства и послеоперационного рубца также в значительной степени определяется размерами грыжи, когда выделение грыжевого мешка сопровождается неизбежной деваскуляризацией подкожной клетчатки и дермы, что при закрытии такой раны может приводить к нарушению ее адекватного кровоснабжения.
F. Köckerling [12, 13] и соавт. приводят результаты 5 рандомизированных клинических исследований onlay-методики при послеоперационных грыжах, осложнения со стороны раны отмечены в 24—49,1% случаев. Наиболее частым осложнением было образование серомы — 38,5—45,6% случаев.
При сравнении лапароскопической IPOM-пластики и sublay-методики, по данным Herniamed Hernia Registry, авторы обнаружили, что лапароскопическая IPOM-пластика характеризуется более высокими показателями таких интраоперационных осложнений, как кровотечение, повреждение кишечника и других органов [3]. Между тем у пациентов, оперированных по sublay-методике, показатели послеоперационных осложнений были значительно выше (3,4% при IPOM-пластике vs 10,5% при sublay-методике; OR1 0,323, 95% CI 0,264—0,393; p<0,001) — преимущественно местная хирургическая инфекция, послеоперационные серома и кровотечение в сочетании с более высокой частотой повторных операций, связанных с осложнениями (1,5% при IPOM-пластике vs 4,7% при sublay-методике; OR 0,314, 95% CI 0,229—0,423; p<0,001). L. Timmermanns и соавт. [11], проанализировав 2 рандомизированных клинических исследования (1 проспективное и 7 ретроспективных; 775 операций onlay-пластики и 1173 операции с sublay-расположением сетчатого импланта), отметили более высокую тенденцию к рецидиву при sublay-методике (OR 2,41, 95% CI 0,99—5,88; р=0,05), более высокий риск хирургической инфекции в ране при onlay-технике (OR 2,42, 95% CI 1,02—5,74; р=0,05), отсутствие разницы между техниками в отношении частоты развития послеоперационных сером и гематом.
F. Köckerling и соавт. [3], проанализировав 339 сопоставимых пар с лапароскопическим IPOM и открытой sublay-техникой при лечении послеоперационных грыж с размером дефекта более 10 см, показали более высокую частоту послеоперационных осложнений (5% при IPOM-пластике vs 18% при sublay-методике (OR 0,279, 95% CI 0,153—0,483; р<0,001)) и повторных операций, связанных с осложнениями, (2,1% при IPOM-пластике vs 7,7% при sublay-методике (OR 0,269, 95% CI 0,099—0,637; р=0,001)). Значительных различий между методиками при оценке частоты рецидива не выявлено.
Нефасциальные методы закрытия, к которым, безусловно, относится открытая и лапароскопическая IPOM-пластика, эффективно устраняют грыжевой дефект, но оставляют грыжевой мешок на месте. Эти методики показывают более низкие значения послеоперационной боли и раневой инфекции и более короткие сроки госпитализации, чем открытые (в том числе сепарационные) методики восстановления передней брюшной стенки [2].
Для сравнения различных типов герниопластики (onlay-пластика, метод Рамиреса, пластика по Rives—Stoppa, TAR-пластика, устранение боковых грыж живота и лапароскопические пластики) мы сопоставили их по наличию/отсутствию осложнений и по соотношению различных типов осложнений после операции. Исходными данными для анализа послужили больные с осложнениями после различных видов оперативных вмешательств (см. табл. 1 и 2). В большинстве случаев установлены статистически значимые различия в частоте осложнений между разными вариантами выполнения герниопластики (для наличия/отсутствия общих осложнений после операции χ²=23,48, χ²st=9,49 при df=4, р<0,05; для наличия/отсутствия местных осложнений после операции χ²=16,99, χ²st=9,49 при df=4, р<0,05; для соотношения различных видов соответствующих осложнений χ²=39,08, χ²st=21,03 при df=12, р<0,05; для наличия/отсутствия боли после операции χ²=36,30, χ²st=9,49 при df=4, р<0,05; для наличия/отсутствия гематомы после операции χ²=7,54, χ²st=9,49 при df=4, р>0,05; для наличия/отсутствия некроза кожи после операции χ²=13,25, χ²st=9,49 при df=4, р<0,05; для наличия/отсутствия серомы χ²=2,19, χ²st=9,49 при df=4, р>0,05; для наличия/отсутствия нагноения после операции χ²=2,19, χ²st=9,49 при df=4, р>0,05).
Статистический анализ также показал наличие связи между вероятностью развития разных осложнений и видом применяемой герниопластики, после операции критерий Cramer’s V для наличия/отсутствия общих осложнений составил 0,77 (связь сильная), местных осложнений — 0,65 (связь сильная), для соотношения различных видов соответствующих осложнений — 0,72 (связь сильная), для наличия/отсутствия боли после операции — 0,95 (связь очень сильная), гематомы — 0,43 (связь относительно сильная), некроза — 0,56 (связь относительно сильная), серомы — 0,23 (связь средняя), нагноения 0,23 (связь средняя).
Расчет общего χ², проанализированный выше, показал достоверность различий распределений соответствующих частот в условиях проведения разных видов герниопластики. В связи с этим рационально установить, какие именно виды герниопластики отличаются друг от друга по приведенным осложнениям после операции. Попарные распределения пациентов с серомой, гематомой и нагноением после различных типов герниопластики не проанализированы, так как при предварительном расчете общего χ² Пирсона статистически значимых различий между ними не выявлено. Результаты статистической обработки остальных данных представлены в табл. 4—6.
Результаты анализа свидетельствуют о том, что в случае позадимышечной пластики пациентов с осложнениями после вмешательства было статистически достоверно меньше, чем при всех остальных рассматриваемых видах пластики — 8 (2,5%) человек с осложнениями из 320 оперируемых). Между другими методиками (onlay-пластика, TAR и лапароскопическая IPOM) по этому же признаку статистически значимых различий не выявлено.
Малое количество осложнений отмечено после передней сепарационной пластики, TAR-пластики и лапароскопической IPOM-пластики — соответственно 19 (10,2%) из 187, 24 (11,1%) из 216 и 8 (12,5%) из 64 прооперированных пациентов. Достоверных различий в результатах между указанными методами не выявлено. Несмотря на то что число больных с осложнениями после операции у этого вида вмешательств выше, чем в случае позадимышечной пластики, от других видов анализируемых операций они достоверно отличаются в лучшую сторону.
По соотношению видов осложнений после операции статистически значимые различия установлены между TAR-пластикой (после которой у пациентов не наблюдались гематомы и некроза кожи) и всеми остальными видами применяемых вмешательств (см. табл. 4). Между onlay- и позадимышечной пластикой, передней сепарационной пластикой и лапароскопической IPOM-пластикой статистически значимых различий по соотношению видов осложнений не установлено.
По частоте системных осложнений после операции оnlay-пластика (максимальная частота осложнений) статистически значимо отличалась от позадимышечной и TAR-пластики (см. табл. 5). Число пациентов с системными осложнениями после применения передней сепарационной пластики было достоверно выше при сравнении с позадимышечной пластикой (по Rives—Stoppa). В остальных случаях статистически значимых различий между видами герниопластики не отмечено.
Анализ развития местных осложнений после различных операций показал статистически значимые различия между позадимышечной пластикой (минимальное число пациентов с осложнениями) и всеми остальными видами применяемой герниопластики (между ними достоверных различий не установлено).
Представленные в табл. 6 данные демонстрируют статистически значимые различия по частоте развития некроза кожи в послеоперационном периоде между позадимышечной пластикой (по Rives—Stoppa) и оnlay-пластикой (почти в 3 раза выше, чем при использовании оnlay-пластики). При анализе остальных видов герниопластики достоверных различий по развитию этого осложнения не установлено либо расчет эмпирического χ² Пирсона был невозможен из-за недостатка данных.
Показаны статистически значимые различия по частоте встречаемости пациентов с болевыми ощущениями после операции между лапароскопическими пластиками и всеми остальными анализируемыми видами пластики, за исключением TAR-пластики (см. табл. 6). При применении лапароскопической пластики число пациентов с болью было наибольшим по сравнению с другими видами пластики. По этому признаку также достоверно различались позадимышечная пластика (по Rives—Stoppa) и оnlay-пластика, при применении последней число пациентов с болью после нее было наименьшим.
Заключение
В настоящее время пластика передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантатов является безопасным и эффективным хирургическим вмешательством, «золотым стандартом» при послеоперационной вентральной грыже, а при наличии в анамнезе рецидива — зачастую единственно возможным оперативным пособием. Оценка собственного опыта проведения имплантационных методик позволила сформулировать следующие критерии отбора больных на операции: размер срединного грыжевого дефекта W1—2 и легко вправимое грыжевое содержимое являются основанием для выполнения позадимышечной пластики; наличие дефекта передней брюшной стенки любого размера с «потерей домена» и коэффициентом Tanaka более 25% — показанием к любому ненатяжному виду пластики (IPOM- или onlay-пластике), так как они позволяют уменьшить риск системных осложнений.
Снижения частоты раневых осложнений можно добиться путем отказа от сепарации кожно-жирового лоскута от апоневроза, размещая сетчатый эндопротез под прямыми мышцами живота.
Синдром острой и хронической боли развивается реже, если избегать избыточной сепарации компонентов передней брюшной стенки и чрезмерной фиксации сетки. Анализ осложнений раннего послеоперационного периода и ближайших результатов лечения у пациентов, перенесших протезирующее вмешательство, показывает отсутствие статистически значимых различий между методиками, за исключением позадимышечной пластики по Rives—Stoppa. В связи с этим первостепенное значение приобретает выбор оптимального вмешательства на основе данных предоперационного обследования и материально-технического оснащения клиники.
Результаты пластики по Rives—Stoppa свидетельствуют о практически полном отсутствии болевых ощущений, снижении длительности госпитализации, более быстром восстановлении пациентов и хорошем косметическом эффекте, что обусловлено меньшим объемом хирургической травмы, чем при других вариантах вмешательств.
Таким образом, появляются отдельные данные о проведении новых лапароскопических вмешательств с использованием сетчатых имплантатов с различными типами покрытий, оценка результатов их использования требует накопления опыта для полноценного сравнения с открытыми вмешательствами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Попов А.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-1336-7242
Петровский А.Н. — https://orcid.org/0000-0001-7193-6277
Губиш А.В. — https://orcid.org/0000-0003-0465-1786
Вагин И.В. — https://orcid.org/0000-0001-8296-1435
Шевченко М.С. — https://orcid.org/0000-0001-5487-6014
Зубарева О.В. — https://orcid.org/0000-0002-6513-5884
Барышев А.Г. — https://orcid.org/0000-0002-6735-3877
Порханов В.А. — https://orcid.org/0000-0003-0572-1395
Автор, ответственный за переписку: Петровский А.Н. — e-mail; a_petrovsky@mail.ru
1OR (Odds ratio) — отношение шансов, CI (Confidence interval) — доверительный интервал. В данном случае 95% CI для OR.