Введение
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — наиболее частая причина перфорации желудка и/или двенадцатиперстной кишки, которая, в свою очередь, занимает ведущую роль в структуре летальности при перфоративных гастродуоденальных язвах. Частота перфораций у пациентов с язвой варьирует от 2 до 10%. Наиболее вероятной причиной увеличения частоты перфорации в последнее время считается чрезмерное и зачастую необоснованное использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [1]. Выбор метода хирургического лечения перфоративной язвы выполняется с учетом времени, прошедшего с момента перфорации, степени выраженности перитонита, характера язвы, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. В 1892 г. Heussner с успехом выполнил ушивание перфоративной язвы, и вот уже более 100 лет ушивание язвенного дефекта во многих странах остается методом выбора. В настоящее время у 90% больных хирургическое лечение сводится к ушиванию язвенного дефекта. Резекция желудка с реконструкцией по Бильрот I, II с использованием методики по Ру, ваготомией или без нее требуется менее чем в 10% наблюдений [1]. У пожилых пациентов хирургическое лечение сопряжено с высокой частотой осложнений и летальности [2, 3]. Консервативное лечение прободных гастродуоденальных язв, известное как метод Taylor (1946) — активная аспирация желудочного содержимого на фоне противоязвенной, антибактериальной, инфузионной терапии, не получило широкого признания среди российских хирургов. Использование минимального доступа, в том числе лапароскопического, по сравнению с традиционными способами характеризуется значительно менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде. Относительными противопоказаниями к использованию лапароскопического доступа при перфоративных гастродуоденальных язвах являются диаметр перфоративного отверстия более 10 мм, локализация перфорации в области задней стенки, наличие распространенного разлитого гнойно-фибринозного перитонита или тяжелые сопутствующие заболевания. При этом несостоятельность швов составляет 11%, а летальность достигает 50—70% [4, 5]. Отсрочка хирургического лечения на 12 ч увеличивает летальность в 3 раза, на 24 ч — в 9 раз [6, 7]. Сопутствующие сердечно-сосудистые или легочные заболевания, сахарный диабет повышают летальность до 50%. Возраст пациента старше 70 лет ассоциирован с повышением летальности до 41% [3]. По данным современной литературы [8, 9], приоритетной по сравнению с хирургическим и консервативным лечением является методика эндоскопического закрытия желудочно-кишечных перфораций. В медицинской литературе описаны примеры использования самораскрывающегося металлического стента при паллиативном лечении злокачественных новообразований желудка и двенадцатиперстной кишки [10—12]. Настоящая публикация посвящена описанию клинического наблюдения успешного применения метода эндоскопического закрытия несостоятельности швов ушитой перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
Пациентка, 93 года, поступила в приемное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в течение 6 ч с момента появления жалоб на «кинжальную» боль в верхних отделах живота, многократную рвоту, тошноту, сухость во рту. Из анамнеза известно, что больная на протяжении 2 нед употребляла НПВП по поводу полиартрита; длительное время страдает гипертонической болезнью III степени, III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий, ишемическая болезнь сердца: синдром слабости синусового узла, тахи-бради-форма, с нарушением ритма по типу фибрилляции предсердий; хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, III функциональный класс (по NYHA). При объективном осмотре отмечены резкая болезненность живота, преимущественно в верхних отделах, положительные симптомы раздражения брюшины. Проведено экстренное обследование. При УЗИ органов брюшной полости выявлено разобщение листков брюшины подпеченочно 0,4 см, по правому латеральному каналу 1 см, в полости малого таза 1,5 см. По данным обзорной рентгенографии органов брюшной полости в положении лежа, на спине и в латеропозициях, в правом поддиафрагмальном пространстве свободный газ, полоска шириной 1,3 см (рис. 1).
С учетом клинико-инструментальной картины перфорации полого органа в экстренном порядке выполнена диагностическая видеолапароскопия. При ревизии выявлены в правом подпеченочном и поддиафрагмальном пространстве, межпетельно, в левом поддиафрагмальном пространстве, в полости малого таза мутный выпот с примесью фибрина; париетальная и висцеральная брюшина с признаками выраженной гиперемии и отека; в правом подпеченочном пространстве воспалительный слипчивый процесс с рыхлой фиксацией к печени прядей большого сальника. Выявленная картина соответствует распространенному разлитому серозно-фибринозному перитониту (классификация В.С. Савельева, 2005 г.) [13]. При дальнейшей ревизии на передневерхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружено перфоративное отверстие диаметром 5 мм с умеренным инфильтративным валом размером 10 мм. С учетом перитонита, соответствующего 9 баллам по DEP-классификации (патент №2465810 от 10.11.2012), локализации и размера перфоративного отверстия (IIB класс) (патент №2463969 от 20.10.2012) и отсутствия других осложнений язвенной болезни, выполнено видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки через все слои стенки двумя отдельными однорядными швами. Произведены санация и дренирование правого подпеченочного пространства, полости малого таза и левого латерального канала брюшной полости. В послеоперационном периоде проведена антибактериальная (цефотаксим 2 г/сут внутривенно, орнидазол 1 г/сут внутривенно), антисекреторная (октреотид 0,9 мкг/сут подкожно), противоязвенная (рабепразол 160 мг/сут внутривенно), инфузионно-трансфузионная, симптоматическая терапия; парентеральное питание (нутрифлекс 70/180 липид 1250 мл/сут).
На 3-и сутки после операции развилась клиническая картина несостоятельности швов ушитой перфорации двенадцатиперстной кишки. Отмечено поступление раствора бриллиантового зеленого, введенного в назогастральный зонд, по дренажной трубке, установленной в правом подпеченочном пространстве. Выполнена экстренная эзофагогастродуоденоскопия — по передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки язвенный дефект диаметром около 2,5 см глубиной 0,2—0,3 см, дно покрыто налетом плотного фибрина с вкраплениями соляно-кислого гематина (рис. 2).
С учетом тяжести состояния больной, нестабильности гемодинамики, тяжелых сопутствующих заболеваний принято решение о стентировании пилородуоденальной зоны с использованием саморасширяющегося нитинолового стента с проксимальным раскрытием и частичным покрытием полиуретаном (Boston Scientific, USA). Стент установлен таким образом, чтобы сама язва была прикрыта его частью c полиуретановым покрытием, а непокрытые части стента располагались вне язвенного дефекта, после чего под визуальным контролем выполнили его полное раскрытие, начиная от проксимального отдела (рис. 3).
После установки стента поступления желудочного отделяемого по дренажным трубкам из брюшной полости не отмечено. При рентгенографии органов брюшной полости визуализировался стент, расположенный в двенадцатиперстной кишке (рис. 4).
При рентгенологическом исследовании с водорастворимым контрастным веществом на 7-е сутки после стентирования в проекции луковицы двенадцатиперстной кишки визуализируется стент протяженностью до 10 см, диаметр просвета стента не менее 2 см (рис. 5); начальная эвакуация своевременная, порциями. На остальном протяжении диаметр просвета двенадцатиперстной кишки не менее 1,7 см. При полипозиционном исследовании затекания контрастного вещества за контуры двенадцатиперстной кишки, в том числе на уровне стента, не выявлено.
На фоне комплексного лечения состояние больной улучшилось. На 15-е сутки после стентирования пациентка выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.
Через 2 мес после стентирования запланировали визит больной для проведения контрольной эзофагогастродуоденоскопии и удаления стента. Однако накануне визита констатирована внезапная смерть пациентки. При патолого-анатомическом исследовании установлено: стент находился в пилоробульбарной зоне, миграции относительно зоны его первоначальной установки не отмечено, просвет его полностью сохранен, стенки кишки в области установки стента истончены, представлены рубцовой тканью, дефектов нет, полное рубцевание язвы. Причиной смерти явился обширный острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка ввиду критического стеноза передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.
Таким образом, несмотря на широкое применение антисекреторных препаратов, проблема осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки не теряет своей актуальности, особенно у пожилых людей, активно и зачастую необоснованно использующих НПВП. С внедрением в клиническую практику эндоскопических технологий расширяются возможности для малотравматичного лечения гастродуоденальных перфораций. Эндоскопическое закрытие перфоративной язвы зависит от ряда факторов, таких как расположение, размер, причины перфорации и некоторых других. Мы впервые выполнили и описали успешное эндоскопическое лечение перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с использованием самораскрывающегося нитинолового стента с частичным покрытием полиуретаном у пожилой пациентки с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Поскольку это наш первый клинический опыт применения данного метода, он должен быть изучен более детально для более широкого использования в клинической практике.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.