Принятие национальных клинических рекомендаций (Ростов-на-Дону, 2015) позволило унифицировать тактику лечения острого холецистита [1]. Вместе с тем остается ряд спорных вопросов, одним из которых является определение роли и значения холецистостомии в современной хирургической практике осложненного холецистита.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с острым холециститом.

Материал и методы

Основываясь на работах Б.А. Королева, Д.Л. Пиковского, в клинике факультетской хирургии ВолгГМУ мы выделяем острый простой холецистит (коррелирует с Grade I по Токийскому консенсусу, 2013) и острый обтурационный холецистит (соответствует Grade II по Токийскому консенсусу, 2013) [2, 3]. При этом с учетом мнения С.П. Федорова, Б.А. Королева, Д.Л. Пиковского, Э.И. Гальперина, Ю.М. Дедерера о том, что предрасполагающим фактором осложненного течения желчнокаменной болезни (ЖКБ) является внезапная и стойкая закупорка какого-либо участка желчной системы с развитием в блокированном участке гипертензии и инфекции, мы расцениваем острый обтурационный холецистит как осложненный [2, 4, 5]. Осложнения при этом могут быть разделены на экстрапузырные и протоковые.

С 1965 по 2016 г. выполнено 1248 холецистостомий у больных острым обтурационным холециститом. Отдельную группу составила простая случайная выборка из 154 пациентов (1993—2005 гг.) с острым обтурационным холециститом, сочетанным с протоковыми осложнениями. Среди больных было 954 (68%) женщины и 448 (32%) мужчин. Возраст пациентов варьировал от 30 до 98 лет, в среднем 75+5,6 года.

Используя простые случайные выборки и следуя методике исторического когортного исследования, на основании происходивших принципиальных изменений в тактике лечения ЖКБ и острого холецистита мы выделили несколько временных промежутков, в которые оценили общую и послеоперационную летальность.

Результаты

С 1965 по 1981 г. тактической основой хирургического лечения острого холецистита были лапаротомные одномоментные радикальные операции. Лапаротомную холецистостомию (n=240) рассматривали как вынужденную операцию. Общая летальность при ЖКБ и осложнениях составила 3,6%. Практически все летальные исходы в это время, как и в последующие периоды, произошли у больных острым холециститом.

Следующее десятилетие (1982—1992 гг.) характеризуется тем, что в качестве превентивного вмешательства при остром воспалении желчного пузыря у больных с повышенным операционно-наркозным риском холецистостомию (n=225) стали выполнять лапароскопическим способом (ЛХС). В это же время в клинике широкое распространение получили этапная тактика (ЛХС с интервальной радикальной лапаротомной холецистэктомией) и так называемое комбинированное лечение, сочетающее хирургические (ЛХС) и нехирургические (контактный литолиз) методики лечения острого холецистита.

Были сформулированы показания к ЛХС с последующей этапной холецистэктомией. ЛХС считали показанной у больных острым обтурационным холециститом пожилого и старческого возраста с оценкой степени операционно-наркозного риска IV—V (по шкале Н.Н. Малиновского). Общая летальность у больных ЖКБ и ее осложнениями в этот период составила 3,2%.

С 1993 г. мини-инвазивные технологии стали применять на всех этапах лечения больных группы риска с острым холециститом. При этом после ЛХС завершающую лапаротомную холецистэктомию заменила лапароскопическая (ЛХЭ). Всего в 1993—2007 гг. выполнено 617 ЛХС. С 1993 по 2000 г. по мере адаптации мини-инвазивных технологий общая летальность снизилась до 1,6% и в 2001—2007 гг., когда ЛХС с последующей ЛХЭ была стандартом лечения, составила 1,1%.

В это же время показания к холецистостомии при остром холецистите были пересмотрены, ее стали выполнять только у больных старческого возраста и долгожителей с оценкой степени операционно-наркозного риска IV—V по ASA. Кроме того, наравне с ЛХС стали использовать наружное дренирования желчного пузыря под УЗИ-контролем. После этих изменений в 2008—2016 гг. выполнили 166 холецистостомий. Общая летальность при ЖКБ и ее осложнениях в последние годы варьирует от 0 до 1,7%, составляя в среднем 0,6%.

Послеоперационная летальность после холецистостомии при остром обтурационом холецистите значительно выше общей летальности при остром холецистите и в отдельные годы достигает 14,8%. Связано это с отбором к операции по наружному дренированию желчного пузыря больных с повышенным операционно-наркозным риском. В 9% случаев из-за обширного некроза стенки желчного пузыря, наличия перипузырных абсцессов планируемая холецистостомия заменена холецистэктомией. Общая частота интраоперационных осложнений составила 6,4%.

Статистический анализ общей летальности показал, что внедрение в клиническую практику холецистостомии не приводит к значительному снижению летальности. Так, при сравнительной оценке критерия Фишера в 1965—1981 гг. (общая летальность 3,6%, умерли 103 из 2893 пациентов) и 1982—1992 гг. (общая летальность 3,2%, умерли 65 из 2026 больных) расчетный критерий Фишера был ниже критического (1,64) и не соответствовал уровню значимости 0,05 (F-критерий 0,759, p>0,05). Общая летальность достоверно снижалась только после отработки всех тактических аспектов этапного лечения острого холецистита, определения оптимальных сроков выполнения завершающих операций после холецистостомии, использования минимально инвазивных технологий на всех этапах лечения больных группы риска, применения комбинированной тактики лечения осложненного холецистита. Реализация всех этих составляющих и привела к снижению общей летальности с 1,6% в 1993—2000 гг. и 1,1% в 2001—2007 гг. до 0,6% в 2008—2016 гг.

У больных острым обтурационным холециститом и протоковыми осложнениями (n=154) при одномоментных лапаротомных операциях (холецистэктомия с вмешательством на желчных протоках) летальность составила 8% (n=8 из 100), при двухэтапном лечении (ЛХС с отсроченной холецистэктомией и операциях на протоках) — 9% (n=3 из 33). А при трехэтапном, если на всех этапах лечения использовали мини-инвазивные технологии (ЛХС с последующими эндоскопической паппилотомией, литоэкстракцией и ЛХЭ), — 4,7 % (n=1 из 21).

Обсуждение

Общепризнано, что в большинстве наблюдений патогенетической основой развития острого воспаления желчного пузыря является так называемая желчная гипертензия. Согласно С.П. Федорову, Б.А. Королеву, Д.Л. Пиковскому, данным Tokyo Guideline, нарушение оттока желчи обусловливает резкое повышение давления, нарушение микроциркуляции, контаминацию микроорганизмов и, как следствие, развитие воспалительных изменений [2, 4, 6]. При кратковременном нарушении желчеоттока воспалительные изменения желчного пузыря несущественные, и клинически наблюдают острый простой холецистит. Стойкая блокада желчеоттока при так называемом обтурационном холецистите [2] создает предпосылки для воспалительных изменений всех слоев стенки желчного пузыря [4], и у пациентов развиваются экстраорганные осложнения (перипузырный инфильтрат, абсцесс). При миграции желчных конкрементов в общий желчный проток возникает протоковая гипертензия, сопровождаемая развитием механической желтухи, холангита, абсцессов печени и печеночной недостаточности.

Не вызывает сомнения также, что основным и патогенетически обоснованным способом лечения ЖКБ и осложненного холецистита является холецистэктомия, дополненная при необходимости оперативным вмешательством на внепеченочных желчных путях. Однако с учетом особенностей патогенеза этой формы заболевания холецистостомия также представляется абсолютно оправданным хирургическим вмешательством, поскольку позволяет оборвать патологический процесс и предотвратить развитие осложнений острого холецистита.

Вместе с тем в медицинской литературе существуют различные и зачастую противоположные мнения относительно целесообразности выполнения холецистостомии при остром воспалении желчного пузыря. Поэтому, перед тем как проанализировать собственный, более чем 50-летний опыт использования холецистостомии, мы изучили доказательный аспект. Следуя принципам доказательной медицины, оценены данные, представленные в библиотеке Кохрана (www.thecochranelibrary.com) и в наиболее доверительных базах данных, таких как SCOPUS, Web of Science, EMBASE, Pubmed, Zetoc. Проанализировав полученную информацию согласно Оксфордской градации доказательности [7], мы пришли к заключению, что убедительной доказательной базы, основанной на исследованиях наивысшего (1-го) уровня, регламентирующей применение холецистостомии при осложненном холецистите, не существует. Результаты опубликованных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), их протоколов и систематических обзоров подчеркивают актуальность анализируемой проблемы [8—12]. Авторы обзора библиотеки Кохрана [13] заключают, что на основании существующих РКИ невозможно достоверно определить роль холецистостомии в лечении пациентов группы риска с острым холециститом.

В российской желчной хирургии отношение к холецистостомии длительное время было отрицательным. С.П. Федоров писал о том, что «холецистостомия вообще операция не радикальная… и при значительно инфильтрированных желчных пузырях холецистостомии делать вообще не следует». Однако в этой же классической монографии автор указывает, что «холецистостомию делают исключительно у очень слабых или тяжелых больных как более легкую и менее продолжительную операцию» и что при протоковых осложнениях «холецистостомия конкурирует с холедохотомией и заслуживает, как более простая операция, в иных случаях предпочтения перед последней» [4].

Ситуация несколько изменилась в конце 1970-х — начале 1980-х гг., когда значительно увеличилось число больных с повышенным операционно-наркозным риском. В этот период хирурги стали разрабатывать более щадящие подходы к лечению острого воспаления желчного пузыря. Срочную лапаротомную холецистэктомию стали заменять лапароскопической или лапароскопически ассистированной холецистостомией [14], была также показана возможность наружного дренирования желчного пузыря под УЗИ-контролем.

Холецистостомию стали рассматривать в качестве превентивного вмешательства, позволяющего добиться стойкой декомпрессии желчного пузыря, купировать и локализовать воспалительно-деструктивный процесс и профилактировать развитие гнойно-воспалительных экстрапузырных осложнений. При этом вопрос о возможности радикального лечения следует решать в отсроченном порядке. Таким образом, широкое распространение получила этапная тактика лечения осложненного холецистита, описанная и используемая в российской хирургии еще в начале XX века [4].

В настоящее время отношение к холецистостомии и этапной тактике лечения осложненного холецистита в российской хирургии стало более сдержанным, что обусловлено возможностями, предоставляемыми мини-инвазивной хирургией. Но это не значит, что хирурги должны в очередной раз полностью отказаться от выполнения холецистостомии. Современные исследования, выполненные в различных странах [15—17], показывают, что холецистостомия должна оставаться в арсенале хирургов, занимающихся лечением осложненного холецистита у больных группы риска.

Существуют различные технические варианты наружного дренирования желчного пузыря: чреспузырный и чреспеченочный, лапаротомный, лапароскопический, мини-лапаротомный и с использованием ультразвуковой навигации. Однако с точки зрения доказательной медицины убедительных преимуществ какого-либо одного из этих методов нет.

Анализируя технические особенности холецистостомии как отдельного хирургического вмешательства и практикуя различные ее виды, считаем, что для ее успешного использования необходимо соблюдать несколько правил. С учетом того, что для деблокирования желчного пузыря иногда приходится проводить многократное, часто форсированное промывание полости желчного пузыря, фиксирующие элементы холецистостомической трубки должны быть достаточно надежны. Оптимальным является такой способ, при котором сам дренаж занимает как можно меньше места в полости желчного пузыря. Следующим важным требованием, которому должен отвечать дренаж желчного пузыря, является достаточный размер его внутреннего просвета. В проведенных исследованиях, в том числе в работах клиники факультетской хирургии ВолгГМУ, установлено, что воспалительный (вплоть до гнойного) характер желчи при остром обтурационном холецистите может препятствовать адекватной декомпрессии в условиях оттока по тонкому дренажу, поэтому внутренний диаметр катетера, применяемого для ЛХС, не должен быть менее 3 мм.

В большинстве случаев мы отдаем предпочтение лапароскопическому варианту. Как показывает наш опыт, только при лапароскопии возможно достоверно оценить состояние желчного пузыря и окружающих органов, а также провести инструментальную пальпацию сомнительных участков желчного пузыря и наложить ЛХС в стороне от таковых. При этом наличие единичных гангренозно измененных участков желчного пузыря, как и местного и распространенного перитонита, мы не считаем противопоказанием к дренированию желчного пузыря. В таких ситуациях важным, на наш взгляд, является полная эвакуация экссудата во время лапароскопии, тщательная санация брюшной полости растворами антисептиков и ее дренирование 2—3 дренажами. Кроме того, ЛХС можно выполнить под местной анестезией с потенцированием и она не требует длительного напряженного пневмоперитонеума.

Стойкая декомпрессия желчного пузыря купирует и локализует воспалительно-деструктивный процесс, препятствуя таким образом его выходу за пределы желчных путей. Срок разрешения обтурации пузыря составляет 1—6 сут. Основным клиническим признаком наступившей деблокады служит появление желчи в дренажной трубке. Факт деблокирования также подтверждается при холефистулографии.

Выбор срока завершающей операции при двухэтапном методе лечения осложненного холецистита зависит от наличия или отсутствия каких-либо осложнений после ЛХС, быстроты купирования воспаления в желчном пузыре и окружающих тканях, степени компенсации сопутствующих заболеваний и психологической готовности пациента к повторному вмешательству, темпа коррекции таких осложняющих синдромов при протоковых осложнениях, как механическая желтуха.

Сопоставление полученных данных с клинической картиной показало, что основные патологические симптомы острого холецистита полностью исчезают через 7—10 сут от начала дренирования желчного пузыря, значительно опережая темпы истинной регрессии воспаления и стабилизации общего состояния пациентов. Для достоверной оценки динамики воспалительного процесса в клинике факультетской хирургии ВолгГМУ проведены исследования, включающие оценку результатов холецистоскопии с биопсией слизистой оболочки желчного пузыря и бактериологического изучения биоптатов и оттекающей желчи. На основании полученных результатов установлено, что истинная регрессия воспаления наступает не ранее чем через 2,5—3 нед после ЛХС, и радикальное этапное ЛХЭ следует осуществлять не ранее чем через 3 нед с момента выполнения наружного дренирования желчного пузыря. Этого времени достаточно и для коррекции сопутствующих заболеваний.

Заключение

Таким образом, холецистостомия при остром холецистите должна сохраняться в арсенале хирурга как превентивное вмешательство, позволяющее локализовать воспалительно-деструктивный процесс и препятствующее его выходу за пределы желчного пузыря. Наибольшей эффективности наружное дренирование желчного пузыря достигает не как отдельная операция, а при реализации этапной тактики лечения осложненного холецистита, когда на всех этапах лечения используют мини-инвазивные технологии. Завершающие оперативные вмешательства после ЛХС следует осуществлять не ранее 2,5—3 нед с момента выполнения наружного дренирования желчного пузыря. В условиях отсутствия доказательной базы лечение больных острым холециститом с повышенным операционно-анестезиологическим риском (как наиболее часто отбираемых для холецистостомии) нуждается в дальнейших научных разработках.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.