Введение

Внедрение в клиническую практику современных аппаратов для проведения лучевой терапии, возможность более точного планирования и накопление клинического опыта минимизировали риск повреждения здоровых тканей [1, 2]. Несколько десятилетий назад лучевая терапия была палкой о двух концах для больных злокачественными заболеваниями органов грудной клетки. С одной стороны, применение лучевой терапии снижало риск локального рецидива и увеличивало показатели общей и безрецидивной выживаемости, с другой, могло приводить к развитию радиационно-индуцированных повреждений [3, 4]. Постлучевой остеомиелит является наиболее грозным осложнением, характеризуется прогрессирующим и необратимым течением, зачастую сочетается с пневмонитом, поражением плечевого сплетения, постлучевой кардиомиопатией. Большинство поражений возникает в первые годы после проведения лучевой терапии с увеличением годовой заболеваемости в течение первых 5 лет после лечения. Консервативная терапия, включая местное лечение ран, не приносит желаемых результатов, и основным методом лечения выступает хирургический, в который входят некрсеквестрэктомия пораженных тканей и пластическое закрытие образовавшегося дефекта [5, 6]. Общепринятой тактики в этапности хирургического лечения нет. В настоящей работе проанализированы результаты одноэтапного хирургического лечения 25 пациенток с постлучевым остеомиелитом костей передней грудной стенки в исходе комбинированного лечения рака молочной железы (РМЖ) с применением лучевой терапии.

Материал и методы

В период с апреля 2013 по апрель 2019 г. в отделении торакальной хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского проведено лечение 25 пациенток с постлучевым остеомиелитом костей грудной клетки. Медиана возраста пациенток 59 (37; 54) лет.

У 13 больных поражение костной ткани было ограничено грудиной, у 7 — костными отрезками переднебоковых поверхностей ребер, у 5 больных поражение носило сочетанный характер.

Основные жалобы: наличие длительно незаживающей раны с гнойным отделяемым, болезненность в данной области и развитие патологических переломов грудины и ребер.

У всех больных в анамнезе лучевая терапия на область передней грудной стенки в качестве компонента комбинированного лечения РМЖ. По срокам развития постлучевого остеомиелита все больные разделены на три группы: до 2 лет, от 2 до 5 лет и более 5 лет — соответственно 4, 15 и 6 пациенток. Согласно суммарной лучевой нагрузке пациенток распределили в группы до 40 Гр включительно и более 40 Гр — 9 и 16 пациенток соответственно. В зависимости от локализации повреждения и используемого пластического материала пациентки разделены на две группы: лоскут широчайшей мышцы спины (ШМС) и лоскут прямой мышцы живота (ПМЖ) — 14 и 11 пациенток. Стандартное предоперационное обследование включало выполнение микробиологического посева с целью назначения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, МСКТ органов грудной клетки с контрастированием и 3D-реконструкцией (рис. 1), ультразвуковую доплерографию с определением сосудистого пучка донорского лоскута, дополнительные исследования с целью оценки общесоматического статуса по показаниям.

Рис. 1. МСК-томограммы органов грудной клетки с 3Д-реконструкцией.

Хирургическое лечение состояло в иссечении рубцово-измененных тканей, некрсеквестрэктомии, резекции ребер и грудины в пределах здоровых тканей и выполнении реконструктивно-пластического закрытия образовавшегося дефекта. В зависимости от локализации повреждения в качестве пластического материала использовали полнослойный кожно-мышечный лоскут ШМС или ПМЖ. При использовании лоскута ШМС разрез длиной около 10 см проводили по передней поверхности ШМС, мобилизовали мышцу от остистых отростков грудных и поясничных позвонков, формировали подкожный тоннель к зоне постлучевого дефекта с последующей фиксацией (рис. 2).

Рис. 2. Выделение лоскута широчайшей мышцы спины (интраоперационная фотография).

При пластике с использованием лоскута ПМЖ доступ выполняли по среднеключичной линии в области эпигастрия с учетом геометрии дефекта, вскрывали влагалище ПМЖ и пересекали ее на уровне средней трети. Для создания тоннеля мобилизовали реберную дугу со стороны дефекта (рис. 3). Завершающий этап операции состоял в пластике участка мягких тканей после забора донорского лоскута и его фиксации в области постлучевого дефекта (рис. 4).

Рис. 3. Выделение лоскута прямой мышцы живота (интраоперационная фотография).

Рис. 4. Вид больной после операции (послеоперационная фотография).

Время выполнения операции при использовании лоскута ШМС 100—240 мин, медиана 129 (110; 167) мин, при использовании лоскута ПМЖ 140—280 мин, медиана 156 (125; 172). В послеоперационном периоде проводили медикаментозную терапию, направленную на профилактику тромбоза сосудов перемещенного лоскута, улучшение реологических свойств крови и коррекцию гиповолемических нарушений. Местное лечение состояло в применении мазей на основе гепарина натрия в сочетании с антибактериальными мазями.

Результаты

Результаты лечения пациенток прослежены в период от 18 до 110 мес, медиана 48 (34; 72) мес.

Все пациентки экстубированы в операционной. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии от 1 до 3 сут, медиана 1 сут. Тяжесть осложнений оценивали по классификации Clavien—Dindo. Инфекционные осложнения, потребовавшие проведения антибактериальной терапии и/или местного лечения, зарегистрированы у 6 (24%) пациенток: гнойный трахеобронхит у 1 (4%), нижнедолевая пневмония у 2 (8%), нагноение послеоперационной раны у 3 (12%).

У 4 (16%) пациенток (3 пациентки из группы с использованием лоскута ШМС и 1 пациентка с использованием лоскута ПМЖ) возник краевой некроз пересаженного кожно-мышечного лоскута, связанный с проявлениями системного атеросклероза. В 3 наблюдениях проводили местное лечение, раны зажили вторичным натяжением. В 1 наблюдении выполнена повторная торакомиопластика с применением местных тканей для закрытия образовавшегося дефекта после иссечения некротизированных тканей пересаженного лоскута.

У 21 (84%) пациентки после оперативного лечения наступило полное выздоровление, заживление аутотрансплантата произошло первичным натяжением.

Медиана продолжительности лечения в стационаре составила 11 сут у пациенток после пластики с применением лоскута ШМС и 13 сут после пластики с применением лоскута ПМЖ.

Таким образом, хороший и удовлетворительный результат лечения после торакомиопластики с применением полнослойного кожно-мышечного лоскута ШМС и лоскута ПМЖ достигнуты у 24 (96%) пациенток.

Обсуждение

Лучевая терапия — один из основных методов комплексного лечения РМЖ, обеспечивающий местный контроль. По данным ряда авторов [7—9], применение лучевой терапии снижает частоту местного рецидива после хирургического лечения РМЖ более чем на 50%, а также улучшает показатели общей выживаемости. Отрицательная сторона лучевых методов лечения — возможность развития местных повреждений, полученных в результате влияния больших доз ионизирующего излучения.

Применение современного оборудования для проведения лучевой терапии существенно снижает риск развития радиационно-индуцированных повреждений, таких как изъязвление кожных покровов, плечевая плексопатия, постлучевая кардиомиопатия, лучевой пневмонит, постлучевой остеомиелит. Однако в клинической практике все еще встречаются случаи развития указанных побочных явлений. Выделяют местные лучевые реакции и лучевые повреждения. Лучевыми реакциями называют изменения в тканях, регрессирующие в течение 2—4 нед после облучения. К лучевым повреждениям относят функциональные и органические изменения органов и тканей, требующие специального лечения.

Предрасполагающими факторами риска выступают травма, раневая инфекция, передозировка суммарной лучевой нагрузки, вовлечение в опухолевый процесс костной ткани [10]. При сочетании нескольких факторов риска для развития лучевых повреждений достаточно дозы, превышающей 6 Гр [11].

Радиационно-индуцированные поражения могут манифестировать как в ранние, так и поздние сроки после проведения лучевой терапии.

Основными патогенетическими механизмами выступают повреждение эндотелия сосудов различного калибра и поражение клеточного аппарата костей. Повышение концентрации матричной металлопротеиназы, гидролизующей основные белки внеклеточного матрикса, способствует снижению ангиогенеза и препятствует нормальной репликации клеток [12—14].

Постлучевые изменения костной ткани могут носить различный характер — от легкого проходящего нарушения остеобластической функции до остеонекроза, остеомиелита и патологических переломов. Наиболее грозным осложнением лучевой терапии выступает поражение костей, именуемое остеорадионекрозом (ОРН). ОРН представляет собой тотальный некротический процесс с поражением мягких тканей, кости в области лучевого воздействия и в некоторых случаях внутренних органов, существующий в течение 3 мес и более. Исключение представляют местные рецидивы злокачественного процесса [15].

ОРН наиболее часто встречается в области нижней челюсти при проведении лучевой терапии на опухоли головы и шеи, риск развития достигает 18,4% [16]. Основные причины — высокие лучевые нагрузки и непосредственная близость костной ткани. Онкологические заболевания органов грудной клетки, в том числе молочной железы, сопровождаются меньшим риском развития постлучевых осложнений. Манифестация ОРН происходит постепенно, от гиперемии кожных покровов до изъязвлений и образования постлучевых дефектов. Специфическая черта постлучевых повреждений — невозможность эпителизации раны вторичным натяжением вследствие сниженных регенераторных способностей.

Диагноз ОРН может быть установлен на основании клинической симптоматики, локального статуса и данных рентгенологических методов исследования [17].

Общепринятого стандарта лечения ОРН не существует. Согласно одной из биологических теорий в развитии ОРН большую роль играет повышение активности фактора некроза опухоли α, который поддерживает хроническое воспаление [18]. В связи с этим были предприняты попытки консервативного подхода в лечении ОРН, направленные на ингибирование фактора некроза опухоли α, включившие применение пентоксифиллина, витамина Е и клодроновой кислоты. У небольшой группы пациентов, получавших комбинацию этих препаратов, наблюдалась как клиническая, так и рентгенологическая регрессия, однако подобные схемы не получили широкого распространения из-за малой эффективности [19].

Радикальная операция включает полнослойную резекцию пораженных тканей и пластическое закрытие раны. Выбор пластического материала основан на размере и расположении дефекта, локализации предшествующих полей излучений, качестве сосудистого пучка, питающего лоскут, а также качестве поверхностных тканей указанной области. Наряду с кожно-мышечным лоскутом прядь большого сальника является универсальным пластическим вариантом, однако его использование сопровождается расширением объема оперативного вмешательства, в том числе оставляет менее привлекательный косметический результат по сравнению с кожно-мышечным лоскутом.

Отдельные авторы предлагают разделение хирургического подхода на 2 этапа. В первый этап входят хирургическая обработка, некрсеквестрэктомия и местное лечение, во второй — пластическое закрытие раны при достижении отрицательных бактериологических посевов [20, 21]. Несмотря на бактериальную обсемененность, микрофлора, присутствующая в ране, может носить вторичный характер и не влиять на течение послеоперационного периода при выполнении радикальной резекции в пределах здоровых тканей.

В нашей клинике принята тактика одноэтапного хирургического лечения с выполнением первого и второго этапа во время одной операции. При обширных поражениях в ходе выполнения некрсеквестрэктомии возникают значительные дефекты грудной стенки. Невозможность торакомиопластики с использованием местных тканей диктует необходимость перемещения кожно-мышечных лоскутов в качестве пластического материала. Впервые подобную операцию описал Tansini в 1906 г., переместив лоскут ШМС в область обширной раны передней грудной стенки, но вследствие некроза лоскута метод не получил широкого распространения [22]. Спустя несколько десятилетий McCraw и соавт. описали серию клинических наблюдений успешного применения кожно-мышечной пластики перемещенным лоскутом ШМС [23]. Применение лоскута ПМЖ (TRAM) впервые описал Holmström в 1979 г., в дальнейшем эта операция приобрела популярность в реконструктивной и онкологической хирургии молочной железы [24]. Ввиду отчетливой предоперационной и интраоперационной визуализации сосудистого пучка, а также удовлетворительных пластических свойств указанные типы кожно-мышечных лоскутов широко зарекомендовали себя в клинической практике.

Таким образом, ОРН — тяжелое осложнение лучевой терапии, которое продолжает встречаться в повседневной клинической практике несмотря на развитие современного медицинского оборудования и накопление опыта радиотерапии. Терапия ОРН представляет значительные сложности для клиницистов. Основным методом лечения выступает хирургический. Оперативное лечение заключается в максимальном иссечении нежизнеспособных тканей и пластики образовавшегося дефекта. В большинстве случаев обширный объем поражения требует выполнения больших реконструктивных операций с перемещением кожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке.

Существуют различные патогенетические теории и ряд предрасполагающих факторов, объясняющих механизм возникновения данного осложнения, однако ключевого звена пока не определено. В настоящее время перспективным исследовательским направлением выступает поиск корреляции различных генетических последовательностей с возникновением осложнений лучевой терапии. Определение группы риска позволит более выборочно подходить к проведению лучевой терапии как компонента комбинированного лечения злокачественных новообразований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.