Введение
Выбор способа реваскуляризации при атеросклеротическом поражении проксимального сегмента артерий нижних конечностей не всегда бывает однозначным [1]. Итоги использования шунтирующих операций на указанном сегменте изучены наиболее полно: ранние и отдаленные результаты реваскуляризации признаны удовлетворительными [2, 3]. Однако частота осложнений при открытых (конвенциональных) воздействиях достаточно велика [4]. В настоящее время при реконструкциях на аорто-подвздошном сегменте все чаще используют эндоваскулярные воздействия, развитие которых привело к широкому внедрению малоинвазивных методик при лечении пациентов с поражением не только TASC A/B-, но и С/D-категорий [5, 6]. Появление и распространение гибридных методов позволяет помогать пациентам с многоуровневым поражением, трофическими изменениями и тяжелыми коморбидными состояниями, у которых эндоваскулярные варианты реваскуляризации невозможны на фоне особенностей атеросклеротического поражения [7].
Цель исследования — определить роль и место гибридных вмешательств при атеросклеротическом поражении аорто-подвздошно-бедренного сегмента (АПБС).
Данные собраны проспективно и ретроспективно проанализированы.
Материал и методы
Обследовано 192 пациента с атеросклеротическим поражением АПБС, которым осуществили реконструктивные оперативные вмешательства. По типу проведенных реконструкций пациенты разделены на три группы: у 85 пациентов 1-й группы выполнены конвенциональные оперативные воздействия (полузакрытая эндартерэктомия или аорто-бибедренное шунтирование), у 63 больных 2-й группы произведены эндовазальные вмешательства (ЭВ-баллонная ангиопластика или баллонная ангиопластика со стентированием подвздошных артерий), у 44 пациентов 3-й группы осуществлены гибридные оперативные воздействия, сочетающие открытый и эндовазальный этапы. Первичными конечными точками считали развитие осложнений (тромбоз оперированного сегмента, кровотечения, развитие инфекции области хирургического вмешательства, инфаркт миокарда, инсульт), необходимость проведения повторных реконструкций, ампутации.
В дооперационном периоде для всех пациентов проанализировали особенности углеводного и липидного обмена: уровни глюкозы натощак, общего холестерина и его фракций, колебания концентрации глюкозы в течение суток, значение коэффициента атерогенности. Проанализировали также отклонения артериального давления в периоперационном периоде. Гипертоническую болезнь оценивали по классификациям ВОЗ и Международного общества по гипертензии (МОАГ). Анализ хронической сердечной недостаточности осуществляли по классификации NYHA. До и после оперативного вмешательства измеряли лодыжечно-плечевой индекс. Выполняли дуплексное сканирование, КТ-ангиографию с целью выявления нюансов атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей для выбора оптимального метода реваскуляризации.
Характеристика оперированных больных представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика оперированных больных
| Критерии | Оперативные вмешательства | p | ||
| открытые | эндовазальные | гибридные | ||
| Пол мужской | 78 (91,76%) | 50 (79,37%) | 37 (84,09%) | 0,09 |
| Возраст, годы | 61,80±9,1 | 65,09±10,0 | 66,61±7,90 | 0,001 |
| Сахарный диабет | 28 (38,94%) | 17 (28,57%) | 26 (36,36%) | 0,69 |
| Гипертоническая болезнь | 30 (35,39%) | 31 (49,21%) | 29 (65,91%) | 0,004 |
| в том числе II стадии | 21(24,71%) | 18 (28,57%) | 18 (40,91%) | 0,62 |
| III стадии | 9 (10,59%) | 13 (20,63%) | 11 (25,00%) | |
| Хроническая сердечная недостаточность | 53 (62,35%) | 25 (39,68%) | 27 (61,36%) | 0,59 |
| в том числе II ФК по NYHA | 31 (36,47%) | 20 (31,75%) | 21 (47,73%) | 0.08 |
| III ФК по NYHA | 22 (25,88%) | 5 (7,94%) | 6 (13,64%) | |
| Ишемическая болезнь сердца | 62 (72,94%) | 35 (55,56%) | 42 (95,45%) | 0,001 |
| в том числе I—II ФК | 49 (57,65%) | 20 (31,75%) | 31 (70,46%) | 0,30 |
| III ФК | 13 (15,29%) | 15 (23,81%) | 11 (25,00%) | |
| Постинфарктный кардиосклероз | 2 (2,35%) | 1 (1,59%) | — | 0,59 |
| Курение | 51 (60,00%) | 33 (52,38%) | 24 (54,55%) | 0,63 |
| Цереброваскулярная болезнь* | 44 (51,76%) | 4 (69,84%) | 20 (45,45%) | 0,02 |
Примечание. * — под цереброваскулярной болезнью подразумевали наличие транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов в анамнезе.
Характеристика проведенных вмешательств представлена в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика проведенных вмешательств
| Операция | Оперативные вмешательства | ||
| открытые | эндовазальные | гибридные | |
| Эндартерэктомия из общей или наружной подвздошной артерии | 75 | — | 35 |
| Эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии | 32 | — | 21 |
| Аорто-бедренное шунтирование | 8 | — | 3 |
| Подвздошно-бедренное протезирование | 2 | — | — |
| Баллонная ангиопластика общей или наружной подвздошной артерии | — | 18 | 16 |
| со стентированием общей или наружной подвздошной артерии | — | 32 | 19 |
| поверхностной бедренной артерии | — | 15 | 9 |
В анализируемых наблюдениях регистрировали продолжительность оперативного вмешательства, объем кровопотери, время пребывания в стационаре и длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, периоперационные отклонения артериального давления и уровня глюкозы крови, а также первичную проходимость оперированного сегмента, частоту развития осложнений в течение 30 сут.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета анализа данных Stata Statistica 10. Критерий Колмогорова—Смирнова использовали для определения нормальности распределения количественных данных. Количественные признаки представлены в следующем виде: среднее значение ± стандартное отклонение. Достоверность различий между группами выявляли с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни (t-критерия). Описание качественных признаков осуществляли в виде относительных частот и выражали в процентах. Достоверность распределения качественных признаков рассчитывали с помощью критерия χ2. Различия между группами считали достоверными при p<0,05.
Результаты
В группе больных, перенесших гибридные вмешательства, было больше пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. У больных из группы эндовазальных воздействий чаще регистрировали цереброваскулярную болезнь. Метаболические изменения у пациентов анализируемых групп, а также выраженность ишемии показаны в табл. 3.
Таблица 3. Метаболические нарушения у пациентов клинических групп
| Метаболические отклонения | Оперативные вмешательства | p | ||
| открытые | эндовазальные | гибридные | ||
| Уровень глюкозы до операции, ммоль/л | 5,97±2,0 | 5,70±2,4 | 6,46±1,2 | 0,08 |
| Холестерин, ммоль/л | 5,72±1,2 | 5,80±1,0 | 6,03±1,2 | 0,16 |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,53±0,5 | 1,47±0,4 | 1,56±0,5 | 0,65 |
| Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л | 3,07±0,8 | 2,30±0,7 | 3,77±0,7 | 0,001 |
| Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л | 1,31±0,9 | 0,79±0,2 | 1,12±0,3 | 0,05 |
| Коэффициент атерогенности | 4,41±3,8 | 7,40±2,5 | 4,30±1,9 | 0,03 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 25,57±3,9 | 24,98±4,7 | 26,81±3,7 | 0,61 |
| Систолическое АД, мм рт.ст. | 142,62±17,1 | 146,45±20,0 | 152,61±19,2 | 0,01 |
| Диастолическое АД, мм рт.ст. | 84,80±10,4 | 82,77±10,6 | 85,89±11,9 | 0,24 |
| Креатинин, ммоль/л | 109,33±25,8 | 105,56±48,5 | 83,08±14,9 | 0,03 |
| Лодыжечно-плечевой индекс | 0,44±0,1 | 0,41±0,2 | 0,30±0,2 | 0,35 |
Пациенты с более выраженными ишемическими изменениями нижних конечностей оперированы с использованием гибридных технологий. Распределение пациентов клинических групп по степеням ишемии представлено на рис. 1.
Рис. 1. Распределение пациентов с различной степенью ишемии по Fontein—А.В. Покровскому в клинических группах.
По оси ординат — доля пациентов от общего числа, %.
Особенности атеросклеротического поражения у больных анализируемых групп представлены на рис. 2.
Рис. 2. Распределение вариантов атеросклеротического поражения по TASC II в клинических группах.
По оси ординат — доля пациентов от общего числа, %.
Наиболее протяженные стенозы и окклюзии АПБС оперированы с помощью как ОО, так и ГВ.
Особенности течения периоперационного периода продемонстрированы в табл. 4.
Таблица 4. Течение периоперационного периода
| Периоперационный период | Оперативные вмешательства | p | ||
| открытые | эндовазальные | гибридные | ||
| Операционный риск по ASA | 2,30±0,59 | 2,50±0,91 | 3,18±0,39 | 0,001 |
| Колебания глюкозы крови, ммоль/л | 2,73±1,96 | 0,79±0,26 | 1,50±0,28 | 0,02 |
| Вариабельность артериального давления, мм рт.ст. | 37,69±20,26 | 23,48±12,92 | 33,64±14,24 | 0,01 |
| Продолжительность открытого вмешательства, мин | 222,36±66,07 | — | 149,67±51,25 | 0,001 |
| Продолжительность эндовазального вмешательства, мин | — | 108,19±49,37 | 77,58±27,79 | 0,001 |
| Кровопотеря, мл | 472,06±278,30 | — | 247,81±152,90 | 0,001 |
| Продолжительность госпитализации, сут | 31,16±9,19 | 23,52±14,42 | 21,31±12,95 | 0,001 |
| Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии, ч | 32,93±19,23 | 10,26±4,55 | 36,18±9,51 | 0,01 |
| Лодыжечно-плечевой индекс после операции | 0,85±0,19 | 0,92±0,05 | 0,91±0,13 | 0,001 |
| Инфаркт миокарда | 2 (2,35%) | 1 (1,59%) | — | 0,59 |
| Инсульт | 1 (1,18%) | — | — | 0,53 |
| Контраст-индуцированная острая почечная недостаточность | — | 1 (1,59%) | — | 0,01 |
| Фибрилляция предсердий | 2 (2,35%) | — | 1 (2,27%) | 0,47 |
| Первичная проходимость к 30 сут | 86 (89,4) | 58 (92,06%) | 42 (95,45%) | 0, |
| Повторные операции в первые 30 сут | 9 (10,6%) | 7 (11,11%) | 2 (4,55%) | 0,01 |
| Ампутация | 7 (8,2%) | 3 (4,76%) | — | 0,03 |
Пациенты из группы гибридных воздействий отличались более высоким периоперационным риском по ASA по сравнению с больными других групп. Длительность как открытого, так и эндовазального этапа у гибридных вмешательств была меньше по сравнению с таковой у пациентови 1-й и 2-й групп. Кровопотеря в группе гибридных методов реваскуляризации была ниже, чем при открытых вмешательствах. Гибридные операции характеризовались меньшими периоперационными гемодинамическими сдвигами и отклонениями уровня глюкозы по сравнению с конвенциональными воздействиями.
Если длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии была минимальной после эндовазальных вмешательств, то продолжительность госпитализации пациентов после гибридных вмешательств была значительно ниже, чем у пациентов после открытых интервенций и сопоставима с таковой после эндовазальных методик.
Послеоперационный период характеризовался неодинаковым числом осложнений в анализируемых группах. Гибридные вмешательства продемонстрировали хорошие непосредственные результаты: количество тромбозов было меньше, чем в других группах; инфекция области хирургического вмешательства была поверхностной в отличие от пациентов из группы открытых операций (рис. 3).
Рис. 3. Послеоперационные осложнения.
По оси ординат — доля пациентов от общего числа, %.
Обсуждение
При реваскуляризации АПБС открытые оперативные вмешательства до последнего времени являлись золотым стандартом, демонстрирующим хорошие результаты: по данным различных авторов, пятилетняя проходимость шунтов составляет 66—90% [6—9]. Первичная проходимость оперированного сегмента после шунтирующих операций на АПБС выше, чем после стентирования [10]. В то же время шунтирующие операции характеризуются высокой вероятностью развития аневризм дистального анастомоза [11]. Другим недостатком конвенциональных воздействий является значительная продолжительность и опасность оперативного пособия [12]. По итогам настоящего исследования первичная проходимость в 30-дневный срок не различалась в группах открытого и эндоваскулярного лечения. Общее количество неблагоприятных кардиоваскулярных событий было максимальным в группе открытых операций, что объясняется травматичностью конвенциональной методики.
В последнее время удельный вес эндовазальных вмешательств у указанной категории больных непрерывно растет. Эндовазальные методики реконструкций подкупают отсутствием инвазивности, кровопотери и сведением до минимума риска инфекционных осложнений [13]. Аналогичные последствия эндовазальных воздействий отмечены и в настоящем исследовании, хотя регистрировали контраст-индуцированную нефропатию и инфаркт миокарда.
Тромботические осложнения чаще отмечают после шунтирующих операций на АПБС, что во многом обусловлено выраженными метаболическими нарушениями у оперируемых больных [14]. По итогам данного исследования большая частота тромбоза оперированного сегмента зафиксирована после эндоваскулярных методик, а кровотечений — после открытых реваскуляризаций.
Гибридные оперативные вмешательства на аорто-подвздошно-бедренном сегменте, включающие эндартерэктомию из наружной подвздошной или поверхностной бедренной артерии с последующим стентированием, характеризуются меньшей продолжительностью операции и меньшим объемом кровопотери по сравнению с открытыми оперативными воздействиями [15]. По итогам настоящего исследования отмечено преимущество гибридных реконструкций в отношении объема кровопотери, меньшего числа осложнений, срока пребывания в стационаре и хорошей первичной проходимости оперированного сегмента. Во многом это обусловлено обязательным рентгенологическим контролем результатов предпринятой гибридной тактики и переносимостью гибридных воздействий на фоне тяжелых сердечных заболеваний.
То обстоятельство, что значительная протяженность окклюзионно-стенотических поражений оказалась близкой в группах открытых и гибридных вмешательств, свидетельствует о возможности существенного снижения количества таких травматичных вмешательств, как аорто-бибедренное шунтирование.
Ограничением настоящего исследования следует считать отсутствие анализа отдаленных результатов.
Таким образом, гибридные вмешательства при реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента отличаются небольшим сроком пребывания в стационаре, меньшей кровопотерей по сравнению с открытыми вмешательствами, меньшим количеством больших осложнений в раннем послеоперационном периоде — вдвое меньше тромбозов оперированного сегмента по сравнению с другими методиками реваскуляризации. Более высокий риск по ASA в группе гибридных вмешательств свидетельствует о том, что таким способом можно помогать пациентам с тяжелыми коморбидными заболеваниями, у которых невозможно выполнить другие варианты реконструкций.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.