По данным современной литературы, патологическое рубцевание не имеет тенденции к снижению, а за последние 10 лет отмечается рост числа патологических посттравматических рубцов [1—4]. Эта проблема тем более актуальна, поскольку патологическое рубцевание часто возникает в детском и молодом трудоспособном возрасте, вызывает постоянные боли, зуд, физический и эмоциональный дискомфорт, ограничение физической активности, приводит к нарушению социальной адаптации, эмоциональным расстройствам и значительному ухудшению качества жизни пациентов [5—7].

Патологическое рубцевание является одной из самых живо обсуждаемых тем как в отечественной, так и в зарубежной медицинской литературе, а также в практической деятельности [8—10]. Тем не менее проблема своевременного и адекватного лечения и профилактики патологических рубцов остается нерешенной. Существует большое количество различных методик лечения уже сформированных рубцов, однако они, как правило, направлены на одно из звеньев патогенеза формирования рубца [11, 12]. Отсутствуют четкие критерии и показания для начала лечения либо назначения профилактических мероприятий. Все это делает проблему своевременной профилактики и лечения крайне актуальной. С учетом появления большого количества различных косметических и фармацевтических средств с указанным в аннотации противорубцовым эффектом, специалисты предпочитают выбирать патогенетически обоснованные препараты, оказывающие максимально эффективное действие на все звенья патологического рубцеобразования.

Цель исследования — оценить эффективность противорубцовой терапии гелем Контрактубекс («Мерц», Германия), содержащим цепалин, алантоин и гепарин у детей и взрослых.

Материал и методы

В проспективное сравнительное исследование вошли данные 218 пациентов в возрасте от 12 до 35 лет после оперативных вмешательств (паховые грыжи и неосложненные формы аппендицита), включенных в исследование путем рандомизированного отбора. Исследование проводилось в период с 2019 по 2020 г. в детских и взрослых хирургических отделениях и стационарах Российской Федерации (Киров, Краснодар, Москва, Магадан, Ставрополь и Тюмень).

Критериями включения в исследование являлись: возраст от 12 до 35 лет; отсутствие сопутствующей патологии, требующей медикаментозной коррекции; добровольное согласие пациента или законного представителя (для детей) на включение в исследование; наличие хирургической патологии, требующей оперативного лечения (паховая грыжа, неосложненные формы аппендицита). Среди пациентов соотношение мужского пола к женскому составляло 1:1.

Критериями невключения в исследование являлись: возраст младше 12 и старше 35 лет; наличие сопутствующей патологии, требующей медикаментозной коррекции; значимые аллергические реакции в анамнезе; инфекционные заболевания; отказ пациента или законного представителя (для детей) от участия в исследовании.

Все пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 109 пациентов (83 — подросткового и юношеского возраста; 26 — 1-го периода зрелости). В контрольную группу вошло 109 пациентов (подросткового и юношеского возраста — 83; взрослых — 26).

Пациентам основной группы после проведенных оперативных вмешательств (грыжесечение и аппендэктомия) в качестве профилактики патологического рубцеобразования с момента снятия швов со стабильным заживлением (10-е сутки после оперативного вмешательства) назначался поликомпонентный противорубцовый гель Контрактубекс, содержащий аллантоин, цепалин и гепарин. Режим применения геля Контрактубекс соответствовал стандартным рекомендациям [13]: 2 раза в сутки гель наносился на линию послеоперационной раны в небольшом количестве, ежедневно, в течение 90 сут. В группе контроля противорубцовая профилактика не проводилась.

Наблюдение пациентов в динамике осуществлялось на 10-е, 30-е, 60-е и 90-е сут после операции с оценкой состояния послеоперационного рубца по двум оценочным шкалам: экспертной для врачей (Ванкуверская шкала) и персонифицированной для пациентов (мобильное приложение «Дневник рубца» с универсальной оценочной шкалой рубцов). По Ванкуверской шкале определяли пигментацию, васкуляризацию, эластичность и высоту рубца в процессе лечения (табл. 1).

Таблица 1. Результат лечения рубцов у подростков через 90 сут по Ванкуверской шкале оценки рубцовой деформации (баллы)

Показатель	Основная группа (n=83)	Контрольная группа (n=82)	Достоверность p
Пигментация	0,1±0,04	0,26±0,1	p=0,13
Васкуляризация	0,04±0,02	0,06±0,07	p=0,78
Эластичность	0,1±0,03	0,4±0,12	p=0,02
Высота	0,06±0,03	0,1±0,06	p=0,55
Итого	0,075±0,03	0,2±0,09	p=0,19

Кроме того, все пациенты самостоятельно регистрировались в авторском мобильном приложении «Дневник рубца». В этом приложении пациент вносил в оценочную шкалу информацию о состоянии рубца в баллах с прикреплением фото рубца (табл. 2). Оценочная шкала рубцовой деформации была представлена следующими показателями: ширина и высота рубца, его васкуляризация, плотность тканей, пигментация, консистенция и подвижность рубца, зуд, чувствительность с дискомфортом, парестезии, изъязвления, прогрессирование рубцовой деформации и качество жизни пациента.

Таблица 2. Результат лечения рубцов у подростков через 90 сут по шкале оценки рубцового процесса в динамике (баллы) cicatrix dynamics scale (CDS) (баллы)

Показатель	Критерий оценки	Основная группа (n=83)	Контрольная группа (n=82)	Достоверность p
Ширина	0 – 0,1 мм — не выходит за пределы исходной п/о раны 1 – до 0,3 см 2 – 0,3—0,5 см 3 — 0,5—1,0 см 4 — более 1 см	1,1±0,3	1,3±0,5	p=0,73
Размер	0 — на уровне здоровой кожи 1 — до 0,2 см 2 — 0,2—0,4 см 3 — 0,4—0,6 см 4 — более 0,6 см	0,06±0,03	0,1±0,06	p=0,55
Цвет	0 — белый (близок по цвету к здоровой коже) 1 — розовый 2 — красный 3 — бордовый (темно-красный) 4 — синюшно-бордовый	0,3±0,07	0,9±0,1	p=0,001
Пигментация	0 — нет 1 — отдельные точечные бледные пятна 2 — отдельные точечные пигментированные пятна, площадь менее 3 см 3 — группы пигментированных пятен, площадь более 3, менее 10 в пределах одной зоны (конечность) 4 — группы пигментированных пятен свыше 10 см, диссеминированные пятна	0,1±0,04	0,26±0,1	p=0,13
Васкуляризация	0 — не виден (близок по цвету к здоровой коже) 1 — единичные бледно-розовые капилярыкапилляры 2 — красные сосуды отдельными нитями 3 — красная сосудистая сетка 4 — густая сеть сосудов яркого цвета	0,04±0,02	0,06±0,07	p=0,78
Плотность	0 — не отличается от окружающей кожи 1 — немного уплотнен 2 — плотный, легкая компрессия 3 — плотный, тяжелая компрессия 4 — твердый	0,1±0,03	0,4±0,12	p=0,02
Зуд	0 — отсутствие зуда 1 — легкий зуд, не меняющий качество жизни 2 — легкий зуд, усиливающийся в ночное время 3 — постоянный зуд, купируется приемом антигистаминных и других препаратов 4 — постоянный некупируемый зуд	0,1±0,04	1,1±0,25	p=0,001
Боль	0 — отсутствие боли 1 — быстропроходящая боль, не меняющая качество жизни 2 — боль, усиливающая в ночное время 3 — постоянная боль, купируемая приемом НПВС 4 — постоянная боль, купируемая только сильнодействующими и наркотическими анальгетиками	0,09±0,07	0,2±0,05	p=0,204
Чувство натяжения кожи в области рубца	0 — отсутствие чувства натяжения 1 — слабое чувство натяжение при работе конечности 2 — чувство натяжения, наблюдается в покое 3 — чувство натяжения, слабо ограничивающие функционал конечности либо болевой синдром при изменении положения 4 — нарушение функционального положения конечности либо неспособность совершать характерные движения	0,2±0,06	0,42±0,1	p=0,06
Ограничение подвижности в месте расположения рубца	0 — нет ограничения 1 — незначительное, практически не чувствуется 2 — есть чувство скованности 3 — значительное ограничение 4 — подвижности нет	0	0,3±0,07	n/a
Трещины, раны, язвы на рубце	0 — отсутствие дефектов 1 — до 0,3 см 2 — 0,3—0,5 см 3 — 0,5—1,0 см 4 — более 1 см	0	0	n/a
Эстетический дискомфорт	0 — пациент не обращает внимание на рубец 1 — постоянно помнит о рубце, но не слишком стесняется его 2 — старается все время прятать рубец под одеждой 3 — окружающие обращают на него внимание и это сильно беспокоит пациента 4 — не может смириться с его наличием на теле, постоянно о нем думает, прячет под одеждой, считает, что все его видят, что людям неприятно на него смотреть из-за рубца(ов), и это сильно беспокоит, приводит к стрессу	0,2±0,1	0,7±0,1	p=0,001
Качество жизни	0 — никак не влияет, с появлением рубца на теле в жизни ничего не поменялось 1 — старается меньше привлекать к себе внимание, меньше общаюсь общается на работе, физическая активность сильно не страдает 2 — старается не появляться в больших компаниях, не спрятав рубец под одеждой, ведет более закрытый образ жизни 3 — отказ от занятий спортом, смена работы на более легкую из-за рубцов 4 — значительное ограничение физической активности, смена работы, значительное ограничение общения из-за постоянного стресса, отказывается от личной жизни	0,3±0,05	0,8±0,1	p=0,001
Итого: всего		0,19±0,06	0,5±0,12	p=0,022

При проведении работы из исследования были исключены: один подросток из контрольной группы и один взрослый из основной группы из-за невозможности поддерживать контакт с командой исследователей по причине смены места жительства. В связи с этим общее число пациентов, вошедших в анализ настоящего исследования, составило 216. Основная группа: 108 пациентов — 83 ребенка и 25 взрослых. Контрольная группа: 108 пациентов — 82 и 26 соответственно.

Распределение по группам в исследовании осуществлялось путем рандомизации пациентов с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft, США). Анализ данных производился с помощью описательной и аналитической статистики. При этом рассчитывались среднее значение и ошибка средней (M±m) при оценке состояния послеоперационного рубца. Различия между группами при p<0,05 расценивали как значимые, p<0,01 — как очень значимые.

Результаты и обсуждение

При проведении оценки на 30-е, 60-е и 90-е сут от начала исследования у всех пациентов отмечались существенные изменения послеоперационного рубца. Пигментация, высота и плотность рубца с ограничением подвижности окружающих тканей составили 0—2 балла; цвет послеоперационного рубца с васкуляризацией, эластичностью, консистенцией, чувствительностью и дискомфортом, качеством жизни пациента — 0—3 балла; раны и язвы со стороны рубца отсутствовали. К 90-м сут средний показатель по Ванкуверской шкале составил в основной группе 0,16±0,1 балла, в контрольной — 0,39±0,2 балла. В то же время по динамической шкале оценки рубцового процесса отмечалось достоверное (p<0,05) улучшение в основной группе (0,2±0,06 балла) по сравнению с контрольной группой (0,6±0,17 балла).

Рассмотрение результатов противорубцовой терапии у пациентов в различных возрастных периодах выявило ряд особенностей. Оценка состояния рубца в подростковом возрасте (см. табл. 1) по Ванкуверской шкале показала лучший суммарный результат в основной группе, чем в контроле (0,075±0,03 и 0,2±0,09 балла соответственно). При этом было выявлено достоверное (p<0,05) воздействие Контрактубекса на эластичность рубца в основной группе (0,1±0,03 балла) в сравнении с динамическим наблюдением (0,4±0,12 балла).

Собственная оценка пациентом рубцового процесса по динамической шкале выявила достоверно (p<0,05) более высокий результат в основной группе по сравнению с контролем (0,19±0,06 и 0,5±0,12 балла соответственно). Наиболее значимыми показателями являлись (см. табл. 2): цвет рубца (0,3±0,07 и 0,4±0,12 балла соответственно, p<0,01); плотность рубца (0,1±0,03 и 0,9±0,1 балла соответственно, p<0,05); наличие зуда (0,1±0,04 и 1,1±0,25 балла соответственно, p<0,01); эстетический дискомфорт (0,2±0,1 и 0,7±0,1 балла соответственно, p<0,01), качество жизни (0,3±0,05 и 0,8±0,1 балла соответственно, p<0,01).

В отличие от подростков у взрослых отмечалась обратная ситуация (табл. 3): были зарегистрированы достоверно более высокие результаты экспертной суммарной оценки лечебных мероприятий в группе пациентов с противорубцовой терапией (0,25±0,09 и 0,58±0,13 балла соответственно, p<0,05), чем результаты субъективной оценки со стороны пациентов (0,27±0,11 и 0,63±0,13 балла соответственно).

Таблица 3. Результат лечения рубцов у взрослых через 90 сут по Ванкуверской шкале оценки рубцовой деформации (баллы)

Показатель	Основная группа (n=25)	Контрольная группа (n=26)	Достоверность p
Пигментация	0,1±0,06	0,3±0,1	p=0,096
Васкуляризация	0,3±0,1	0,4±0,1	p=0,48
Эластичность	0,3±0,1	1,1±0,2	p=0,001
Высота	0,3±0,1	0,5±0,1	p=0,164
Итого	0,25±0,09	0,58±0,13	p=0,044

Вместе с тем по Ванкуверской шкале отмечался достоверно (p<0,01) более высокий результат по показателю «эластичность» в основной группе, чем в контрольной (0,3±0,1 и 1,1±0,2 балла соответственно).

Результативность воздействия Контрактубекса, по мнению взрослых пациентов, была наиболее значимой по следующим показателям (табл. 4): цвет рубца (0,5±0,1 и 1,2±0,2 балла соответственно, p<0,01); наличие зуда (0,08±0,05 и 0,96±0,1 балла соответственно, p<0,01); эстетический дискомфорт (0,3±0,1 и 1,1±0,2 балла соответственно, p<0,01) и качество жизни (0,2±0,07 и 0,9±0,2 балла соответственно, p<0,01).

Таблица 4. Результат лечения рубцов у взрослых через 90 сут по шкале оценки рубцового процесса в динамике (баллы)

Показатель	Основная группа (n=25)	Контрольная группа (n=26)	Достоверность p
Ширина	0,5±0,1	0,9±0,2	p=0,083
Размер	0,3±0,1	0,5±0,1	p=0,164
Цвет	0,5±0,1	1,2±0,2	p=0,003
Пигментация	0,1±0,06	0,3±0,1	p=0,096
Васкуляризация	0,3±0,1	0,4±0,1	p=0,48
Плотность	0,5±0,1	0,7±0,1	p=0,164
Зуд	0,08±0,05	0,96±0,1	p=0,001
Боль	0,2±0,07	0,3±0,1	p=0,42
Чувство натяжения кожи в области рубца	0,3±0,09	0,5±0,1	p=0,145
Ограничение подвижности в месте расположения рубца	0	0,4±0,1	n/a
Трещины, раны, язвы на рубце	0	0	n/a
Эстетический дискомфорт	0,3±0,1	1,1±0,2	p=0,001
Качество жизни	0,2±0,07	0,9±0,2	p=0,002
Итого	0,27±0,11	0,63±0,2	p=0,1

За время наблюдения и лечения аллергических или негативных реакций на применение противорубцового геля не было отмечено, жалоб со стороны пациентов на проводимое лечение не зафиксировано. В основной группе за время исследования наблюдалось формирование гипертрофических рубцов у 3 (2,8%) пациентов: в детском возрасте — в 2 (2,4%) случаях, у взрослых — в 1 (4,0%) случае. В контрольной группе образование гипертрофических рубцов было зарегистрировано у 7 (6,0%) пациентов: у 5 (6,1%) подростков, у 2 (7,7%) взрослых.

Основой патогенетического обоснования применения данного противорубцового средства на ранних этапах формирования и созревания рубца является наличие в зоне травмы кожи инфильтративного реактивного воспаления с отеком, стазом, гиперпролиферацией фибробластов, формированием их патологических форм и приток избыточного количества в область повреждения; нестабильность расположения коллагеновых волокон в процессе формирования рубца и медленное их созревание [14, 15]. Гель Контрактубекс содержит компоненты, оказывающие воздействие именно на вышеперечисленные патогенетические звенья, позволяя стабилизировать процесс развития рубца и подавить патологические явления в зоне повреждения (операции) [16, 17]. Если разобрать более детально, то каждый компонент геля обладает широким спектром действия на ткани. Наиболее значимыми в патогенезе развития рубцовой ткани являются следующие:

— Цепалин является активным противовоспалительным средством, обладающим антипролиферативным и антимитотическим эффектом с ингибицией PDGF-индуцированного хемотаксиса фибробластов кожи, редукцией компонентов экстрацеллюлярного матрикса (протеогликаны, коллаген), что приводит к удалению избытка коллагена и гиалуроновой кислоты. Кроме того, Цепалин обладает умеренным антибактериальным эффектом, что также способствует окончательному заживлению послеоперационной раны [18, 19].

— Гепарин, содержащийся в геле, представлен формой с высокой биодоступностью, обладает выраженными противоотечными свойствами, устраняя стаз в тканях области формирующегося рубца. Это является важным фактором предотвращения развития патологического рубца [20]. Гепарин активирует клеточную регенерацию, ингибирует полимеризацию коллагена, поддерживает гомеостаз и гидратацию в тканях.

— Аллантоин, в свою очередь, поддерживает все вышеперечисленные свойства других компонентов, усиливая их собственными эффектами. Сочетание этих компонентов позволяет применять гель на ранних этапах для предотвращения и минимизации развития патологического рубцеобразования.

Заключение

Применение поликомпонентного геля Контрактубекс, содержащего цепалин, аллантоин и гепарин, с ранним началом после оперативного вмешательства является патогенетически обоснованным, эффективным и безопасным. Рекомендуется проведение ранней профилактики патологического рубцеобразования во всех случаях при отсутствии значимых противопоказаний. Отмечается большая восприимчивость к лечению детей и подростков. Применение геля приводит к значительному уменьшению активности патологического процесса в области послеоперационного рубца с уменьшением зуда, чувства давления и натяжения кожи, обусловливая хороший косметический результат, а также способствует ускорению психофизической реабилитации пациентов после операций и улучшению качества жизни.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Минаев С.В., Владимирова О.В.

Сбор и обработка материала — Минаев С.В., Владимирова О.В., Киргизов И.В., Аксельров М.А., Разин М.П., Ивченко А.А., Тимофеев С.И., Зеленская М.В., Обедин А.Н., Тараканов В.А., Барова Н.К.

Статистическая обработка — Владимирова О.В., Тараканов В.А., Зеленская М.В.

Написание текста — Владимирова О.В., Минаев С.В.

Редактирование — Киргизов И.В., Минаев С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.