Введение
Несмотря на довольно высокую эффективность хирургии в лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза, применение этого метода в РФ и во всем мире остается очень ограниченным, в том числе по причине частого двустороннего поражения легких, низких функциональных резервов и тяжелых сопутствующих заболеваний у таких пациентов [1].
К числу наиболее тяжелых относятся случаи с тотальным разрушением одного легкого при наличии ограниченных деструктивных изменений в контралатеральном легком. Такие пациенты, по данным отечественной и зарубежной литературы, могут быть кандидатами для последовательной пневмонэктомии и операции на единственном легком резекционного или коллапсохирургического плана [2—5].
Однако частота как резекционных, так и коллапсохирургических операций на единственном легком остается на протяжении 60 лет их применения казуистически малой и является прерогативой лишь нескольких хирургических клиник.
Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с деструктивным туберкулезом единственного легкого путем совершенствования коллапсохирургических операций.
Материал и методы
Пневмонэктомия с последующими коллапсохирургическими вмешательствами по поводу деструктивного туберкулеза единственного легкого выполнена у 123 пациентов: 78 (63,4%) мужчин и 45 (36,6%) женщин в возрасте от 14 до 59 лет, средний возраст 35±1,6 года. У 117 (95,1%) пациентов при поступлении в наши хирургические отделения на стороне большего поражения определен фиброзно-кавернозный туберкулез, у 1 — эмпиема плевры с циррозом легкого, у 5 — тотальная казеозная пневмония.
Фиброзно-кавернозный туберкулез со стороны меньшего поражения отмечен у 33 (26,8%) больных, очаговый туберкулез с распадом — у 31 (25,2%), кавернозный — у 29 (23,6%), туберкулемы с распадом — у 25 (20,3%), инфильтративный с распадом — у 5 (4,1%).
Срок заболевания туберкулезом, как и сроки химиотерапии до хирургического лечения, варьировал от 9 мес до 46 лет, но у 121 (98,4%) пациента составлял более 1 года. При этом 36 (29,3%) пациентов болели туберкулезом более 10 лет.
На момент хирургического лечения бактериовыделение в мокроте сохранялось у 122 (99,2%) больных. Данные о лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) до операции получены у 117 (95,1%) пациентов, в том числе у 63 (53,8%) определена широкая лекарственная, у 46 (39,3%) — множественная лекарственная устойчивость, у 4 (3,3%) — поли- и монорезистентность.
У всех больных по данным КТ на стороне наибольшего поражения установлено тотальное обсеменение легкого с множественными кавернами. Каверны диаметром 2—4 см в наиболее пораженном легком описаны у 24 (19,5%) пациентов, 5—6 см — у 57 (46,3%), 7 см и более — у 42 (34,1%).
На стороне меньшего поражения у 70 (56,9%) больных каверны также были множественные. Размеры полостей в единственном легком до 2 см зарегистрированы у 81 (65,9%) пациента, от 2 до 4 см — у 35 (28,5%), более 4 см — у 7 (5,7%) больных. Очаговая диссеминация на стороне меньшего поражения отмечена у всех пациентов, в том числе поражение до 3 сегментов было у 5 (4,1%), от 3 до 6 сегментов — у 79 (64,2%), более 6 сегментов — у 39 (31,7%) больных.
Осложнения легочного туберкулеза до хирургического лечения были у 114 (92,7%) больных, в том числе эмпиема плевры на стороне большего поражения у 65 (52,8%), туберкулез или дефекты грудной стенки после ранее перенесенных операций у 17 (13,8%), легочные кровотечения у 23 (18,7%), туберкулез гортани, трахеи и бронхов у 28 (22,8%), острое прогрессирование или генерализация процесса у 34 (27,6%).
Показатели внешнего дыхания оценивали по классификации В.Б. Нефедова (1988 г.). В оценке степени дыхательной недостаточности (ДН) учитывали также показатели газов крови: I степень ДН — PO2 60 —79 мм рт.ст., SaO2 90—94%; II степень ДН — PO2 40— 59 мм рт. ст., SaO2 75—89%; III степень ДН — PO2 менее 40 мм рт.ст., SaO2 менее 75%.
Отсутствие ДН выявлено при обследовании у 1 (0,8%) больного, ДН I степени — у 3 (2,4%), ДН II степени — у 40 (32,5%) и ДН III степени — у 79 (64,2%) пациентов.
Сопутствующие заболевания были у 122 (99,2%) оперированных, из них наиболее значимые — хроническая обструктивная болезнь легких и хронический бронхит у 103 (83,7%), кардиальная патология у 101 (82,1%), чаще всего легочное сердце, гепатиты или цирроз печени (38/30,9%), патология желудочно-кишечного тракта у 41 (33,3%), алкоголизм у 10 (8,1%) и сахарный диабет у 9 (7,3%).
Всем больным на стороне наибольшего поражения выполнены пневмонэктомии (58) или плевропневмонэктомии (65).
Показанием к использованию у этих пациентов коллапсохирургических операций послужило наличие ограниченных полостей без выраженных рубцовых перифокальных изменений, сочетающихся с очаговым обсеменением, делающим резекцию в пределах здоровых тканей невыполнимой, а также сохранение бактериовыделения и деструкций без тенденции к закрытию после 12 мес лечения и более, проводимого с учетом ЛУ МБТ при функциональной и технической возможности выполнения торакопластики или экстраплеврального пневмолиза (ЭПП).
К числу коллапсохирургических операций, выполненных нами у 123 пациентов, относились: ВАТС-торакопластика на стороне пневмонэктомии (патент РФ на изобретение №2428942, опубликовано 20.09.11 в бюл. №26), направленная на ликвидацию перерастяжения единственного легкого, а следовательно, оказывающая лечебное действие на легочной процесс — 63; торакомиопластика, при которой использовали широчайшую мышцу спины — 46; ВАТС-экстраплевральная торакопластика на стороне единственного легкого — 12 [6]; в 13 случаях осуществлен ЭПП с использованием надувных силиконовых баллонов (патент РФ №2338560) на стороне единственного легкого; в 2 случаях — ЭПП с миопластикой экстраплевральной полости широчайшей мышцей спины на сосудистой ножке.
У 13 больных различные виды коллапсохирургических операций с обеих сторон сочетались.
Таким образом, у 104 (84,6%) оперированных (1-я группа) применены коллапсохирургические операции только на стороне выполненной ранее пневмонэктомии и у 19 (15,4%) — на стороне единственного легкого или с обеих сторон (2-я группа). Пациенты 2-й группы отличались от пациентов 1-й группы большей распространенностью деструктивного процесса в единственном легком, что и обусловило более агрессивный хирургический подход.
Результаты
Интраоперационное осложнение во время коллапсохирургических операций возникло только у 1 (0,8%) пациента (ранение плевры во время ЭПП потребовало дополнительного дренирования плевральной полости).
Средняя продолжительность операции ЭПП составила 60,4 мин (40—100 мин). Средняя интраоперационная кровопотеря — 37,3 мл (5—100 мл).
Средняя длительность ВАТС-торакопластики составила 59,7 мин (25—155 мин), кровопотеря — 180 мл (10—800 мл).
Более травматичным вмешательством была торакомиопластика. Средняя продолжительность торакомиопластических операций 142,6 мин (25—285 мин), средняя интраоперационная кровопотеря 565,2 мл (10—2000 мл).
Послеоперационные осложнения после коллапсохирургических операций развились у 13 (9,6%) пациентов, в том числе эмпиема плевры или экстраплевральной полости у 5, прогрессирование туберкулеза у 2, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у 1, инфаркт миокарда у 1, у 3 больных отмечен разрыв экстраплеврального баллона и у 2 — миграция дренажа.
Тридцатидневная летальность после 136 коллапсохирургических операций составила 1,5% (в 1 случае от ТЭЛА, в 1 — от инфаркта миокарда).
После заживления раны пациентов переводили во фтизиатрические отделения того же стационара, где продолжали консервативное лечение. Непосредственную эффективность оценивали при выписке из терапии через 5—6 мес после завершения хирургического этапа лечения и получения результатов от 3 до 12 анализов мокроты на МБТ методами люминесцентной микроскопии и посева (табл. 1). Полный эффект достигнут у 79,7% оперированных.
Таблица 1. Непосредственные исходы хирургического лечения у выписанных больных
| Исход лечения | 1-я группа, n=104 (%) | 2-я группа, n=19 (%) | Всего, n=123 (%) |
| Полный эффект (КВ-, БК-) | 83 (79,8) | 15 (78,9) | 98 (79,7) |
| Улучшение (КВ+, БК-) | 15 | 3 | 18 (14,6) |
| Без перемен (КВ+, БК+) | 3 | - | 3 (2,4) |
| Госпитальная летальность | 3 (2,9) | 1 (5,2) | 4 (3,6) |
При сравнении распределения исходов в 1-й и 2-й группах различия были недостоверны, χ23≈0,85, p=0,838.
Отдаленные результаты удалось изучить у 100 (84,0%) из выписанных пациентов в сроки от 1 года до 5 лет, в том числе у 16 (88,9%) из 18 выписанных больных 2-й группы.
Через 1 год в соответствии с критериями K. Laserson [7] (пациенты завершили лечение в соответствии с режимом, и у них зарегистрировано, по крайней мере, 5 последовательных отрицательных результатов посева мокроты в течение 12 мес) излеченными можно было считать 83% всех прослеженных более 1 года.
Через 5 лет после завершения хирургического лечения частота излечения уменьшилась. Полный эффект лечения отмечен у 55 (77,5%) из 71 больного, прослеженных более 5 лет, рецидивы или обострения туберкулеза (в том числе и излеченные) наблюдались у 24 (33,8%) пациентов, из которых 11 (15,5%) умерли от туберкулеза.
Через 1, 2, 3, 4 и 5 лет были живы 96, 94,5, 87,1, 83,1 и 81,2% оперированных соответственно (табл. 2).
Таблица 2. Выживаемость больных, оперированных по поводу туберкулеза
| Срок | 1-я группа | 2-я группа | Всего (٪) |
| >1 года | 80 из 84 | 16 из 16 | 96 (96) из 100 |
| >2 лет | 70 из 75 | 16 из 16 | 86 (94,5) из 91 |
| >3 лет | 58 из 69 | 16 из 16 | 74 (87,1) из 85 |
| >4 лет | 53 из 64 | 11 из 13 | 64 (83,1) из 77 |
| >5 лет | 47 из 57 | 9 из 12 | 56 (81,2) из 69 |
Фактическая выживаемость оперированных обеих групп достоверных различий не имела (χ25≈4,51, p=0,479).
Вопросы трудовой реабилитации изучены через 3 года после хирургического лечения у 74 пациентов, все они на момент операции были нетрудоспособны (II группа инвалидности). Через 3 года II группа инвалидности была у 36 (48,6%) оперированных, II группа с правом работать — у 4 (5,4%), III группа — у 31 (41,9%), не имели инвалидности 3 (4,1%) больных. В народном хозяйстве работали 38 (51,4%) оперированных, выполняли домашнюю работу через 3 года после хирургического лечения 67 (90,5%) больных.
Обсуждение
Эффективность лечения туберкулеза легких с МЛУ/РУ нельзя признать удовлетворительной. Например, при лечении когорты впервые выявленных больных 2013 г. среди больных с МЛУ/РУ в странах мира в среднем достигнута эффективность 52%, а в РФ — 48% [8]. При этом, по мнению экспертов ВОЗ, риск смерти у пациентов с МЛУ/РУ в среднем в мире превышает 40% [8]. Еще более мрачным является прогноз лечения больных с ШЛУ туберкулеза. Эффективность лечения этой категории пациентов в когорте, впервые выявленных 2013 г., составила в странах мира и РФ в среднем 28% [8].
Несмотря на успехи фтизиохирургии в лечении ограниченных процессов, хирургический метод в лечении распространенного двустороннего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких применяется казуистически редко.
В случае тотального поражения одного легкого и деструктивном процессе во втором легком большинство хирургов считают операцию не показанной [1, 9, 10], причем многие подчеркивают опасность прогрессирования деструктивного туберкулеза в единственном легком после пневмонэктомии, чему способствует его перерастяжение [4, 11, 12]. Однако также существует мнение, что пневмонэктомия и последующее проведение антибактериальной терапии благоприятно влияют в подобной ситуации на течения заболевания в целом [10].
Публикации, в которых хотя бы упоминаются операции на единственном легком по поводу туберкулеза, встречаются в отечественной и зарубежной литературе казуистически редко [2—4, 11—13], хотя сложность и низкая эффективность консервативного лечения пациентов с деструктивным туберкулезом в единственном остающемся легком подчеркивают многие авторы [11—13].
Впервые резекции единственного легкого по поводу туберкулеза у 6 пациентов описали F. Woods, N. Wilson и R. Overholt [3] в 1956 г., а первая публикация об успешном применении коллапсохирургии (торакопластика) на единственном легком у 3 больных принадлежит B. Bicford и соавт. [4].
С тех пор предложены и ограниченно применялись различные варианты хирургических операций на единственном легком: пневмонэктомия с последующей резекцией единственного легкого [3, 14, 15], резекция легкого на стороне меньшего поражения с последующей пневмонэктомией [11, 16, 17], одномоментные пневмонэктомии с экономной резекцией единственного легкого из трансстернального доступа [14], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха и сосудов разрушенного легкого с одномоментной резекцией остающегося легкого и последующей плевропневмонэктомией [2], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха с резекцией единственного легкого [2], одномоментная контралатеральная трансплевральная окклюзия культи главного бронха с резекцией единственного легкого [2], искусственный пневмоторакс и торакокаустика [11], ЭПП [2, 12], экстраплевральная торакопластика [4, 14], экстраплевральная торакопластика с клапанной бронхоблокацией до или после выполнения торакопластики, микродренирование каверны [14, 18], кавернотомия [2], кавернопластики [13, 19], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха разрушенного легкого с ЭПП и пломбировкой поролоном на стороне остающегося легкого и последующей плевропневмонэктомией [2, 12], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха с ЭПП и пломбировкой поролоном [2].
Наиболее частыми операциями в лечении туберкулеза единственного легкого, по данным литературы, являются его резекции, однако и эти вмешательства выполняются редко.
В 2014 г. мы обобщили [5] сведения о 132 резекциях единственного легкого, упомянутых в 27 работах. Послеоперационные осложнения при операциях по поводу туберкулеза составили в среднем 52,4%, послеоперационная летальность — 21%, а полный клинический эффект — 73,8% [5].
Гораздо более редко, чем резекции, в лечении туберкулеза единственного легкого применялись коллапсохирургические операции, причем отношение к хирургии коллапса у многих авторов неоднозначно. Так, F. Woods, N. Wilson и R. Overholt в 1956 г. [3] отмечали безрезультатность лечения туберкулеза единственного легкого искусственным пневмотораксом, торакопластикой, экстраплевральным пневмолизом и дренированием каверны. В то же время некоторые хирурги получили при операциях коллапса на единственном легком большую эффективность, чем при резекции единственного легкого [2, 13]. Большинство зарубежных авторов в последние 30 лет относились к коллапсохирургическим операциям в лечении туберкулеза вообще отрицательно и совсем их не применяли [1, 20, 21]. Только в самые последние годы появились немногочисленные публикации в англоязычной литературе, свидетельствующие о некотором возрождении интереса к хирургии коллапса [22—25].
Сведения о торакопластиках на стороне единственного легкого за 62 года с момента их первого применения единичны: в 1957 г. B. Bicford и соавт. [4] сообщили о 3 операциях, в 1983 г. Л.К. Богуш [2] — об 1, в 2002 г. В.А. Порханов [18] — о 3 операциях.
Наибольший опыт торакопластики и кавернопластики на единственном легком опубликован А.В. Елькиным [13]. После 21 торакопластики и кавернопластики летальность составила 9,5%, а эффективность в отдаленный период — 47,6%.
ЭПП с пломбировкой полости поролоном применяли в клинике ЦНИИТ Л.К. Богуш и В.Н. Наумов [2, 12], как правило, из стернотомии одномоментно с окклюзией главного бронха разрушенного легкого и последующим его удалением. После операции умерли 7 (33%) из 21 больного, оперированного с применением этапной хирургической тактики, и у 1 из выписанных операция была неэффективной.
Вообще метод ЭПП, используемый в первой половине XX века, в последующие годы из-за высокой частоты осложнений и сравнительно низкой эффективности исчез из арсенала торакальной хирургии практически полностью. Мы нашли только 4 публикации [2, 11—13], в которых приведены непосредственные и отдаленные результаты коллапсохирургических операций в лечении деструктивного туберкулеза легких, и суммировали приведенные в них данные: средняя послеоперационная летальность составила 22,4% (13 из 58 больных), эффективность в отдаленный период — 62,1% (36 случай) (табл. 3).
Таблица 3. Результаты коллапсохирургических операций, выполненных по поводу деструктивного туберкулеза единственного легкого, по данным литературы
| Автор | Год | Число больных | Число и характер операций | Послеоперационные осложнения | Послеоперационная летальность (٪) | Эффективность (٪) |
| В.М. Тавровский [11] | 1974 | 1 | 1 (кавернопластика) | 1 (прогресси-рование туберкулеза) | 1 (100) | Не эффективен |
| Л.К. Богуш [2] | 1983 | 15 | 15 (6 ЭПП, 1 торакопластика, 8 кавернопластик) | Нет данных | 3 (20) | 12 (80) |
| В.Н. Наумов [12] | 1992 | 21 | 21 (21 ЭПП) | Нет данных | 7 (33,3) | 14 (66,7) |
| А.В. Елькин [13] | 2003 | 21 | 21 (включая кавернотомии и кавернопластики) | Нет данных | 2 (9,5) | 10 (47,6) |
Примечание. ЭПП — экстраплевральный пневмолиз.
Мы при выполнении ЭПП и торакопластик использовали оригинальные малоинвазивные методики под контролем видеоторакоскопии, описанные нами ранее [25], что позволило существенно снизить частоту осложнений и послеоперационной летальности в сравнении с приведенными в литературе данными (см. табл. 3).
Снижало травматизм коллапсохирургических вмешательств в нашей серии оперированных и принципиальное применение коллапса первоначально на стороне, противоположной дышащему легкому, рекомендованное нами для хирургического лечения деструктивного туберкулеза единственного легкого впервые. Отсроченная ВАТС-торакопластика на стороне пневмонэктомии, выполняемая через 3—4 нед после нее, в гораздо меньшей степени нарушает биомеханику дыхания единственного легкого, чем традиционные методики коллапсохирургии, выполнявшиеся другими авторами исключительно на стороне единственного легкого. Вместе с тем она сопровождается не меньшим уменьшением объема единственного легкого, чем контралатеральная торакопластика. Этот подход позволяет расширить операбельность больных с низкими функциональными резервами.
Достоверной разницы в непосредственных и отдаленных результатах применения коллапсохирургических операций на стороне пневмонэктомии и единственного легкого нами не установлено, что доказывает эффективность предложенной хирургической тактики.
Полученные нами непосредственные и отдаленные результаты применения коллапсохирургических операций уступают эффективности применения резекционной хирургии и должны использоваться при отсутствии условий для выполнения резекции. Так, в серии из 37 резекционных операций, результаты которых мы сообщали в 2015 г. [16], послеоперационная летальность отсутствовала, непосредственная эффективность составила 100%, а эффективность в отдаленный период — 92,6% (при коллапсохирургических операциях настоящей серии 30-дневная летальность составила 1,5%, непосредственная эффективность — 79,7%, отдаленная — 77,5%).
Заключение
Рост распространенности МЛУ/ШЛУ туберкулеза в мире и РФ, низкая эффективность химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза и наличие распространенных форм легочного поражения, противопоказанных к резекционной хирургии, заставляет торакальных хирургов рассмотреть вопрос о возвращении к давно забытым в большинстве стран коллапсохирургическим методикам.
Операции коллапса при использовании рекомендуемых малоинвазивных методик способны существенно улучшить результаты лечения деструктивного туберкулеза единственного легкого и расширяют операбельность больных этой тяжелейшей категории в тех случаях, когда резекционная хирургия неприменима.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Д.Б. Гиллер
Сбор и обработка материала — Я.Г. Имагожев, В.А. Пехтусов, О.Ш. Кесаев, В.В. Короев, Д.Б. Гиллер
Статистическая обработка — Г.В. Гиллер
Написание текста — Д.Б. Гиллер, Я.Г. Имагожев
Редактирование — Д.Б. Гиллер, П.Г. Гаджиева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.