По данным НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, в России сохраняется высокая заболеваемость язвенной болезнью (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки. Число пациентов с перфоративной язвой (ПЯ) в последние 5 лет стабилизировалось на уровне 19 000 случаев, летальность — в пределах 9%. Развитие эндовидеохирургических технологий и достижения современной фармакологии значительно упростили проблемы диагностики и лечения ЯБ [1—4]. Существуют четкие алгоритмы в вопросах диагностики и лечения ПЯ, в скрупулезном соблюдении доз противоязвенных препаратов и контроля течения заболевания [5—9]. В России частота таких осложнений ЯБ, как кровотечение и перфорация, в настоящее время находится на уровне 43,4 и 17,1 случая соответственно на 100 тыс. населения [10—12]. В Рязанской области в 2018 г. оперативная активность при ПЯ составила 97,1%, а в ЦФО — 99,3%. Из года в год при ПЯ растет доля лапароскопических операций. В Рязанской области она достигла 16,7%, что выше, чем в ЦФО (15,4%) и в России в целом (9,4%). Послеоперационная летальность составляет 7,6%, что лучше показателей как по субъекту Федерации (8,59%), так и по Российской Федерации (9,09%). Эти показатели зависят от комплексного подхода к лечению больных ПЯ [13].
Цель исследования — изучение роли фармакотерапии в комплексном лечении больных ПЯ.
Материал и методы
Проведен сравнительный анализ лечения 693 пациентов с ПЯ с 2001 по 2019 г. В 1-ю группу вошли 356 пациентов, которых оперировали по поводу ПЯ в период с 1 января 2015 по 30 декабря 2019 г. Вторую группу (контрольную) составили 337 больных с этим осложнением ЯБ, проходивших лечение с 1 января 2001 по 30 декабря 2005 г. Средний возраст больных 1-й группы был достоверно выше, чем у больных 2-й группы: 44,25±13,84 года против 37,92±18,21 года. Спектр операций в 1-й группе оказался более широким из-за лапароскопических вмешательств (табл. 1). За последние 5 лет в 25,8% случаев выполнено лапароскопическое ушивание перфорации узловыми швами без дренирования брюшной полости.
Таблица 1. Оперативная активность у больных прободной язвой
| Вид оперативного пособия | 1-я группа (2015—2019 гг.), n | 2-я группа (2001—2005 гг.), n |
| Резекция желудка по Бильрот I* | 65 | 88 |
| Резекция желудка по Бильрот II (модификация Гофмейстера—Финстерера) | 36 | 45 |
| Резекция желудка с поперечным гастроеюноанастомозом на короткой петле | 16 | 22 |
| Стволовая ваготомия с пилоропластикой | 0 | 18 |
| Селективная проксимальная ваготомия | 0 | 27 |
| Лапароскопическое ушивание* | 92 | 2 |
| Ушивание открытым доступом | 147 | 135 |
Примечание. * — различия статистически значимы — p<0,05.
Чаще выполняли ушивание язвы П-образными швами — 41,3%. Резекция желудка по Бильрот I выполнена в 18,2% наблюдений. Четко прослеживается тенденция изменения гендерных характеристик больных ПЯ: увеличился средний возраст за счет уменьшения доли трудоспособных мужчин в возрасте 36—60 лет. Наблюдается «старение» пациентов с ПЯ в результате снижения доли молодых мужчин в возрасте 21—35 лет.
Всем больным проведена предоперационная подготовка по двум схемам в зависимости от наличия или отсутствия симптомов абдоминального сепсиса. При отсутствии абдоминального сепсиса перед операцией внутривенно вводили антибиотики (1,2—1,5 г амоксициллина или 1 г цефуроксима + 500 мг метронидазола). При наличии признаков абдоминального сепсиса и тяжелого перитонита в течение 1 ч выполняли коррекцию гемодинамики — вводили солевые растворы или коллоиды, по показаниям применяли вазопрессоры (норадреналин, вазопрессин, допамин), глюкокортикостероиды; эмпирическую антибактериальную терапию в максимальных дозировках, струйно (пиперациллин/тазобактам — 2,25 г). После операции продолжали интенсивную терапию, корректируемую индивидуально в зависимости от тяжести перитонита и сепсиса: антибактериальными препаратами широкого спектра действия в максимальных дозировках; антимикотиками, выбранными до операции; ингибиторами протонной помпы; наркотическими или опиоидными анальгетиками; при выраженном болевом синдроме пролонгировали эпидуральную анестезию. Выполняли коррекцию нарушений гемодинамики солевыми растворами, коллоидами, вазопрессорами, глюкокортикостероидами; поддерживали водно-электролитный баланс; корректировали гипоальбуминемию. Осуществляли поддержку функции внешнего дыхания; проводили экстракорпоральную детоксикацию (плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация); профилактику и лечение ДВС-синдрома, тромбоэмболических осложнений; выполняли трансфузии препаратов крови (рекомендуемый уровень гемоглобина не менее 90 г/л). Для восстановления моторики кишечника осуществляли нутритивную поддержку: парентеральное и зондовое питание из расчета 2500—3000 ккал/сут. Дренажи удаляли при объеме экссудата менее 50 мл/сут. При появлении перистальтики убирали кишечные и желудочные зонды. По показаниям выполняли УЗИ, обзорную рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, отслеживали общеклинические и биохимические показатели в динамике, изучали коагулограмму, уровень лактата и прокальцитонина.
Лечение ЯБ и рекомендации после ушивания ПЯ и иссечения язвы выполняли в соответствии с рекомендаций Флорентийского консенсуса «Маастрихт-5» (Флоренция, 2016) и Американской коллегии гастроэнтерологов [14, 15]. Алгоритм выбора схемы был следующим: при низкой резистентности к кларитромицину (<15%) в качестве схемы первой линии назначали стандартную тройную терапию без предварительного тестирования. Если устойчивость превышала 15%, то вначале определяли чувствительность к кларитромицину с помощью молекулярных методов (ПЦР в режиме реального времени). Подбирали одну из схем, приведенных в табл. 2.
Таблица 2. Основные эрадикационные схемы, рекомендованные V Флорентийским и/или Торонтским (2016) консенсусами гастроэнтерологов
| Схема | Содержание и компоненты | Продолжительность | Комментарий |
| Схема первой линии: | |||
| Оптимизированная тройная терапия | Омепразол (40 мг 2 раза в сут, или 80 мг 2 раза в сут) + кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сут) + амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сут) | 14 дней | В регионах с низкой (<15%) резистентностью H. pylori к кларитромицину |
| Схема второй линии: | |||
| Стандартная висмутсодержащая квадротерапия | Пантопрозол (40 мг 2 раза в сут) + коллоидный субцитрат висмута (120 мг 4 раза в сут) + тетрациклин (500 мг 4 раза в сут) + метронидазол (по 500 мг 3 раза в сут) | 14 дней | Первый вариант в регионах с низкой (<15%) резистентностью H. pylori к кларитромицину |
| Левофлоксацинсодержащая тройная терапия | Пантопрозол (40 мг 2 раза в сут) + левофлоксацин (500 мг 2 раза в сут) + амоксициллин (1000 мг 2 раза в сут) | 10—14 дней | Второй вариант может использоваться как схема третьей линии |
| Схема третьей линии: | |||
| Новый вариант последовательной (sequential) терапии с левофлоксацином | 1-й этап (5 дней): эзомепразол 40 мг 2 раза в сут + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сут; 2-й этап (5 дней): эзомепразол 40 мг 2 раза в сут + левофлоксацин 500 мг 2 раза в сут + тинидазол 500 мг 2 раза в сут | 5 + 5 дней | Проводится в 2 этапа по 5 дней |
| Финишный вариант: | |||
| Тройная терапия с рифабутином | Лансопразол 30 мг 2 раза в сут + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сут + рифабутин 300 мг 1 раз в сут (или рифабутин 150 мг 2 раза в сут) | 10 дней | Используется при безуспешности предшествующих линий эрадикации (хотя бы трех) |
Статистическую обработку результатов выполняли при помощи пакета Statistica MS Excel, рассчитывали t-критерий Стьюдента для независимых выборок и F-критерий Фишера.
Результаты
Эффективность комплексного лечения больных ПЯ оценивали при помощи динамического мониторинга следующих клинических показателей (табл. 3): стабилизация общего состояния, интоксикация, купирование клиники системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, снижение температуры тела и улучшение в развернутом клиническом анализе крови), функция жизненно важных органов, восстановление перистальтики кишечника и начало естественного питания, нормализация лабораторных показателей, купирование явлений перитонита, отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.
Таблица 3. Динамика восстановления оперированных больных в послеоперационном периоде, сут
| Показатель | 1-я группа (2015—2019 гг.) | 2-я группа (2001—2005 гг.) |
| Стабилизации состояния пациента* | 1,78±0,56 | 2,97±0,67 |
| Нормализация уровня трансаминаз и почечных проб* | 1,65±0,23 | 2,76±0,85 |
| Нормализация уровня лейкоцитов, отсутствие сдвига влево | 3,23±0,67 | 4,65±0,95 |
| Восстановление моторики кишечника* | 2,45±0,54 | 3,12±0,87 |
| Удаление дренажей* | 2,05±0,82 | 4,05±1,23 |
| Отсутствие перитонеальных симптомов | 1,23±0,58 | 2,12±0,67 |
| Отмена анальгетиков* | 2,76±0,63 | 4,23±0,76 |
Примечание. * — различия статистически значимы — p<0,05.
Оценку гастроэнтерологических симптомов в раннем послеоперационном периоде выполняли при помощи специализированного опросника качества жизни Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), который содержит 15 вопросов. Ответы на поставленные вопросы определяют силу проявления (от 0 до 6 баллов) гастроэнтерологических симптомов и позволяют выявить следующие синдромы (шкалы): AP — синдром абдоминальной боли, RS — рефлюксный синдром, IS — диспептический синдром, DS — диарейный синдром, CS — констипационный синдром. Сумма баллов всех ответов соответствовала числовому значению качества жизни.
Комплексная оценка послеоперационного периода (табл. 4) показала очевидный факт его более благоприятного течения у больных 1-й группы — снижение летальности, частоты осложнений, более высокое качество жизни в восстановительном периоде.
Таблица 4. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода у больных перфоративной язвой
| Показатель | 1-я группа (2015—2019 гг.) | 2-я группа (2001—2005 гг.) |
| Число больных | 356 | 337 |
| Летальность (%*) | 22 (6,18) | 34 (10,08) |
| Осложнения (%*) | 32 (8,98) | 61 (18,1) |
| Время нахождения в стационаре, койко-дни* | 8,23±1,73 | 11,23±1,14 |
| Сроки рубцевания ушитой перфорации, дни | 9,23±1,16 | 10,57±1,54 |
| Качество жизни GSRS*, баллы | 16,12±0,87 | 19,76±1,19 |
Примечание. * — различия статистически значимы — p<0,05.
Исходя из полученных данных, обращаем внимание на отсутствие осложнений в виде несостоятельности швов у пациентов молодого и среднего возраста. При этом у всех пожилых пациентов отмечен факт длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний. Летальность в группе пожилых пациентов составила 2,3%, в 2 случаях отмечена частичная несостоятельность швов. Непосредственными причинами смерти явились острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. За последние 5 лет достоверно улучшилось качество жизни оперированных больных по поводу ПЯ. Резекция желудка как метод лечения ПЯ и СПВ в настоящее время практически не применяется и в ближайшем будущем, вероятно, будет иметь лишь историческое значение. Сроки рубцевания язвенного дефекта достоверно не отличаются от сроков в группе больных после открытого доступа. Мы предполагаем, что дальнейшее развитие и совершенствование эндовидеотехнологий перенесет баланс хирургической активности в стационаре к простому ушиванию и последующей эрадикационной терапии под контролем гастроэнтеролога на амбулаторном этапе.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.