Введение

Дистальный разрыв ахиллова сухожилия возникает при его повреждении не более чем на 2 см проксимальнее энтезиса пяточной кости (место прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости). В связи с тем, что такие повреждения встречаются гораздо реже, чем классические разрывы ахиллова сухожилия (соотношение 1:5), нет определенной техники и тактики его лечения [1—5]. Основной задачей хирургического лечения в таких случаях является восстановление комплекса: трехглавая мышца голени — ахиллово сухожилие — пяточная кость [6—8].

При изучении литературы, посвященной оперативному лечению дистальных разрывов ахиллова сухожилия, большинство хирургов применяют анкерные фиксаторы для реинсерции и трансоссальный шов ахиллова сухожилия к пяточной кости. Проблема лечения таких пациентов заключается в высокой стоимости анкерных фиксаторов, появлении в послеоперационном периоде длительной боли в области энтезиса (места крепления), риске повторного разрыва. По наблюдениям некоторых авторов, частота осложнений достигает 20% [9, 10].

Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с дистальным разрывом ахиллова сухожилия путем применения нового способа хирургического лечения.

Материал и методы

С 2005 по 2018 г. в травматолого-ортопедическом отделении №1 клиник СамГМУ пролечено 47 пациентов с дистальным разрывом ахиллова сухожилия. Все больные поступили в первые 3 сут с момента травмы.

Контрольную группу составил 21 пациент, которым проведено восстановление целостности ахиллова сухожилия с использованием анкерных фиксаторов или трансоссального шва. У больных основной группы (n=26) применили новый способ хирургического лечения [11]. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, механизму травмы, сроками обращения в травматолого-ортопедическое отделение №1 клиник СамГМУ, где им проведено хирургическое лечение.

В предоперационном периоде с целью дифференциальной диагностики всех поступивших дополнительно обследовали (рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях с целью исключения отрыва ахиллова сухожилия с костным блоком пяточной кости, УЗИ области ахиллова сухожилия с целью определения точного местонахождения разрыва от пяточного бугра). В позднем послеоперационном периоде, через 8 мес после операции, для оценки отдаленного результата, помимо клинического осмотра, выполняли электромиографию трехглавой мышцы голени, подометрию, УЗИ. При клиническом осмотре учитывали силу подошвенного сгибания стопы и способность пациента переносить физические нагрузки, возможные до травмы. Методикой объективной оценки функции нижней конечности являлась шкала оценки результатов лечения пациентов с разрывом ахиллова сухожилия (J. Leppilahti и соавт.), в которой учитывают: боль (0—15 баллов), тугоподвижность (0—15 баллов), снижение силы задних мышц голени (0—15 баллов), ограничение подвижности стопы в обуви (0—10 баллов), амплитуду движений (0—15 баллов), субъективный результат (0—15 баллов) и изокинетическую мышечную силу (0—15 баллов) [1]. При этом сумму 90—100 баллов считают отличным результатом, 75—89 баллов — хорошим, 60—74 балла — удовлетворительным, менее 60 баллов — неудовлетворительным.

Статистическую обработку результатов лечения проводили одномерными методами. Одномерные методы использовали для анализа изменчивости отдельных клинических показателей в ходе лечения и оценки статистической значимости различий между основной и контрольной группой.

В ходе первичной обработки результатов эксперимента для каждой исследуемой величины рассчитывали следующие выборочные параметры: среднее арифметическое значение, стандартное отклонение и ошибку среднего. Проверку статистической значимости различий оцененных характеристик для независимых выборок основной и контрольной групп осуществляли с использованием непараметрического критерия Манна—Уитни для проверки гипотезы о сдвиге медиан, непараметрического критерия Вилкоксона, являющегося модификацией критерия Манна—Уитни.

Сравнение двух выборок с попарно связанными значениями (клинические показатели до и после лечения у одних и тех же больных, электрическая активность поврежденной и здоровой конечности) проводили по той же схеме с использованием непараметрического критерия Вилкоксона, являющегося модификацией критерия Манна—Уитни.

Коллективом авторов кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии им. акад. РАН А.Ф. Краснова получен патент РФ на изобретение №2590870 от 15.07.16 нового способа хирургического лечения пациентов с дистальным разрывом ахиллова сухожилия [11]. Суть способа заключается в формировании канала в пяточной кости малоинвазивным забором плантарного сухожилия на дистальном основании. Затем взятое сухожилие подошвенной мышцы П-образно проводят сквозь канал пяточной кости и проксимальную часть ахиллова сухожилия при максимальном сближении его фрагментов и наложении одиночных швов на подошвенное и ахиллово сухожилия в области их соприкосновения для удержания позиции, а оставшимся концом подошвенного сухожилия зигзагообразно укрепляют место повреждения.

На рис. 1 изображен первый этап операции: забор (1) сухожилия подошвенной мышцы открытым теновыделителем на дистальном основании и (2) формирование канала в пяточной кости, на рис. 2 — схематичное изображение П-образного проведения (1) сухожилия подошвенной мышцы через канал пяточной кости (2) и проксимальную часть ахиллова сухожилия (3) при максимальном сближении его фрагментов и наложение (4) одиночных швов в области соприкосновения подошвенного и ахиллова сухожилия для удержания позиции фрагментов, а оставшимся (1) концом подошвенного сухожилия зигзагообразно производится укрепление (5) зоны повреждения.

Рис. 1. Схема выделения сухожилия плантарной мышцы на дистальном основании и формирование канала в пяточной кости.

1 — плантарное сухожилие на дистальном основании; 2 — канал в пяточной кости.

Рис. 2. Схема П-образного проведения плантарного сухожилия с зигзагообразным укреплением зоны разрыва ахиллова сухожилия.

1 — плантарное сухожилие; 2 — канал в пяточной кости; 3 — проксимальный конец ахиллова сухожилия; 4 — одиночные удерживающие швы, 5 — зона дистального разрыва.

Клинический пример

Больной С., 53 года, поступил на хирургическое лечение в травматолого-ортопедическое отделение №1 клиник СамГМУ 10.11.17.

Анамнез заболевания: боль в области правого ахиллова сухожилия беспокоила в течение года до травмы. Проходил консервативное лечение без значимого улучшения. Ревматологом по месту жительства 02.11.17 проведено однократное введение бетаметазона в область энтезиса правого ахиллова сухожилия. 10.11.17 при подъеме по лестнице почувствовал «щелчок» и резкую боль в области правой стопы. В тот же день скорой медицинской помощью доставлен в клиники СамГМУ.

При локальном осмотре: наличие подкожной гематомы в области правого голеностопного сустава по задней поверхности. При пальпации этой области ощущается западение мягких тканей в области правого ахиллова сухожилия в дистальной части у пяточной кости. Положительный тест сжатия голени справа (симптом Томпсона). Сила мышц подошвенных сгибателей стоп (по шкале Ловвета) [12] 2 балла справа, 5 баллов слева. Периферическая пульсация и кровоснабжение сохранены.

Дополнительные методы обследования

По результатам электромиографии выявлено резкое снижение амплитуды и частоты сокращений трехглавой мышцы правой голени по сравнению со здоровой стороной (частота сокращений справа 33 в секунду, справа 174 в секунду; амплитуда сокращений справа 17 мВ, слева 129 мВ). По результатам подометрии установлена выраженная асимметрия походки.

Заключение УЗИ: дистальное нарушение целостности ахиллова сухожилия справа (отрыв от пяточной кости). В дистальной части проксимального конца ахиллова сухожилия отмечается наличие микрокальцинатов. Диастаз локализуется на расстоянии до 2 см от пяточной кости в нейтральном положении голеностопного сустава.

Рекомендовано оперативное лечение.

Этапы операции

Выполнен медиальный доступ к зоне разрыва: полный отрыв ахиллова сухожилия от пяточной кости. Визуально отмечается диструктивно-дистрофические изменения дистального конца ахиллова сухожилия (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная фотография этапа выделения дистального конца ахиллова сухожилия.

При помощи открытого теновыделителя произведен подкожный забор сухожилия плантарной мышцы на дистальном основании с целью выполнения реинсерции ахиллова сухожилия к пяточной кости (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационная фотография этапа выделения сухожилий короткой малоберцовой мышцы на дистальном основании.

Дистрофически измененный дистальный конец ахиллова сухожилия экономно иссечен в пределах здоровой ткани. Затем сформирован сквозной канал в пяточной кости и проведен взятый аутотрансплантат сухожилия плантарной мышцы (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационная фотография этапа проведения сухожилия плантарной мышцы в сформированном канале пяточной кости.

Далее ахиллово сухожилие максимально приближено к пяточной кости, затем взятое сухожилие подошвенной мышцы П-образно проведено сквозь канал пяточной кости и ахиллово сухожилие. Наложены одиночные швы на подошвенное и ахиллово сухожилия в области их соприкосновения для удержания позиции, оставшимся концом подошвенного сухожилия зигзагообразно укреплено место повреждения (рис. 6).

Рис. 6. П-образное проведение и Z-образное укрепление плантарным сухожилием зоны повреждения ахиллова сухожилия.

После операции больному наложена гипсовая лонгета по передней поверхности левой голени от верхней трети до кончиков пальцев с углом подошвенного сгибания в голеностопном суставе 20° на 3 нед. Рекомендованы ходьба без опоры на левую ногу до 6 нед, затем курс восстановительного лечения.

Через 3 мес пациент смог поднять вес своего тела на двух стопах, а через 6 мес — на одной стопе.

По результатам подометрии через 6 мес после операции ассиметрии походки не выявлено. Сила мышц подошвенных сгибателей стоп (по шкале Ловвета) составила по 5 баллов справа и слева. Результат хирургического лечения у пациента С. по шкале J. Leppilahti оценен как отличный (95 баллов).

Результаты

Критериями оценки лечения пациентов с дистальным разрывом ахиллова сухожилия были как субъективные ощущения пациента (болевой синдром, возвращение к физической активности до травмы), так и объективные функциональные тесты и обследования в лаборатории биомеханики клиник СамГМУ.

Болевой синдром (3—5 баллов по шкале ВАШ) через 6 мес в области энтезиса присутствовал у 7 (33,3%) больных в контрольной группе и у 2 (7,7%) пациентов основной группы (U=14,2, p<0,001). Наличие длительного болевого синдрома мы связываем с тендинитом ахиллова сухожилия, что подтверждалось данными УЗИ.

Сила мышц подошвенных сгибателей стоп (по шкале Ловвета) с поврежденной стороны в контрольной группе в среднем составила 3,82 балла, в основной группе — 4,83 балла. Сила мышц, равная 5 баллам, зафиксирована у 88,5% пациентов основной и у 61,9% пациентов контрольной группы.

При анализе подометрических показателей изучали такие временные характеристики шага, как длительность двойного шага, время переноса стопы, продолжительность одиночной и двойной опоры; последовательность контакта отделов стопы с опорой. Сравнение проводили на разных конечностях по коэффициенту асимметрии походки обследуемого, который определяли как отношение большего периода опоры к меньшему минус единица и умноженное на 100%. На основании данного показателя асимметрия походки до 5% — норма, от 5 до 10% — скрытая хромота, более 10% — явная хромота.

Асимметрия походки до 5^о в основной группе выявлена у 96,15% пациентов, в контрольной — у 71,4%. Асимметрия походки 5—10% — соответственно у 3,85 и 19%, асимметрия более 10% в основной группе не выявлена, в контрольной составила 9,5% (U=14,0, p<0,001). Полученные данные свидетельствуют о том, что лучшие показатели походки отмечены в основной группе.

Функциональную электромиографию мы использовали для исследования функции икроножной мышцы, которая лежит более поверхностно относительно камбаловидной и отражает состояние трехглавой мышцы голени в целом.

Исследованы биопотенциалы латеральной и медиальной порций икроножной мышцы. При анализе электромиограмм учитывали частоту и амплитуду потенциалов, регистрировали биоэлектрическую активность мышц с помощью поверхностных электродов при выполнении изометрического сокращения. С целью нормирования и стандартизации результатов исследование проводили на симметричных участках мышц как пораженной, так и здоровой конечностей. Регистрацию колебания биопотенциалов мышц выполняли в состоянии их полного расслабления (покоя) и во время максимального изометрического сокращения, что позволило выявить корреляцию между здоровой и поврежденной икроножной мышцей.

Через 6 мес после оперативного лечения средняя амплитуда сокращения икроножной мышцы в контрольной группе приблизилась к нормальным величинам, но средняя частота сокращения достоверно значимо не восстановилась (U=13,4, p<0,001). В основной группе изучаемые показатели электромиографии икроножной мышцы полностью нормализовались (U=14,0, p<0,001).

Как видно из полученных функциональных показателей, у больных контрольной группы отмечены статистически значимое снижение силы мышц подошвенных сгибателей стоп на поврежденной стороне и сохраняющаяся асимметрия походки в позднем послеоперационном периоде.

Применение нового способа оперативного лечения пациентов с дистальным разрывом ахиллова сухожилия позволяет качественно восстановить функцию голеностопного сустава, снизить болевой синдром по шкале ВАШ на 33,3%, увеличить силу подошвенного сгибания стопы пациентам основной группы на 1,01 балла по шкале Ловетта, уменьшить незначимую (до 5%) асимметрию походки по данным подометрии на 24,75%, среднюю (5—10%) на 3,85% и грубую (более 10%) на 9,5% по сравнению с контрольной группой.

По шкале J. Leppilahti отличный результат по восстановлению функции голеностопного сустава после оперативного лечения дистального разрыва ахиллова сухожилия отмечен у 4 (19%) пациентов контрольной и у 14 (53,8%) пациентов основной группы, хороший — соответственно у 9 (42,9%) и 9 (34,6%), удовлетворительный — у 6 (28,6%) и 3 (11,5%), неудовлетворительный — у 2 (9,5%) пациентов контрольной группы, в основной группе неудовлетворительных результатов не было.

Обсуждение

При оперативном лечении дистального разрыва ахиллова сухожилия большинство хирургов применяют анкерные фиксаторы для реинсерции и трансоссальный шов ахиллова сухожилия к пяточной кости. Проблема лечения таких пациентов заключается в высокой стоимости анкерных фиксаторов, высокой вероятности появления в послеоперационном периоде длительной боли в области энтезиса, риске повторного разрыва. По наблюдениям некоторых авторов [9, 10], доля осложнений достигает 20%.

Так, X. Stavenuiter и соавт. на основании изучения 37 научных работ (628 пациентов с разрывом ахиллова сухожилия [13]) отметили реруптуру ахиллова сухожилия у 2,9% больных, болевой синдром в течение года у 11,7%.

Боль связывают с наличием тендинопатии ахиллова сухожилия до разрыва и наличием рубцовой ткани в области энтезиса ахиллова сухожилия после реинсерции. Реруптуры связаны или с избыточным укорочением ахиллова сухожилия с целью иссечения дистрофической ткани ахиллова сухожилия или с сохранением тенопатии в дистальном конце ахиллова сухожилия, которым проводится реинсерция к пяточной кости. E. Shapiro, D. Grande, M. Drakos предлагают проводить лечение с применением обогащенной тромбоцитами плазмы как в дооперационном периоде, так и после оперативного вмешательства с целью уменьшения болевого синдрома и восстановления нормальной структуры ахиллова сухожилия [14]. Для минимизации вышеописанных осложнений разработанный способ оперативного лечения включает использование аутологичного неизмененного сухожилия подошвенной мышцы, при помощи которого проводят одновременное армирование и реинсерцию ахиллова сухожилия к пяточной кости.

Таким образом, проблема лечения пациентов с дистальным разрывом ахиллова сухожилия до сих пор актуальна. Частота осложнений после хирургического лечения достигает 20% [9, 10]. Применение нового способа оперативного лечения позволяет снизить болевой синдром по шкале ВАШ на 33,3%, увеличить силу подошвенного сгибания стопы у пациентов основной группы на 1,01 балла по шкале Ловетта, уменьшить незначимую (до 5%) асимметрию походки по данным подометрии на 24,75%, среднюю (5—10%) на 3,85%, грубую (более 10%) на 9,5% по сравнению с контрольной группой. Новый способ оперативного лечения дистального разрыва ахиллова сухожилия позволяет снизить болевой синдром с 11,7 до 7,7%, количество реруптур — с 2,9 до 0% по сравнению с ранее известными способами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.К.

Сбор и обработка материала — Д.Ш., Ю.К.

Статистическая обработка — С.А.

Написание текста — Ю.К.,Д.Ш.

Редактирование — Г.К., С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.