Введение

Хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей широко распространены среди трудоспособного населения и зачастую являются причиной полной или частичной утраты трудоспособности [1, 2]. Поэтому совершенствование методов лечения заболеваний вен по-прежнему актуально. Среди всех методов лечения ХЗВ оперативное занимает особое место, так как если консервативное в случае неэффективности может быть заменено на другую схему, то операция как средство лечения обладает необратимым действием. Это предполагает особую ответственность хирурга за выполнение операции. Оперативное вмешательство прежде всего требует точного знания особенностей строения венозной системы [3]. S. Ricci [4] считает, что из всех отделов венозной системы именно перфорантные вены (ПВ) являются наиболее важными сосудами. Важность значения ПВ в физиологии и патофизиологии венозного возврата из нижних конечностей настолько велика, что лигированию этих сосудов придают особое значение и выделяют в отдельный этап операции [3, 5]. Однако на практике у пациентов с ХЗВ различные виды вмешательств (склеротерапия, разные виды термической облитерации, перевязка при открытой флебэктомии) производят в основном на несостоятельных ПВ голени, а ПВ, локализующиеся в области голеностопного сустава и стопы, хирурги стараются не трогать, поэтому и сообщения о вмешательствах на этих ПВ единичны [6, 7]. Во многом это объясняется нехваткой данных об особенностях анатомии этих сосудов.

Как утверждал Е.О. Мухин, врач не анатом не только бесполезен, но и вреден». Некоторые авторы это высказывание приписывают Н.И. Пирогову. Но, несмотря на спорность приоритета данных слов, переоценить их смысл довольно сложно.

Цель исследования — уточнение особенности строения и значение ПВ области голеностопного сустава и стопы в хирургии варикозной болезни.

Материал и методы

Работа выполнена на базе кафедры сердечно-сосудистой, рентгенэндоваскулярной, оперативной хирургии и топографической анатомии РязГМУ (заведующий кафедрой — д.м.н., проф. Р.Е. Калинин). Материалом для исследования послужили 50 ампутированных на уровне средней трети бедра нижних конечностей без признаков ХЗВ нижних конечностей. Препарирование осуществляли после предварительного наполнения венозной системы латексом.

Результаты

Известно, что из заднего глубокого фасциального пространства голени заднебольшеберцовый сосудисто-нервный пучок переходит в пяточный канал. Canalis calcaneus ограничен с внутренней стороны lig.laciniatum, являющейся утолщением фасции голени, ниже этой связки — m.abductor hallucis, мышечное брюшко которой перекидывается через пяточный канал, с другой стороны он ограничен костными структурами, краем медиальной лодыжки, таранной и пяточной костью. По данным В.Ф. Войно-Ясенецкого, от внутреннего листка фасции к пяточной кости отходит фиброзный отрог, разделяющий нижнюю часть канала на 2 отдела — передний и задний [7]. На нижнем уровне канала происходит деление заднебольшеберцового сосудисто-нервного пучка на медиальный и латеральный подошвенные сосудисто-нервные пучки. В переднем отделе пяточного канала проходит медиальный подошвенный, а в заднем отделе — латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок.

В нашем исследовании при препарировании в верхней части канала можно было встретить от 2 до 6 ПВ малого диаметра (~0,5 мм). Они участвуют в формировании медиальной лодыжечной венозной сети. По характеру заполнения венозной системы можно с большой степенью уверенности говорить, что эти ПВ являются бесклапанными (рис. 1) и соединяются с подкожными притоками наиболее крупных ПВ медиальной поверхности стопы. Это согласуется с данными А.Н. Веденского о локализации бесклапанных ПВ в области суставов [3].

Рис. 1. Фотография анатомического препарата медиальной поверхности стопы.

1 — медиальная краевая вена; 2 — перфорантные вены медиальной поверхности стопы; 3 — бесклапанные перфорантные вены.

В заднем отделе нижней части канала встречалась постоянная ПВ, впадающая в сегмент vv. plantaris lateralis, локализующийся рядом с устьем a. plantaris lateralis. Эта ПВ участвует в дренировании подкожной клетчатки пяточной области, имеет «древовидную» форму с коротким стволом и веерообразно расходящимися ветвями, рядом с ПВ всегда идентифицировали артериальную веточку. Интересно, что это самая первая ПВ, которая впадает в vv. plantaris lateralis, описания ее в литературе не встретилось.

В переднем отделе нижней части canalis calcaneus локализовалась крупная ПВ, напрямую соединявшая медиальную краевую вену и vv.plantaris medialis. Эта ПВ прикрыта брюшком m.abductor hallucis.

Кроме ПВ, локализующихся на медиальной поверхности голеностопного сустава, международная классификация выделяет передние и латеральные ПВ лодыжки [8].

При препарировании на передней поверхности голеностопного сустава можно было выделить непостоянную ПВ, напрямую соединяющую передние большеберцовые вены и передний латеральный приток большой подкожной вены на голени.

На латеральной, точнее, переднелатеральной поверхности голеностопного сустава можно было выделить от 1 до 3 ПВ очень малого диаметра (~0,5 мм), впадающих в vv. tibialis anterior.

На заднелатеральной поверхности голеностопного сустава можно было выделить от 1 до 2 ПВ (~0,5 мм). Эти ПВ участвовали в формировании латеральной лодыжечной сети и впадали в ветви терминальных отделов малоберцовых вен. Примечателен факт, что этим ПВ, как и ПВ медиальной поверхности лодыжки, приходится перфорировать очень толстый участок собственной фасции голени, так как с латеральной поверхности она укреплена пучками retinaculini peronaeorum superius.

Перфоратные вены области стопы

Интересен факт, что по строению участок, в котором подошвенные сосуды лежат на quadratus plantae и прикрыты листком глубокой подошвенной фасции, напоминает топографию заднебольшеберцового сосудистого пучка на голени. Согласно данным анатомии, фасциальный аппарат играет роль рессорных приспособлений [9]. При сокращении мышцы фасции меняют свое положение, сжимая или расслабляя нервно-сосудистые футляры, тем самым способствуя гемодинамике. Это позволяет характеризовать данную зону на стопе как зону, играющую важную гемодинамическую роль в венозном оттоке.

При препарировании на внутренней поверхности стопы встретилось от 4 до 6 ПВ (рис. 2). Они соединяли медиальные подошвенные вены и v. marginalis medialis. Наиболее крупными являлись ПВ, локализующиеся позади медиальной лодыжки, на уровне пяточной и таранной кости, а также на уровне ладьевидной кости. Так как существуют данные о наличии клапанов у части ПВ, ориентированных в сторону поверхностных вен [2], то при описании хода ПВ было взято за основу направление от глубоких вен к поверхностным. Начинаясь от vv.plantaris medialis, ПВ идут в начальных отделах вдоль медиальной межмышечной перегородки и далее по костно-связочному аппарату свода стопы, оставаясь прикрытыми m.abductor hallucis (рис. 3). У верхнемедиального края m.abductor hallucis ПВ прободают фасцию и выходят в подкожное клетчаточное пространство тыльной поверхности стопы. На этом уровне ПВ принимают притоки из подкожной клетчатки медиальной поверхности стопы и частично с подошвенной поверхности. Далее ПВ напрямую соединяются с v. marginalis medialis по ее наружной поверхности.

Рис. 2. Фотография анатомического препарата медиальной поверхности стопы.

Перфорантные вены показаны черными стрелками, на зеленых держалках — притоки из подкожной клетчатки. Медиальная краевая вена обозначена белой стрелкой.

Рис. 3. Фотография анатомического препарата медиальной поверхности стопы (субфасциальный уровень).

Пинцетом отведена мышца, отводящая большой палец стопы. На красный турникет взята a.plantaris medialis, на лигатуре артериальная веточка, сопровождающая одну из перфорантных вен внутренней поверхности стопы.

На наружной поверхности стопы встретилось от 2 до 3 ПВ (рис. 4). Они соединяли латеральные подошвенные вены и v. marginalis lateralis. Топографически ПВ проходят в наружном мышечном ложе позади мышц латеральной группы стопы. Они начинаются от vv. plantaris lateralis, в начальных отделах лежат на квадратной мышце стопы и прикрыты листком глубокой подошвенной фасции, далее располагаются вдоль латеральной межмышечной перегородки, затем переходят в латеральное мышечное ложе стопы, проходя по своду стопы и оставаясь прикрытыми мышцами латеральной группы стопы. Затем ПВ прободают фасцию и соединяются с v. marginalis lateralis через коммуникантные ветви (рис. 5).

Рис. 4. Фотография анатомического препарата стопы: удалена кожа с латеральной поверхности стопы.

Перфорантные вены взяты на зеленые турникеты. Латеральная маргинальная вена идет над наружной лодыжкой и переходит в малую подкожную вену. Перфорантные вены латеральной поверхности стопы, образуя единый ствол, также переходят в малую подкожную вену.

Рис. 5. Фотография анатомического препарата стопы: обнажен субфасциальный уровень перфорантных вен латеральной поверхности стопы.

а — удалены мышцы латерального ложа: 1 — перфорантная вена, 2 — латеральная маргинальная вена, 3 — единый подкожный ствол, сформированный за счет соединения перфорантных вен; б — удалены подошвенный апоневроз и m. Flexordigitorumbrevis: 1 — ПВ сосудистый комплекс, на лигатуру взята артериальная веточка, пинцетом показана артериальная веточка у другой перфорантной вены, 2 — латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок.

ПВ наружной поверхности стопы также имеют подкожные притоки, но они гораздо слабее выражены, чем у ПВ внутренней поверхности стопы. Эта особенность позволяет характеризовать ПВ не только как анастомозы, соединяющие подкожную тыльную венозную сеть—глубокие вены стопы—поверхностную подошвенную сеть, но и как самостоятельно дренирующие сосуды покровных тканей боковых поверхностей стоп. И она становится анатомической основой формирования «флебэктатической короны» — признака, характеризующего тяжелое поражение венозной системы нижних конечностей [10].

Обращает на себя внимание то, что, выходя из субфасциального пространства, ПВ наружной поверхности стопы всегда формируют крупный венозный стволик, дающий начало малой подкожной вене, а соединение с латеральной краевой веной часто идет опосредованно, через коммуникантные вены. В 10 случаях этого соединения вообще не было. Это несколько противоречит данным анатомии о формировании малой подкожной вены из v. marginalis lateralis [2, 3, 9].

Ранее мы сообщали, что на субфасциальном уровне ПВ в большинстве случаев были представлены 2 стволами, которые на уровне фасции объединялись в один; каждую ПВ (внутренней или наружной поверхности стопы) сопровождает артериальная веточка, исходящая соответственно из латеральной или медиальной подошвенной артерии (рис. 5, 6), при этом 2 ствола ПВ располагаются по бокам от артерии, повторяя структурную организацию магистральных сосудов стопы [10]. Часто у ПВ удавалось выделить веточку нерва из n. plantaris medialis et lateralis, что позволяет говорить о том, что они так же, как и ПВ других областей [11—13], входят в состав сосудисто-нервного пучка.

Рис. 6. Фотография анатомического препарата стопы: перфорантные вены на субфасциальном участке представлены 2 стволами, кроме того, перфорантные вены сопровождает артерия из a. plantarismedialis и часто можно выделить веточку нерва из n. plantarismedialis.

1 — на лигатурах веточки артерии из a. Plantarismedialis; 2 — стрелки — 2 ствола перфорантных вен.

На уровне основания плюсневых костей латеральный подошвенный сосудистый пучок входит в срединное ложе, образуя arcus plantaris. Как пишет В.Ф. Войно-Ясенецкий, «эти сосуды также покрыты глубокой подошвенной фасцией и лежат на межкостных мышцах. Немного поверхностнее межкостных мышц находится m. adductor hallicus, состоящая их 2 головок — косой и поперечной. Между этой мышцей и межкостными имеется щелевидный промежуток, в который уходит ветвь латерального подошвенного сосудистого пучка» [7]. Между основаниями первой и второй плюсневой кости она анастомозирует с a. et. vv. dorsalis pedis, точнее, с их глубокой подошвенной ветвью. Д. Феган описывает анастомоз между подошвенной венозной дугой и тыльной как постоянную и не имеющую клапанов ПВ [14]. J. Uhl и соавт. описывают этот сосуд как ПВ и считают, что она играет важную роль в венозном оттоке от стопы, так как дает начало поверхностным и глубоким венам стопы [15, 16].

При препарировании эта вена встречалась на всех препаратах, диаметр ее составлял ~2 мм. Кроме того, похожие анастомозы выявлены на уровне проксимальных и дистальных отделов ossa metatarsalia и у основания проксимальных фаланг. Они соединяли напрямую vv. metatarseae dorsalis и vv.metatarseae plantares, а также vv. digitales dorsales и vv. digitales plantares propriae.

Еще совсем недавно все ПВ стопы разделяли на две группы — ПВ, соединяющие поверхностные вены и глубокие вены на тыльной поверхности стопы, и ПВ, соединяющие поверхностные вены с глубокими по наружному и внутреннему краям стопы [14]. Современная классификация выделяет 4 группы ПВ стопы — дорсальные, медиальные, латеральные, плантарные, т.е. подошвенной поверхности стопы [8]. Представляет особый интерес отдельное выделение подошвенных ПВ на поверхности, где, казалось бы, их не должно быть.

При препарировании в передней части подошвенной поверхности стопы можно было выделить 4—5 ПВ небольшого диаметра (~1 мм), впадающих в vv. digitales plantares через комиссуральные отверстия апоневроза. Эти сосуды объединяли поверхностную подошвенную венозную сеть и глубокие вены стопы (рис. 7). Кроме того, в задней части подошвенной поверхности стопы вдоль фасциальных апоневротических перегородок также можно было выделить от 6 до 9 сосудов (~1 мм), которые не только самостоятельно дренировали определенный участок покровных тканей подошвы, но и объединяли поверхностную подошвенную венозную сеть и глубокие вены стопы (см. рис. 7). Впадали они в vv. plantaris medialis et lateralis. Рядом с этими сосудами почти всегда можно было встретить сопутствующую артериальную веточку также малого диаметра. Ввиду малого диаметра можно согласиться с мнением Д. Фегана, что вены пальцев стопы и вены, дренирующие поверхностные ткани подошвы, не имеют самостоятельного клинического значения [14].

Рис. 7. Фотографии анатомического препарата: видны перфорантные вены подошвенной поверхности стопы, которые проходят вдоль латеральной и медиальной межмышечных перегородок и через коммисуральные отверстия.

а — удалена кожа с подошвенной поверхности стопы, перфорантные вены взяты на турникеты; б — удален подошвенный апоневроз. Черная стрелка — латеральная межмышечная перегородка. На лигатурах — перфорантные вены, впадающие в vv. plantarislateralis.

На тыльной поверхности стопы можно было встретить от 4 до 7 ПВ (рис. 8). Наиболее постоянными являлись:

а) 2 ПВ, соединявшие vv. dorasalis pedis и v. marginalis medialis; начинаясь от vv. dorasalis pedis эти ПВ проходят под сухожилиями m. tibialis anterior и m.extensor hallucis longus, далее прободают фасцию и с внутренней поверхности впадают в v. marginalis medialis. Интересно, что у места впадения в vv. dorsalis pedis рядом с ПВ можно было выделить артериальную веточку. Характер прохождения латекса в сторону vv. dorsalis pedis позволяет говорить о том, что они или являются бесклапанными, или имеют клапаны, ориентированные в сторону глубоких вен. Данные М.И. Чудакова и соавт. [17] свидетельствуют о том, что только эти ПВ стопы имеют клапаны, ориентированные в сторону глубоких вен. Авторы также пишут, что ПВ перед впадением в vv. dorsalis pedis может иметь анастамоз с малоберцовыми венами. В ходе нашего исследования эта особенность не прослеживалась;

б) постоянная ПВ, соединяющая дугу поверхностной венозной сети и vv. dorsalis pedis на уровне проксимального конца первого межкостного промежутка.

Рис. 8. Фотографиии анатомического препарата стопы: видны перфорантные вены тыльной поверхности стопы (на уровне основания внутренней лодыжки).

а — 1 — перфорантные вены, 2 — медиальная краевая вена; б: 3 — пинцетом взято сухожилие m.extensor halluces longus. На желтых турникетах — места впадения в vv. dorsalis pedis.

Остальные ПВ тыла стопы (от 1 до 3) постоянной локализации не имели, соединяли поверхностную тыльную венозную сеть с vv. dorsalis pedis и их притоками.

Обсуждение

Одним из этапов оперативного лечения ХЗВ нижних конечностей является лигирование ПВ [2, 3, 5]. Однако на практике такая перевязка ПВ встречается довольно редко. По мнению А.Н. Веденского, тактика оперативного лечения варикозной болезни с отказом от вмешательств на стопе является необоснованной [3]. В то же время описание анатомии ПВ стопы практически не встречается в учебно-методической литературе, а в периодической только единичные работы посвящены этой проблеме [15—17], поэтому осторожность хирургов в плане вмешательств на венозной системе стопы вполне обоснована. Так, исключением является ретролодыжечные ПВ (или ПВ Коккетт I), которые могут быть вовлечены в зону трофических расстройств при хронической венозной недостаточности и, соответственно, требуют лигирования или склерозирования. Локализуются такие ПВ под медиальной лодыжкой и ориентированы на заднебольшеберцовые вены [2]. По данным J. Uhl и соавт., эти ПВ являются самыми крупными на медиальной поверхности стопы, кроме того, там можно выделить еще 2 ПВ — на уровне ладьевидной и кубовидной кости [15, 16]. Эти ПВ начинаются от vv. plantaris medialis и впадают в медиальную краевую вену, при этом все ПВ имеют клапаны, ориентированные в сторону поверхностных вен. На латеральной поверхности стопы J. Uhl описывает 2 постоянные ПВ, напрямую связывающие vv. plantaris lateralis и латеральную краевую вену.

В ходе исследования на боковых поверхностях стопы встретилось большее количество ПВ. При этом обращают на себя внимание особенности строения: на субфасциальном уровне — наличие 2 стволов ПВ, артериальной веточки и веточки нерва; на эпифасциальном уровне — наличие подкожных притоков. Ранее эти особенности строения нигде не описывались, и это необходимо учитывать, особенно при проведении склеротерапии.

На передней поверхности стопы J. Uhl и соавт. выделяют 2 важные ПВ [15,16]: 1) ПВ, связывающую медиальную краевую ПВ и vv. dorsalis pedis; 2) ПВ, связывающую поверхностную тыльную подкожную дугу с глубокой тыльной венозной системой в области первого межпальцевого промежутка.

М.И. Чудаков и соавт. также считают важными для гемодинамики ПВ, локализующиеся на латеральной поверхности голеностопного сустава, так как через них заполняются малоберцовые и передние большеберцовые вены [17].

Однако с позиции оперативного лечения ХЗВ наибольшее значение имеют ПВ, связывающие медиальную краевую ПВ и vv. dorsalis pedis, так как локализуются в области доступа к большой подкожной вене, и в ряде источников их рекомендуется перевязывать [18]. Но, как показало проведенное исследование, их необходимо сохранить для предотвращения венозного стаза в подкожной окололодыжечной области, так как и через них, в том числе при удалении большой подкожной вены, будет происходить перераспределение кровотока от стопы. И оптимальным доступом к большой подкожной вене у лодыжки будет уровень верхнего края, а не ее основания.

Согласно рекомендациям консенсуса Международного совета по флебологии термином «коммуникантной вены» обозначаются сосуды, связывающие между собой вены в пределах одной системы: поверхностной или глубокой. Термином «перфорантные вены» обозначаются сосуды, объединяющие поверхностную и глубокую венозные системы [8].

Проведенное исследование показало, что для сосудов, локализующихся в первом межпальцевом промежутке между латеральным подошвенным и тыльным сосудистым пучками и на уровне проксимальных и дистальных отделов костей плюсны (сосуды между vv. metatarseae dorsalis и vv.metatarseae plantares) больше походит термин «коммуникатнные вены», так как они не перфорируют фасцию и объединяют различные отделы одной венозной системы (глубокой).

В 1885 г. Bourceret впервые описал дермальные и субдермальные венозные сплетения на подошвенной поверхности стопы. В 1890 г. F. Lejars впервые описал активацию венозного оттока при ходьбе и ввел понятие мышечно-венозной помпы стопы, в работе которой центральная роль отводилась именно этому сплетению [2, 4, 16]. Исследования J. Uhl и C. Gillot это опровергли [16]. Согласно их данным, подошвенные вены, расположенные между мышцами стопы и подвергающиеся компрессии при ходьбе, а не дермальные и субдермальные венозные сплетения на подошвенной поверхности стопы, являются главным компонентом мышечно-венозной помпы стопы [15, 16]. Схожесть в топографии плантарных вен и глубокого листка фасции стопы с топографией заднебольшеберцовых вен и глубокого листка фасции голени это подтверждает. Кроме того, связь поверхностного подошвенного венозного сплетения с плантарными венами, которые, согласно J. Uhl и C. Gillot, становятся резервуарами венозной крови на стопе, через ПВ малого диаметра, также согласуется с данными о наличии мышечно-венозной помпы стопы. Поэтому если работа мышечно-венозной помпы голени является основой венозного возврата из нижних конечностей, то мышечно-венозная помпа стопы также существует и является, по образному выражению J. Uhl и C. Gillot, «первым шагом в венозном возврате» [16], а ПВ стопы являются ее составной частью. Это объясняет, почему ортопедическая коррекции нарушений стопы и улучшение степени венозной недостаточности у пациентов с ХЗВ взаимосвязаны [19, 20].

Таким образом, проведенное исследование показало, что ПВ вены стопы в большинстве случаев входят в состав сосудисто-нервного комплекса. Особенности топографии плантарных вен и связь их с ПВ подтверждают данные о существовании мышечно-венозной помпы стопы. Знание топографии ПВ области голеностопного сустава и стопы имеет важное значение в хирургии варикозной болезни и позволяет избежать манипуляций, существенно снижающих эффективность оперативного вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.