Введение и актуальность проблемы
Нейропатия седалищного нерва является вторым по распространенности заболеванием нервов нижней конечности. Первое место занимает нейропатия общего малоберцового нерва вследствие его сдавления в фибулярном канале. Наиболее частой причиной (в 30% случаев) поражения седалищного нерва является травма (вывих или перелом бедренной кости, падение на ягодицы). В 22% случаев нейропатия развивается после оперативных вмешательств на тазобедренном суставе (например, после эндопротезирования) и костях таза. Среди других причин возникновения нейропатии отмечают нарушение техники выполнения внутримышечных инъекций в ягодичной области, позиционное повреждение (14% случаев) (например, неправильная укладка пациента на операционном столе), нарушение кровообращения в нерве (10% случаев) при синдроме Лериша, новообразование и гематому в области малого таза. У 16% пациентов достоверной причины поражения седалищного нерва выявить не удается [1—3].
Чаще всего патологические изменения в структуре седалищного нерва обнаруживаются на участке от его выхода из подгрушевидного отверстия до ягодичной складки. Это объясняется тесным контактом нерва с внутренней группой мышц таза (грушевидная и близнецовые мышцы). В этой области нерв изгибается, и даже незначительная компрессия может приводить к появлению клинической картины нейропатии. Из-за близкого анатомического расположения седалищного нерва к костям таза и тазобедренному суставу при переломах, вывихах или оперативных вмешательствах в этой области высока частота тракционного повреждения нерва или его ранения острыми краями отломков [4, 5]. Клиническая картина нейропатии может включать в себя симптомы как выпадения (чувствительные и двигательные нарушения), так и ирритации — тяжелый нейропатический болевой синдром. Лечение нейропатии седалищного нерва чаще всего консервативное. Показано, что около 75% пациентов имеют вероятность выздоровления даже без лечения в течение 3-летнего периода. Отсутствие пареза при сгибании стопы и дорсофлексии при начальной оценке является благоприятным прогностическим признаком [1].
При неэффективности консервативной терапии в течение нескольких месяцев приступают к планированию хирургического вмешательства. Так, при сохранении анатомической непрерывности нерва проводят операцию невролиза. При полном пересечении нерва используют микрохирургическую реконструкцию или невротизацию [1]. Открытый метод невролиза седалищного нерва часто приносит лишь временное облегчение, так как нерв выделяется на всем протяжении, что сопровождается значительным повреждением окружающих тканей, усугублением рубцово-спаечного процесса. После выполнения невролиза открытым доступом наблюдается более длительное заживление раны и, как следствие, рецидив компрессии в большинстве случаев. Не стоит забывать и о неудовлетворительных косметических результатах.
Альтернативой открытому невролизу являются минимально инвазивные методы. Разработка техники эндоскопического невролиза позволит минимизировать объем вмешательства и уменьшить вероятность развития послеоперационного фиброза. Эндоскопическая техника и дополнительная гидропрепаровка тканей, за счет которой создается рабочее пространство для манипуляций, позволяют проводить операцию в более щадящем режиме. Также огромным преимуществом является качественное и четкое, даже при большом увеличении, изображение (вплоть до васкуляризации фасцикул), которое создается за счет современных оптических систем. Вышеизложенное послужило причиной для выполнения данной работы и составило несомненную научную новизну.
Характеристика клинического материала
За период с 2019 по 2020 г. нами прооперированы 6 пациентов (5 (83%) женщин и 1 (17%) мужчина), которым был выполнен эндоскопический невролиз седалищного нерва по впервые разработанной технике. Пациенты обращались с жалобами на боль в ягодичной области, нарушение движений в стопе и онемение в ней, приходя на прием к травматологу-ортопеду, неврологу или нейрохирургу ГКБ им. Буянова ДЗМ.
Причиной появления болевого синдрома в 4 (67%) случаях стала бытовая травма — падение на область ягодицы, в 1 (13,5%) — ятрогенное повреждение во время тяжелой операции эндопротезирования тазобедренного сустава, в 1 (13,5%) — травмы пациент не отмечал. Средний возраст пациентов составил 47±6,7 года. От момента травмы до обращения проходило от 1 мес до полугода. Все пациенты проходили стандартное обследование: рентгенографию тазобедренного сустава, УЗИ нервов нижней конечности, электронейромиографию (ЭНМГ), опрос по шкалам ВАШ (визуальная аналоговая шкала) и PainDetect.
По данным УЗИ, у всех пациентов отмечалось сохранение анатомической целостности нерва, его компрессия окружающей рубцовой тканью. У 2 (33,3%) пациентов из 6 по данным ЭНМГ регистрировалось снижение амплитуды М-ответа от мышц голени (более выраженное от сгибателей стопы — малоберцовая порция). Нарушение сенсорного проведения по волокнам седалищного нерва при электрофизиологическом исследовании отмечено у всех больных. Рентгенографию тазобедренного сустава выполняли с целью оценки костных структур, наличия оссификатов или экзостозов в области седалищного нерва, также оценивали состояние тазобедренного сустава (в том числе компонентов эндопротеза).
Самым тяжелое клиническое состояние было у пациентки У., 30 лет, у которой нейропатия седалищного нерва развилась вследствие ятрогенного повреждения во время операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (рис. 1). Операцию эндопротезирования ей выполняли в связи с посттравматическим артрозом тазобедренного сустава 3—4-й ст., деформацией проксимального отдела бедра. Интраоперационно произошел перелом диафиза бедренной кости, что потребовало установки длинной ревизионной ножки. На одном из этапов операции произошло повреждение седалищного нерва, так как на следующий день после операции уже имелась клиника паралича: у пациентки отсутствовали движения и чувствительность в стопе. После операции на протяжении 6 мес проводилось комплексное консервативное лечение (витаминотерапия, блокаторы ацетилхолинэстеразы, сосудистые препараты, ЛФК, ФТЛ и массаж), эффекта от которого не было.
Рис. 1. Рентгенограммы костей таза и тазобедренных суставов пациентки У. до (а) и после (б и в) операции эндопротезирования тазобедренного сустава.
На момент осмотра в отделении движения в стопе отсутствовали (0 баллов по шкале оценки мышечной силы Brad-dora), имелась гипестезия в стопе и голени, интенсивная боль в области ягодицы. Пациентка не могла опираться на подошву, так как это усиливало болевой синдром. Передвигалась больная при помощи костылей. По данным УЗИ, имелось нарушение структуры седалищного нерва на всем его протяжении, что потребовало выполнения невролиза не только проксимального отрезка нерва, но и дистального, до его бифуркации на общий малоберцовый и большеберцовый нервы.
По ВАШ интенсивность болевого синдрома у пациентов в среднем была оценена на 7,8±0,37 балла. Нейропатический характер боли подтвержден шкалой PainDetect и составил 31,5±2,5 балла.
У всех пациентов имелись те или иные нарушения чувствительности: гипестезия, в 2 случаях в сочетании с аллодинией.
На начальном этапе всем больным проводилась комплексная консервативная терапия на протяжении 3—4 мес. Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения и анатомическое сохранение структуры седалищного нерва по данным УЗИ мы считали показанием к выполнению оперативного вмешательства.
Разработанная хирургическая техника
Оперативное вмешательство выполняли в положении пациента на животе под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз). После интубации трахеи пациента переворачивали на живот, ноги разводили под углом 70—90° вместе с раздвижными компонентами стола так, чтобы оперирующий хирург мог располагаться между ногами пациента (рис. 2). Такое положение пациента на операционном столе существенно облегчает работу, делая ее комфортной. При пальпации ягодичной области проводили разметку анатомических ориентиров и эндоскопических портов при помощи маркера: отмечали проекцию седалищного бугра, объединенного сухожилия, место установки срединного и латерального портов. Операционное поле обрабатывали по стандартной методике антисептиками, при помощи адгезивного хирургического белья ограничивали область вмешательства, закрывая область межъягодичной складки. Подключали эндоскопическое оборудование, фиксируя провода зажимом в области поясницы. Стандартный набор эндоскопического оборудования включал стандартную оптику 30° (жесткий артроскопический эндоскоп HOPKINS 30°, световод и источник света, артроскопическую помпу, шейвер, аблятор (стандартной длины) (рис. 3), троакар с обтуратором, «переключатель» Визингера. Таким образом, мы обходились стандартным оборудованием, которое используется, к примеру, в артроскопии коленного и плечевого суставов. Это является неоспоримым преимуществом, так как на настоящий момент артроскопическая «стойка» с артроскопическим оборудованием имеется практически во всех больницах крупных городов РФ, что не требует дополнительных затрат.
Рис. 2. Укладка пациента на животе с отведением оперируемой ноги и разметкой анатомических ориентиров (интраоперационная фотография).
Рис. 3. Стандартный набор инструментов для эндоскопического невролиза седалищного нерва.
а — шейвер с насадкой; б — высокочастотный коаблятор.
Первым этапом согласно разметке мест установки портов чрескожно вводили длинные направляющие иглы в направлении седалищного бугра так, чтобы конец иглы располагался на уровне его верхушки. Для контроля положения иглы использовали ЭОП. Это позволяло при необходимости откорректировать расположение наших портов. Выполняли установку срединного порта — кожу надсекали скальпелем, кожный разрез осуществляли по средней линии задней поверхности бедра, которая являлась продолжением проекции седалищного бугра, и дистальнее от его верхушки на 2—3 см. После разреза сосудистым зажимом с закрытыми браншами тупо, вращательными движениями формировали канал для доступа кончиком зажима. Если это получалось, упирались в седалищный бугор. По сформированному каналу проводили троакар с обтуратором, обтуратор убирали и по троакару устанавливали камеру, включали подачу физиологического раствора. Приступали к выполнению эндоскопического этапа операции. На начальном этапе требовалось «отмыть» операционное пространство, создать рабочий объем за счет гидротампонады. Среднее рабочее давление на помпе составляло 60—80 мм рт.ст., в случае избыточной кровоточивости тканей его увеличивали. Как правило, исходно уже формировалась полость, которая позволяла осуществить первичную ориентировку. Рабочий порт под инструмент устанавливали на уровне первого доступа, отступя латерально на 4—5 см. Техника выполнения порта аналогична вышеописанному. Вводили шейвер в рабочий порт и за счет «триангуляции» находили его визуально в мониторе. Работа шейвером на первом этапе позволяла аккуратно, не боясь травмировать важные анатомические структуры, удалить рубцовые и соединительные ткани из области седалищного бугра. Главным анатомическим ориентиром, который требовал визуализации, являлся седалищный бугор. Чтобы убедиться в этом, можно было его пропальпировать обтуратором, убедившись в плотной костной структуре, что исключало ошибку (рис. 4). Двигаясь от бугра дистально, прослеживали «объединенное сухожилие» двуглавой мышцы бедра и мышц группы «хамстринг». Проводили аккуратную диссекцию тканей латерально от объединенного сухожилия: для этих целей использовали шейвер, аблятор и обтуратор. Также сам аблятор использовался «тупо» в качестве диссектора. Как правило, на расстоянии 2—3 см кнаружи от седалищного бугра обнаруживали тяж седалищного нерва. Невролиз состоял из удаления соединительных и рубцовых тканей вокруг нерва, мобилизации и освобождения его от рубцовой муфты (рис. 5). Двигаясь по нерву проксимально, освобождая его от рубцов, доходили до места его выхода в ягодичную область из таза (подгрушевидное отверстие), визуализируя верхнюю близнецовую мышцу (компонент ротаторов бедра, нижняя стенка подгрушевидного отверстия) и грушевидную мышцу (верхняя граница подгрушевидного отверстия) (рис. 6). Во всех 6 наблюдениях нерв выходил из подгрушевидного отверстия единым стволом. Эндоскопически возникало ощущение перегиба нерва и его расположения на ротаторах бедра: верхней близнецовой мышце, внутренней запирательной мышце, нижней близнецовой мышце. При посттравматическом характере поражения нерва выявляли спайки между седалищным нервом и вышеуказанными мышцами, что требовало высвобождения нерва и «отделения» его от мышц, что являлось основным компонентом невролиза. В 1 случае седалищный нерв перегибался через верхнюю близнецовую мышцу с избыточным давлением последней, что потребовало выполнить частичную миотомию с целью декомпрессии. После невролиза проксимального отрезка седалищного нерва нервный ствол прослеживали дистально, доходя до нормальной жировой ткани, что являлось критерием качественно выполненного невролиза. В 1 случае потребовалось выполнение невролиза на всем протяжении бедра, для чего были установлены дополнительные порты на дистальных уровнях. Техника их установки была аналогична вышеописанной. Расположение портов изображено на рис. 7. В 1 случае в конце операции через латеральный порт был имплантирован электрод на ствол седалищного нерва для послеоперационной электростимуляции (рис. 8). Сам электрод фиксировали кисетным швом к коже.
Рис. 4. Интраоперационная эндофотография начального этапа операции.
1 — седалищный бугор; 2 — объединенное сухожилие; 3 — головка коаблятора.
Рис. 5. Интраоперационная эндофотография седалищного нерва.
Рис. 6. Интраоперационная эндофотография расположения седалищного нерва (1) и мышц-ротаторов бедра (верхней близнецовой мышцы (2)).
Рис. 7. Фотография точек расположения портов на поверхности бедра.
1 — проксимальный латеральный порт для рабочего инструмента; 2 — проксимальный срединный порт для камеры; 3 — дистальные дополнительные порты для невролиза седалищного нерва на протяжении.
Рис. 8. Интраоперационная эндофотография после введения электрода.
1 — электрод для электростимуляции; 2 — седалищный нерв.
Интраоперационно наблюдали отек мягких тканей и подкожно-жировой клетчатки за счет давления физиологического раствора, часть раствора во время операции выливалась через порты и стекала на пол. Однако уже на следующий день после операции на перевязке значимого отека в области бедра не наблюдалось, физиологический раствор без последствий рассасывался. После окончания операции раны ушивали, наклеивали асептические повязки, осуществляли компрессию конечности эластичным бинтом. В день операции пациенту рекомендовалось лежать в кровати, на следующий день происходила его активизация. Пациенту разрешали полный объем движений в тазобедренном и коленном суставах, полная нагрузка на ногу, ходьба при помощи костылей или ходунков. В послеоперационном периоде проводили перевязки, обезболивающую, антикоагулянтную, метаболическую, сосудистую, нейротропную и витаминотерапию.
Результаты и обсуждение
Послеоперационные раны зажили первичным натяжением во всех случаях, швы сняты на 12—14-е сутки после операции. Интраоперационная имбибиция мягких тканей бедра физиологическим раствором проходила без последствий уже на следующий день после операции. Таких осложнений, как послеоперационная гематома, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, инфекционный процесс, мы не наблюдали. Пациенты были выписаны в среднем на 4-е сутки после операции. Активизация проводилась на следующий день после операции, разрешали полную нагрузку на ногу, пациенты начинали в палате заниматься ЛФК. Применяли эластическую компрессию нижних конечностей до 2 мес после операции.
Все пациенты отмечали значительное снижение интенсивности болевого синдрома уже на следующий день после операции. Больные сообщали о чувстве выраженного облегчения в связи с тем, что «эта постоянная ноющая боль» в области ягодицы и бедра прекратилась. У пациентки с имплантированным электродом для электростимуляции седалищного нерва после операции отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома только на 50%. При подключении системы нейростимуляции боль полностью регрессировала. Электрод удален на 4-е сутки, после чего противоболевой эффект без электрического воздействия на нерв сохранялся до самой выписки на 7-е сутки.
При контрольном осмотре через 3 мес у 5 (83%) из 6 пациентов отмечена стойкая положительная динамика в виде полного или частичного регресса чувствительных расстройств и болевого синдрома. При игольчатой ЭНМГ отмечена положительная динамика в виде нарастания амплитуды М-ответа. У 1 (17%) пациентки (которой имплантировали электрод) болевой синдром рецидивировал. Больную направили в НМИЦ нейрохирургии им акад. Н.Н. Бурденко для имплантации системы постоянной нейростимуляции.
У пациентки У. (больная после операции эндопротезирования) до операции наблюдался паралич стопы (0 баллов по шкале оценки мышечной силы Brad-dora), при контрольном осмотре через 3 мес отмечено появление движений пальцев в тыльную и подошвенную поверхность (3 балла по шкале оценки мышечной силы Brad-dora). Больная смогла без дискомфорта давать полную опору на конечность, чего не могла делать до операции.
При оценке динамики болевого синдрома по шкалам у 5 (83%) из 6 пациентов отмечено выраженное снижение его интенсивности. По ВАШ средний балл составил 1,5 (до операции — 7,8).
Невролиз — один из методов оперативного вмешательства при нейропатии седалищного нерва. Показанием для его проведения является сохранение анатомической целостности нерва после травмы. Перед решением проблемы о вмешательстве проводили консервативную терапию в течение 3—4 мес, на фоне которой восстановление функции нерва не наблюдали. В нашей группе пациентов данные УЗИ свидетельствовали о сохранении анатомической целостности нерва. При ЭНМГ выявлено в той или иной мере выраженное нарушение проводимости по нервному стволу. Однако вследствие включения его в рубцовую ткань, сохранения в нервном волокне ишемии и отека восстановления функции нерва, несмотря на длительное лечение, не наблюдалось. В связи с этим принималось решение об эндоскопическом невролизе.
Седалищный нерв — нерв крестцового сплетения, является самым крупным в организме. Образован волокнами LIV, LV, SI—SIII нервов. На выходе под грушевидной мышцей седалищный нерв расположен латеральнее всех нервов и сосудов, проходящих через это отверстие, и находится под грушевидной мышцей с одной стороны и над мышцами — наружными ротаторами бедра: близнецовыми, внутренней запирательной мышцами с другой стороны. Еще до выхода через щель от седалищного нерва отходит суставная ветвь к капсуле тазобедренного сустава. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв располагается в области ягодичной складки близко к широкой фасции бедра, находясь между нею и большой приводящей мышцей. В нижней половине бедра он располагается между полуперепончатой мышцей медиально и двуглавой мышцей бедра латерально. Достигнув подколенной ямки в верхнем ее углу, он разделяется на две ветви: более толстую медиальную — большеберцовый нерв и более тонкую латеральную — общий малоберцовый нерв [6]. Главным «проблемным участком» является место выхода седалищного нерва в ягодичную область и область прохождения нерва рядом с ротаторами бедра. Именно здесь у наших больных чаще всего локализовался болевой синдром и развивался рубцовый процесс. Анатомической особенностью этой области является расположение седалищного нерва на большой глубине, под слоем мощных ягодичных мышц (рис. 9).
Рис. 9. Схематичное изображение седалищного нерва и мышц ягодичной области.
При открытом доступе большую и среднюю ягодичные мышцы приходится отсекать от вертела бедренной кости, что сопровождается значительной операционной травмой, кровопотерей и удлиняет время операции [7]. Артроскопический доступ к подгрушевидному отверстию является перспективной малоинвазивной альтернативой [13].
Самой крупной работой по невролизу седалищного нерва является метаанализ, проведенный J. Kay и соавт. в 2017 г. Авторы проанализировали 1539 исследований, где сообщается о выполнении невролиза седалищного нерва как открытым, так и эндоскопическим способом. Во всех случаях область компрессии нерва располагалась на уровне ягодицы. В метаанализ вошли работы с разным уровнем доказательности: от I до IV. Во всех исследованиях после операции отмечены положительная динамика и регресс болевого синдрома (катамнез составил в среднем 23 мес). Разница между открытым и эндоскопическим доступами отмечена при анализе осложнений, которая составила 8 и 1% соответственно. После эндоскопического невролиза только в 1 случае из всех исследований отмечен интенсивный болевой синдром в послеоперационном периоде. При открытом доступе осложнения наблюдались гораздо чаще и были более разнообразны: временная или перманентная парестезия в зоне иннервации седалищного нерва, слабость в стопе, формирование тяжелого нейрогенного болевого синдрома, глубокая и поверхностная хирургическая инфекция. Таким образом, эндоскопическая техника является более безопасной альтернативой открытому вмешательству [8].
H. Martin и соавт. проанализировали результаты эндоскопического невролиза седалищного нерва у 35 пациентов. После операции у всех больных отмечена положительная динамика. Оценка боли по ВАШ составляла 6,9±2,0 балла до операции, 2,4 балла после. Средний период катамнеза составил 3,7 года [10]. Аналогичные результаты продемонстрированы в работах Dong Hun Ham и соавт. [15], V. Ilizaliturri Jr. и соавт. [16] и B. Aguilera-Bohorqueza и соавт. [18]. Интересный случай описан коллегами из Южной Кореи. Авторами выполнен эдоскопический невролиз седалищного нерва с резекцией кончика винта, который травмировал нерв. Клиническая картина нейропатии развилась у пациента после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Один из винтов, фиксирующий вертлужный компонент протеза сустава, перфорировав суставную впадину, попал в подгрушевидное отверстие и привел к компрессии седалищного нерва [17].
Работа Akira Dezawa и соавт. наглядно иллюстрирует малоинвазивность эндоскопического вмешательства. Описаны 6 клинических случаев, при которых эндоскопический невролиз седалищного нерва выполняли под местной анестезией [9].
J. Knudsen и соавт. в 2016 г. [12] и T. Pierce и соавт. в 2017 г. [14] описали выполнение эндоскопического невролиза седалищного нерва в положении на боку. По мнению авторов, такое положение пациента на операционном столе позволяет снизить вероятность травмирования нерва и внешних ротаторов бедра при установке портов.
Немецкая группа авторов опубликовала в 2015 г. методику артроскопически-ассистированного невролиза седалищного, большеберцового и малоберцового нервов. Вмешательство выполняли через небольшие разрезы по ходу нервов. После визуализации нервных стволов их прослеживали на протяжении с помощью оптики [11]. Похожую технику мы использовали в случае невролиза седалищного нерва на уровне бедра у пациентки с интраоперационным переломом диафиза бедренной кости. Ее случай описан выше. Однако мы выполняли вмешательство с применением эндоскопической техники как основного инструмента для манипуляции.
Группа хирургов из Китая (Liang Yanchun и соавт.) опубликовала наблюдение эндоскопического удаления эндометриомы из области подгрушевидного отверстия, которая привела к нейропатии седалищного нерва. Операция состояла из абдоминального и экстраабдоминального (подъягодичного) этапов [19].
В отечественной литературе имеются публикации, посвященные только открытому невролизу седалищного нерва. И.А. Мещерягина и соавт. сообщили о случае нейропатии седалищного нерва после остеосинтеза таза, что потребовало выполнения открытого невролиза. Заболевание у пациентки протекало с тяжелым нейрогенным болевым синдромом, по поводу чего сначала была имплантирована система эпидуральной нейростимуляции спинного мозга на поясничное утолщение. Обезболивающий эффект сохранялся в течение 1 года, после чего боли возобновились. В связи с неэффективностью консервативной терапии принято решение о ревизионной операции на седалищном нерве. В ходе вмешательства обнаружены грубый рубцово-спаечный процесс и мальпозиция кончика винта с компрессией седалищного нерва. Выполнен невролиз, в послеоперационном периоде болевой синдром значимо уменьшился (с 10 до 3 баллов по ВАШ) [20].
Авторский коллектив из Казани (А.А. Богов и соавт.) сообщили об успешном опыте выполнения открытого невролиза седалищного нерва пациентке после перелома и остеосинтеза бедренной кости. Пациентка 17 лет была оперирована в связи с тракционным повреждением седалищного нерва. С момента повреждения нерва до оперативного вмешательства прошло 3 мес. После невролиза отмечена положительная динамика в виде нарастания силы в стопе и уменьшения болевого синдрома. Авторы подчеркивают, что 3-месячный срок после повреждения является оптимальным для выполнения невролиза [21]. Коллеги из Украины — В.И. Перцов и соавт. — сообщили об опыте открытого невролиза у 8 пациентов с нейропатией седалищного нерва, полностью боль регресировала у 6 из них. Также авторы предполагают, что как можно более ранний невролиз позволяет прервать «патологический круг» механизма образования нейропатического болевого синдрома и способствует быстрому восстановлению больного [22]. Д.Л. Пасхин и соавт. в 2018 г. разработали методику эндоскопического невролиза периферического нерва и установки электрода для нейростимуляции нервов, на что был получен патент на изобретение. Авторы выполняли малый (5—6 см) разрез кожи в проекции хода нервного ствола с его дальнейшей препаровкой на протяжении под контролем эндоскопии. После невролиза через порт эндоскопа на нерв укладывали электрод для нейростимуляции [23]. Сообщений об опыте полностью эндоскопического невролиза седалищного нерва в отечественной литературе нами обнаружено не было.
Таким образом, анализ литературы показывает, что эндоскопический невролиз седалищного нерва является малоинвазивным вмешательством с хорошими клиническими результатами. При эндоскопическом доступе наблюдается в 8 раз меньшее количество осложнений. Нерв может быть прослежен на всем протяжении. При необходимости подъягодичный эндоскопический доступ можно комбинировать с лапароскопическим при распространении поражения на крестцовое сплетение. В отечественной литературе не было найдено хирургической техники эндоскопического невролиза седалищного нерва, мы впервые ее разработали и описали.
Заключение
Таким образом, разработанная техника эндоскопического невролиза седалищного нерва в положении пациента на животе является воспроизводимой и эффективной методикой лечения нейропатии седалищного нерва. Обладает рядом преимуществ перед «открытым» невролизом: лучшим косметическим результатом, меньшими травматичностью и кровопотерей, более легким и быстрым реабилитационным периодом. Для выполнения данной операции достаточно стандартного артроскопического оборудования. Данная методика может быть рекомендована к изучению и внедрению в практику практикующих травматологов-ортопедов и нейрохирургов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.