Введение
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) — одно из наиболее серьезных вмешательств на органах брюшной полости: технически требовательное, длительное с довольно высоким риском послеоперационных осложнений (до 20—40%) и послеоперационной летальности (1—6%) [1—3]. По мнению большинства авторов, развитие неблагоприятного исхода в основном связано с несостоятельностью 1 (или более) из 3 анастомозов, выполняемых при реконструктивном этапе ПДР: поджелудочно-дигестивного, билиодигестивного и желудочно-дигестивного. Наиболее часто наблюдается несостоятельность поджелудочно-дигестивного анастомоза [4, 5]. Возможны и другие послеоперационные осложнения: кровотечение и формирование внутрибрюшного абсцесса [6—10].
При всем многообразии существующие варианты анастомозирования культи поджелудочной железы (ПЖ) можно разделить по способу включения в желудочно-кишечный тракт: панкреатикоеюноанастомоз (ПЕА) по типу duct to mucos и инвагинационный панкреатогастроанастомоз (ПГА). По данным российских и зарубежных авторов, предложено около 158 авторских методик включения ПЖ в систему пищеварения, все они имеют своих сторонников и противников. К преимуществам ПГА различные авторы относят хорошее кровоснабжение и близкое расположение стенки желудка к культе ПЖ, что уменьшает натяжение швов анастомоза и риск развития его несостоятельности [11, 12], а снижение активности панкреатического сока в кислой среде желудка уменьшает риск развития панкреонекроза и аутолиза тканей в зоне анастомоза [13]. Мультицентровое исследование [14] показало меньшую частоту развития панкреатических свищей (ПС) и других осложнений после формирования ПГА по сравнению с ПЕА. В то же время сторонники ПЕА приводят данные, свидетельствующие об отсутствии статистически значимых различий в частоте несостоятельности ПГА и ПЕА [15—17]. Инвагинационный ПГА используют при «мягкой» консистенции либо при «узком» протоке ПЖ.
В литературе продолжают обсуждать преимущества и недостатки различных типов анастомозирования после ПДР, а также поиски новых подходов и техник создания панкреатодигестивного соустья (ПДС).
Цель исследования — изучить ближайшие результаты лечения больных после ПДР в зависимости от варианта включения в пищеварительную систему культи ПЖ.
Материал и методы
В НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского с января 2013 по декабрь 2019 г. выполнены 242 ПДР по поводу опухолей периампулярной зоны (92,1%) и хронического панкреатита (7,9%).
Преимущественно пациенты поступали в стационар с явлениями механической желтухи (МЖ) (210/86,8%), в связи с этим согласно принятому в клинике дифференцированному подходу выполнено антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих путей (ЖВП). За время, в течение которого происходило снижение уровня гипербилирубинемии, больные были обследованы и подготовлены для проведения радикального хирургического вмешательства.
Критериями включения пациентов в исследование служили клинически либо гистологически установленный диагноз злокачественного новообразования (ЗНО) периампулярной зоны; у пациентов с псевдотуморозным панкреатитом — наличие дилатации главного протока ПЖ, общего желчного протока (ОЖП) и КТ-признаки компрессии воротной вены (ВВ) или ее притоков.
Критерями исключения из исследования являлись наличие по данным предоперационного обследования УЗИ- и/или КТ-признаков острого панкреатита, наличие положительного края по линии резекции ПЖ, в связи с чем проводили ее тотальное удаление, интраоперационное получение данных о наличии отдаленных метастазов опухоли.
Критериями невключения: общий соматический статус по шкале ASA III—V, гипербилирубинемия выше 150 мкмоль/л.
На дооперационном этапе рак верифицирован морфологически у 201 (82,71%) пациента.
При открытых и мини-инвазивных вариантах ПДР выполняла одна команда хирургов в технике no-touch с лимфодиссекцией [18]. В нашем исследовании выбор ПДС зависел от плотности паренхимы поджелудочной железы, а также диаметра главного протока ПЖ. Для выбора ПДС мы использовали критерий прорезывания ткани ПЖ лигатурой с двумя вариантами состояния ее ткани: вариант П (плотная) и вариант М (мягкая) [19]. В случае варианта М железы и «узкого» протока (диаметр менее 4 мм) предпочитали инвагинационный ПГА по Bassi (2006), который формировали непрерывным двухрядным швом с выполнением передней гастротомии [20]. При наличии дилатированного главного протока ПЖ и/или «плотной» железы накладывали двухрядный ПЕА duct to mucosa по методике Cattell в модификации S. Strasberg (2002) [21], ПГА выполняли инвагинационным способом, предложенным Bassi (2005), посредством передней гастротомии [20].
Периоперационное ведение пациентов осуществляли в рамках протоколов ERAS и FAST-TRACK, предполагающих единый подход к предоперационной подготовке, технике оперативного вмешательства, послеоперационного ведения больных и минимальное вмешательство в физиологические процессы [22].
При оценке результатов операций учитывали вариант включения культи ПЖ в желудочно-кишечный тракт, технику формирования соустья, длительность вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, возникновение ПС по классификации международной группы экспертов ISGPF, необходимость и количество релапаротомий, длительность послеоперационного периода, госпитальную послеоперационную летальность [23].
Для оценки статистической значимости различий нескольких относительных показателей использовали χ2-критерий Пирсона (его полученное значение сравнивали со стандартным [df=2] при 5% уровне значимости). По таблице t-распределения Стьюдента определяли вероятность случайности различий (p). Различие расценивали как достоверное при p≤0,05, т. е. в случаях, когда вероятность различия превышала 95%.
Результаты и обсуждение
Из 242 ПДР 32 операции были комбинированными: в 28 (11,6%) случаях с резекцией воротной вены, в 8 (3,3%) случаях симультанно выполнены (правосторонняя гемиколэктомия — 4, правосторонняя адреналэктомия — 2, гастрэктомия со спленэктомией — 2).
В зависимости от показаний к оперативному лечению и локализации опухоли пациенты (n=262) распределены следующим образом: с ЗНО головки ПЖ — 177 (68,6%) больных, с ЗНО большого сосочка двенадцатиперстной кишки — 37 (14,1%), с ЗНО ОЖП — 29 (11,1%), у 19 (7,3%) пациентов ПДР выполнена по поводу хронического осложненного панкреатита. Распределение пациентов в зависимости от морфологического строения опухоли и ее размера, поражения лимфатических узлов (TNM-классификация) представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распространенность и степень дифференцировки удаленных опухолей
| Критерий | Абс. | % |
| Степень дифференцировки опухолевых клеток | ||
| G1 | 87 | 36,0 |
| G2 | 92 | 38,0 |
| G3 | 63 | 26,0 |
| Размер опухоли | ||
| T1 | 21 | 8,7 |
| T2 | 127 | 52,5 |
| T3 | 94 | 38,8 |
| Регионарные лимфатические узлы | ||
| N0 | 86 | 35,5 |
| N1 | 156 | 64,5 |
ПЕА был наложен в 152 (62,8%) случаях, ПГА — в 90 (37,2%).
По данным табл. 2, в способах анастомозирования культи ПЖ статистически значимые различия получены лишь по длительности оперативного вмешательства (p<0,05).
Таблица 2. Особенности операции и течения послеоперационного периода
| Показатель | ПГА | ПЕА | p |
| Длительность операции, мин | 290,2±44,2 | 222,4±12,6 | <0,05 |
| Интраоперационная кровопотеря, мл | 168±40,1 | 152±60,3 | >0,05 |
| Время пребывания в стационаре после операции, койко-дни* | 16,4±4,02 | 15,6±2,01 | >0,05 |
| Частота использования наркотических анальгетиков | 165 (100%) | 97 (100%) | >0,05 |
| Продолжительность применения наркотических анальгетиков, сут | 4,4 | 3,8 | >0,05 |
| Количество удаленных лимфатических узлов | 22,2±1,5 | 21,6±2,5 | >0,05 |
| Число больных с краем резекции R0 | |||
| при экспресс-исследовании | 165 | 97 | |
| при окончательном исследовании | 138 | 72 | |
| Количество проведенных повторных вмешательств | 17 | 22 |
Примечание. * — при неосложненном течении послеоперационного периода; ПГА — панкреатогастроанастомоз, ПЕА — панкреатико-еюноанастомоз.
Всего зафиксировано 80 послеоперационных осложнений у 62(25,6%) пациентов, без осложнений послеоперационный период протекал у 180 (74,4%) пациентов; характер развившихся осложнений представлен в табл. 3. Наиболее частым осложнением явился панкреонекроз (очаговый, субтотальный, тотальный) — 58 (24,0%) больных, или 72,3% всех осложнений, и нагноение послеоперационной раны — 8 (3,3%) пациентов, или 10% всех осложнений.
Таблица 3. Распределение послеоперационных осложнений и летальность
| Осложнения | Панкреатогастроанастомоз | Панкреатикоеюноанастамоз | Всего | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Анастомоз-ассоциированные осложнения | ||||||
| Панкреатическая фистула, тип A | 8 | 28,6 | 14 | 26,9 | 22 | 27,5 |
| Панкреатическая фистула, тип B | 8 | 28,6 | 12 | 23,1 | 20 | 25,0 |
| Панкреатическая фистула, тип C | 4 | 14,3 | 12 | 23,1 | 16 | 20,0 |
| Кровотечение | 2 | 7,1 | 5 | 9,6 | 7 | 8,8 |
| Осложнения, не связанные с анастомозом | ||||||
| Тромбоз | 0 | — | 1 | 1,9 | 1 | 1,3 |
| ПОН | 0 | — | 1 | 1,9 | 1 | 1,3 |
| ОКН/ЧКН | 0 | — | 2 | 3,8 | 2 | 2,5 |
| Нагноение | 4 | 14,3 | 4 | 7,7 | 8 | 10,0 |
| Пневмония | 1 | 3,6 | 1 | 1,9 | 2 | 2,5 |
| Билома | 1 | 3,6 | 0 | 0 | 1 | 1,3 |
| Итого | 28 | 100 | 52 | 100 | 80 | 100 |
| Летальность | 5 | 9,70 | 16 | 5,20 | 21 | 8,0 |
Примечание. ПОН — полиорганная недостаточность. ОКН/ЧКН — острая/частичная кишечная непроходимость.
Анастомоз-связанные осложнения в группе пациентов, которым выполняли ПГА, зафиксированы в 24 (24,4%) случаях, умерли 5 (9,7%) больных, причиной смерти служил сепсис вследствие панкреонекроза, в 2 случаях отмечено кровотечение из культи поджелудочной железы в желудок. У пациентов с ПЕА зарегистрировано 43 (28,2%) анастомоз-ассоциированных осложнения и 16 (5,2%) летальных исходов, среди осложнений также преобладал панкреонекроз, но внутрибрюшные кровотечения произошли у 5 (9,6%) пациентов.
Общая летальность составила 8,7% (n=21).
«Уязвимым местом» ПДР является именно ПДС. В большинстве клиник ПЕА выполняют чаще, чем ПГА, приблизительное соотношение 3:1 [24]. Как для ПЕА, так и для ПГА несостоятельность швов анастомоза — наиболее частое послеоперационное осложнение после ПДР. Следует отметить, что и в классификациях, и в англоязычной периодической литературе термин «leakage» соответствует двум понятиям, традиционно принятыми в российской литературе: это и собственно несостоятельность швов анастомоза, и послеоперационный панкреатит (который может развиться, протекать и купироваться без развития несостоятельности швов, но проявляться другими осложнениями).
В большом кокрейновском обзоре, посвященном развитию послеоперационного ПС в зависимости от типа наложенного ПДС, авторы не смогли продемонстрировать преимуществ одной методики над другой [25]. ПЕА не отличается от ПГА в целом по частоте ПС, которые возникли соответственно в 24,3 и 21,4% случаев; увеличение продолжительности госпитализации или необходимость повторного хирургического вмешательства отмечены у 11,6 и 10,3% больных соответственно. Отмечено также, что результаты применения ПЕА мало отличаются от таковых при ПГА по показателям летальности: 3,9% против 4,8%. Риск послеоперационного кровотечения у пациентов в группе ПЕА был несколько ниже, чем у пациентов с ПГА: 9,3% против 13,8%, в то же время в группе с ПЕА чаще наблюдали абсцессы брюшной полости — 14,7%. При ПГА они встретились у 8% оперированных.
F. Chou и соавт.[26] провели сравнение стандартного и инвагинационного методов формирования ПЕА. Результаты их работы показали, что частота развития осложнений, в том числе ПС, а также послеоперационная летальность выше при использовании инвагинационной техники. При этом в большом количестве исследований, в том числе проспективных, не установлено существенных различий в результатах использования ПГА и ПЕА [23, 27—29].
Представленные в табл. 2 и 3 данные свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий между группами пациентов, которым был наложен ПГА и ПЕА по большинству анализируемых показателей для наличия/отсутствия всех осложнений после операции (χ2=0,24<χ2st=3,84 при df=1, p>0,05), проблем, связанных с ПДС (χ2=0,42<χ2st=3,84 при df=1, p>0,05), осложнений, не связанных с ПДС (χ2=0,05<χ2st=,84 при df=1, p>0,05), для летальности (χ2=1,76<χ2st=3,84 при df=1, p>0,05). Сравнение ПГА и ПЕА по частоте возникновений панкреатических фистул разных типов также не показало статистически достоверных различий между ними: χ2=0,94<χ2st=5,99 при df=2, p>0,05.
Считаем, что такие осложнения, как аррозивное внутрибрюшное кровотечение, геморрагия из культи ПЖ, в том числе желудочное кровотечение после формирования ПГА, жидкостные скопления в брюшной полости и эвентрация, следует относить к исходам панкреонекроза. В связи с этим проявления панкреонекроза были причиной развития 65 (82,5%) различных осложнений. В процентном соотношении осложнения, связанные с панкреонекрозом, превалировали при ПДР в группе ПЕА — 38(72,1%); при ПГА отмечено 20 (71,5%) случаев. Однако если говорить о качественном содержании, то тяжелые ПС (тип C) превалировали в группе ПЕА — 12 (23,1%), свищи типа B — 12 (23,1%). В группе ПГА ПС типа C отмечен у 4 (14,3%) пациентов, ПС типа B — у 8 (28,6%). На наш взгляд, прежде всего это объясняется дифференцированным подходом в выборе типа накладываемого анастомоза, что, как правило, определялось на дооперационном этапе, при обсуждении данных КТ, а также по данным интраоперационной картины. Кроме того, при развитии панкреонекроза любой степени выраженности явления энтеростаза в послеоперационном периоде в большей степени губительно сказываются на состоянии культи ПЖ; довольно большой объем продуцируемой желчи, а также «шоковое» состояние стенки тонкой кишки на фоне формирования 3 анастомозов на одной петле достоверно чаще способствуют замедлению пассажа по сравнению с группой больных с ПГА (p≤0,05).
Отдельно мы проанализировали данные о 36 (14,9%) пациентах, которым выполнили комбинированные и симультанные вмешательства. Летальных исходов не было. Среди пациентов, перенесших ПДР с резекцией воротной вены, отмечено 3 послеоперационных осложнения при наложении ПГА: 2 нагноения послеоперационной раны и 1 кровотечение из анастомоза в просвет желудочно-кишечного тракта (ПС, тип B); еще у 1 пациента после ПЕА выявлен очаговый панкреонекроз с формированием внутрибрюшного абсцесса, что потребовало проведения малоинвазивных интервенционных методов лечения. Летальных исходов среди этих пациентов также не было.
Таким образом, радикальные операции при злокачественных опухолях панкреатодуоденальной зоны должны выполняться в профильных отделениях высокопотоковых хирургических центров специалистами с соответствующим опытом. При использовании ПГА на реконструктивном этапе при выполнении ПДР отмечена меньшая частота развития тяжелых ПС (тип C), несмотря на то что в данной группе при оценке культи ПЖ отмечаются неблагоприятные показатели плотности паренхимы и малый диаметр главного протока ПЖ. На наш взгляд, более широкое применение способа включения культи ПЖ в желудок, в том числе при использовании малоинвазивных способов выполнения ПДР, позволит снизить частоту развития осложнений и летальность, а также использовать все преимущества минимального доступа. Дифференцированный подход к выбору ПДС, определяемый состоянием паренхимы ПЖ и диаметром панкреатического протока, а также опытный хирург в условиях оснащенного высокопотокового хирургического центра — залог успешного результата хирургического лечения при ПДР.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.