Введение
Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) относится к заболеваниям бактериальной этиологии, характеризуется поражением различных костей скелета и встречается чаще в детском и подростковом возрасте, являясь редкостью у взрослых [1]. Основным возбудителем инфекции считается золотистый стафилококк [2, 3]. Чаще всего он поражает длинные кости: бедренную, большеберцовую, плечевую. Реже ОГО развивается в губчатых костях — телах позвонков, костях таза, грудине [4]. Остеомиелит таза — одна из редких локализаций, что вместе со сложностью анатомического строения, большим массивом тканей приводит к трудностям при установлении диагноза в острой фазе заболевания [5].
Выделяют 3 основные клинические формы ОГО: токсическую, септикопиемическую и местную. Для токсической формы характерно преобладание резко выраженного интоксикационного синдрома над местными признаками. Местная форма самая частая. Такие характерные для нее симптомы, как сильная локальная боль, нарушение функции наряду с лихорадкой, позволяют в ранние сроки заподозрить остеомиелит, провести инструментальное обследование и при подтверждении диагноза назначить этиотропное лечение. Септикопиемическая (мультифокальная) форма ОГО является самой редкой и характеризуется одновременным поражением нескольких костей либо наличием гнойного очага в костной ткани и гнойными метастазами в мягких тканях или во внутренних органах [6]. Такой вариант течения заболевания существенным образом усложняет своевременную установку правильного диагноза. Более того, известно, что обзорная рентгенография при ОГО малоинформативна в первые 2 нед от начала заболевания, что также негативно отражается на своевременности диагноза и начале комплексного лечения [7].
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует редкую септикопиемическую форму ОГО таза — гнойного сакроилеита с гнойными метастазами в подкожную жировую клетчатку множественной локализации и септическим шоком.
Пациент Б., 25 лет, считавший себя совершенно здоровым человеком, за 2 нед до госпитализации получил тупую травму поясничной области. Однако в связи с минимальными жалобами к врачу решил не обращаться. Через 2 дня отметил появление ноющей боли в левой ягодичной области с распространением на всю нижнюю конечность. Третьи сутки заболевания характеризовались усилением боли и появлением лихорадки до 40 °C с ознобом. В связи с этим пациент неоднократно обращался за скорой медицинской помощью. Ситуация была расценена как «ишиалгия на фоне респираторной вирусной инфекции», а лечение заключалось в повторных внутримышечных инъекциях анальгетиков и антипиретиков. В результате был достигнут кратковременный положительный эффект. Повторное нарастание описанной клинической симптоматики заставляло еще дважды вызывать машину скорой медицинской помощи. Однако общая концепция и характер медицинской помощи не менялись. Облегчение носило лишь временный характер. На 13-е сутки от начала заболевания очередная бригада скорой медицинской помощи выявила гнойный процесс — флегмону правой ягодичной области (в зоне многочисленных инъекций анальгетиков), что и послужило основанием для экстренной госпитализации в стационар.
При поступлении объективно: состояние тяжелое, в сознании, вял, заторможен. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс ритмичный, малого наполнения, ЧСС 120 в минуту, АД 80/50 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, ослабленное. ЧДД 22 в минуту. Язык влажный, живот мягкий безболезненный. В верхненаружном квадранте правой ягодичной области определяется болезненный инфильтрат размером 8—10 см с гиперемией кожи над ним и флуктуацией. Лабораторный анализ: лейкоцитоз 27,9∙109/л с резким сдвигом в нейтрофильную сторону (94,6%) и лимфопенией (2,4%), гемоглобин 125 г/л, прокальцитонин более 10 нг/мл. Диагноз при поступлении: постинъекционная флегмона правой ягодичной области, септический шок.
После предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения и стабилизации гемодинамики пациент оперирован в объеме вскрытия флегмоны, некрэктомии. В течение последующих 3 сут обнаружены формирования еще 10 изолированных гнойных очагов в подкожной жировой клетчатке верхних и нижних конечностей (рис. 1). В экстренном порядке произведена их хирургическая санация. Несмотря на хирургические вмешательства, интенсивную терапию, состояние пациента ухудшалось, прогрессировали интоксикация, полиорганная недостаточность. Это определило необходимость перевода пациента на искусственную вентиляцию легких и применение метода экстракорпоральной детоксикации. На 6-е сутки стационарного лечения при проведении контрольного ультразвукового обследования обнаружены признаки внутритазовой флегмоны, что позволило заподозрить остеомиелит таза (гнойный сакроилеит). Компьютерная томография подтвердила наличие параоссальной внутритазовой флегмоны (рис. 2). При этом костно-деструктивных изменений в области крестцово-подвздошного сочленения не выявили.
Рис. 1. Схема расположения первичного и вторичных гнойных очагов.
Рис. 2. Компьютерная томограмма органов брюшной полости и костей таза на 6-е сутки стационарного лечения (17-е сутки от начала заболевания).
С учетом полученных данных сформулирован клинический диагноз: острый гематогенный остеомиелит таза (левосторонний сакроилеит) септикопиемическая форма, множественные абсцессы в области верхних и нижних конечностей, постинъекционная флегмона правой ягодичной области, септический шок. Внутритазовая параоссальная флегмона вскрыта и дренирована.
Отдельно хотелось бы остановиться на основных аспектах интенсивной этиопатогенетической терапии, которую проводили в период пребывания пациента в реанимационном отделении.
1. Антибактериальную терапию с момента поступления и до получения результатов микробиологического исследования (кровь, гнойное отделяемое) проводили в соответствии с принципами деэскалационной антимикробной химиотерапии: внутривенное введение меропенема (3 г/сут) и ванкомицина (2 г/сут). Микробиологическое исследование отделяемого из гнойных очагов и крови позволило выявить метициллин-чувствительный золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). В результате ванкомицин заменили на оксациллин в дозе 8 г/сут. В последующем антибактериальную терапию корригировали с учетом раневой микрофлоры (на 12-е сутки стационарного лечения из части ран выделены бактерии рода Acinetobacter).
2. Дезинтоксикационную терапию дополнили 4 сеансами продленной вено-венозной гемодиафильтрации.
3. Иммунозаместительная терапия нормальными иммуноглобулинами человека — IgA, IgG, IgM (суточная доза 5 мл/кг массы тела, длительность 3 сут).
4. Переливание компонентов крови: трансфузия свежезамороженной плазмы суммарно 6700 мл (лечение ДВС-синдрома), эритроцитной массы 2700 мл.
Проведенное лечение позволило купировать генерализованную инфекцию, нормализовать основные показатели гомеостаза организма и с 3-й недели стационарного лечения приступить к закрытию множественных послеоперационных ран с помощью вторичных швов (рис. 3).
Рис. 3. Вид больного после наложения вторичных швов.
а — верхние конечности; б — нижние конечности (послеоперационные фотографии).
Повторная КТ на 21-е сутки госпитализации (40-е сутки от начала заболевания) позволила визуализировать признаки деструкции и секвестрации костной ткани в области левого крестцово-подвздошного сочленения (рис. 4). Пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара с зажившими ранами. Наблюдается нами в течение года. Жалоб не предъявляет, гнойных свищей нет, от контрольной КТ пока воздерживается.
Рис. 4. Компьютерные томограммы костей таза на 40-е сутки от начала заболевания.
Определяются признаки деструкции в области левого крестцово-подвздошного сочленения: а — мультипланарная реконструкция во фронтальной плоскости; б — поперечный срез.
Обсуждение
Диагностические и тактические ошибки на догоспитальном этапе способствовали критическому ухудшению состояния пациента и развитию септического шока. При этом диагноз гнойного сакроилеита был установлен позже обнаружения множественных вторичных гнойных очагов. Сложность диагностики первичного очага связана со следующими особенностями клинического течения заболевания: крайняя тяжесть общего состояния, не позволившая на начальном этапе оценить все жалобы и анамнез; малая информативность ультразвуковой диагностики и КТ в данные сроки; невозможность из-за тяжести состояния пациента (находился на искусственной вентиляции легких) использования таких высокоинформативных методов, как радиоизотопная сцинтиграфия и магнитно-резонансная томография.
Таким образом, только санация и дренирование первичного и вторичных очагов инфекции наряду с ранним хирургическим закрытием послеоперационных ран, интенсивной терапией, включившей этиотропное лечение, комплексную дезинтоксикационную, иммунозаместительную и гемокорригирующую терапию, позволили добиться положительного результата лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.