Введение

Аневризмы висцеральных артерий — нечастое, но серьезное сосудистое заболевание. Обычно они являются случайными находками во время операции на аутопсии, так как их диагностика представляет определенные трудности в связи с редкостью этого заболевания и отсутствием опыта его выявления. В литературе сообщается о более 3000 наблюдений аневризм висцеральных артерий. Большинство авторов, описавших это заболевание, располагают единичными наблюдениями. В 22% всех случаев аневризмы висцеральных артерий имели осложненное клиническое течение (разрывы) и в 8,5% случаев завершились летальным исходом. Частота аневризм висцеральных артерий в общей популяции составляет 1%, в сериях аутопсий — от 0,1 до 10% [1].

Аневризмы висцеральных артерий по этиологии подразделяют на врожденные и приобретенные. Факторами приобретенного характера являются атеросклероз, артериит, травмы (в том числе ятрогенные), воспалительные процессы в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Среди врожденных причин выделяют фиброзно-мышечную дисплазию. По морфологическим изменениям аневризмы висцеральных артерий делят на истиные и ложные, а по форме — на мешковидные и диффузные [2, 3].

В клинических наблюдениях доля пациентов с аневризмой селезеночной артерии составляет 60% [1]. Частота поражения висцеральных артерий представлена на рис. 1 (по R. Rutherford, 1989).

Рис. 1. Частота аневризматического поражения висцеральных артерий (по James C. Stanlev, Gerald B. Zelenok. Splanchnic Artery Aneurysms. В кн.: Vascular Surgery. Ред. R.B. Rutherford. 3-е изд. W.B. Saunders Company, 1989, С. 969-983).

Аневризмы сосудов, соединяющих чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, составляют 3,5% всех аневризм висцеральных артерий. Частота аневризм панкреатодуоденальных и поджелудочных артерий — 2%, при этом в 68% случаев они сочетаются с окклюзией чревного ствола [1—4].

Наиболее часто этот тип аневризм встречается у пациентов на 6-й декаде жизни и является осложнением острого или хронического панкреатита, который приводит к эрозии псевдокист поджелудочной железы, вызывая периартериальное воспаление и некроз стенки сосуда. Аневризмы невоспалительного характера наблюдаются казуистически редко.

Учитывая достаточно редкую встречаемость аневризмы данной локализации, различные точки зрения на ее лечение, мы сочли возможным представить свой клинический опыт ее успешного хирургического лечения.

Клиническое наблюдение

Пациентка Л., 65 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии ГКБ им. С.П. Боткина 29.06.14 с жалобами на постоянную ноющую боль в эпигастрии и правом подреберье. Из анамнеза: длительное время страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Противоязвенная терапия на протяжении всех лет с положительным эффектом. В динамике пациентке неоднократно проводили УЗИ органов брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопию.

На протяжении последнего года характер боли в эпигастрии и правом подреберье изменился, она приобрела постоянный и ноющий характер, плохо купировалась спазмолитиками. При амбулаторном УЗИ органов брюшной полости выявлен полипоз желчного пузыря, а также заподозрена аневризма общей печеночной артерии. При КТ-исследовании в области головки по задней поверхности поджелудочной железы выявлено образование неправильной формы диаметром 17×18 мм, накапливающее контрастное вещество. Заключение: аневризма висцеральных артерий.

При обследовании в отделении: пульсация на всех магистральных артериях отчетливая, при пальпации живот мягкий, в эпигастрии и правом подреберье умеренно болезненный, в проекции поджелудочной железы выслушивается систолический шум. Дуплексное сканирование брюшной аорты и висцеральных артерий: верхняя брыжеечная артерия проходима, скоростные показатели кровотока по ней в пределах нормы. В проекции головки поджелудочной железы образование диаметром 22×18 мм с магистральным кровотоком. КТ органов брюшной полости с контрастированием: локальная окклюзия чревного ствола, аневризма нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии (рис. 2). 01.07.14 ангиография брюшной аорты: брюшной отдел аорты не изменен, чревный ствол окклюзирован в устье, при селективной артериографии верхней брыжеечной артерии выявляется аневризма нижней панкреатодуоденальной артерии размером 20×15×13 мм, заполнение общей печеночной и селезеночной артерий происходит через переднюю артериальную дугу, верхнюю панкреатодуоденальную артерию (рис. 3).

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная ангиограмма органов брюшной полости при поступлении.

Визуализируется аневризма нижней панкреатодуоденальной артерии (указана стрелкой), 3D-реконструкция.

Рис. 3. Ангиограмма брюшной аорты и висцеральных артерий.

Визуализируется аневризма, заполнение чревного ствола происходит через систему панкреатодуоденальных артерий.

Клинический диагноз. Основное заболевание: аневризма задней нижней панкреатодуоденальной артерии. Окклюзия чревного ствола. Синдром хронической абдоминальной ишемии, стадия субкомпенсации. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (стадия ремиссии). Сахарный диабет II типа, легкого течения, компенсация.

Данные о пациентке обсудили на расширенном консилиуме. С учетом извитости приводящей и отводящей артерий, окклюзии чревного ствола и, как следствие, возможной ишемии печени в случае выполнения эндоваскулряной окклюзии пакреатодуоденальной артерии от этого метода решено воздержаться.

10.07.14 выполнена операция протезирования чревного ствола (протез Gore-Tex, 8 мм), резекция аневризмы нижней панкреатодуоденальной артерии. После двухподреберной лапаротомии мобилизовали двенадцатиперстную кишку по Кохеру, затем — головку поджелудочной железы. По ее нижней поверхности выявлено пульсирующее образование диаметром 20×20 мм, интимно спаянное с тканью железы. Желудок мобилизован по большой кривизне, выделены общая печеночная, селезеночная артерии и аорта. Чревный ствол в проксимальной части представляет «рубцовый тяж». Системная гепаринизация 5000 ед. Боковое пережатие аорты, сформирован анастомоз между аортой и протезом из политетрафторэтилена (8 мм) по типу «конец в бок». Дистальный конец протеза после резекции чревного ствола имплантирован в место его развилки. Следующим этапом выделены приводящая и отводящая ветви аневризмы, они лигированы, а аневризма резецирована. Послеоперационный период протекал без осложнений. Клиническая картина болевого синдрома исчезла. Контрольная КТ-ангиография через 2 мес: протез чревного ствола проходим, отсутствует контрастирование аневризмы нижней панкреатодуоденальной артерии (рис. 4).

Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томограмма органов брюшной полости пациента через 3 года после операции: визуализируется протез чревного ствола (указан стрелкой) и висцеральные артерии.

Заполнение аневризмы отсутствует.

Обсуждение

До последнего времени с аневризмами висцеральных артерий в клинической практике чаще всего сталкивались при возникновении осложнений, связанных с их естественным течением, — разрывов, тромбозов, эмболий [5—8].

Среди вариантов аневризм висцеральных артерий аневризмы панкреатодуоденальных артерий довольно редки. Частота их встречаемости менее 2%. Наиболее частой причиной аневризм данной локализации являются врожденные заболевания (фибромышечная дисплазия) [9, 10] и воспалительные процессы в панкреатобилиарной зоне, которые приводят к некрозу стенки сосуда. Значительно реже аневризмы панкреатодуоденальных артерий образуются в результате травмы [11] или являются следствием васкулита [5]. У 70% больных поражение чревного ствола обусловлено сдавливанием его срединной дуговой связкой [12—19] или атеросклеротическим поражением [9, 10, 20]. Эта взаимосвязь впервые описана D. Sutton G. Lawton в 1973 г. [21] и нашла подтверждение в большинстве последующих сообщений [14, 16, 18, 22—26].

D. Sutton G. Lawton впервые описали возможный механизм развития аневризм панкреатодуоденальной аркады при поражении чревного ствола. По их мнению, это обусловлено значительным усилением кровотока в перипанкреатической сети для адекватной коллатеральной поддержки кровоснабжения бассейна чревного ствола [21]. Точный патогенез аневризм панкреатодудоденальной аркады неизвестен, однако предполагают, что увеличение кровотока в сосудах небольшого калибра приводит к локальной гипертензии, утолщению стенок и формированию истинной аневризмы [26]. Несколько позже S. Kadir и соавт. [27] сообщили о 4 наблюдениях, где также была показана связь развития аневризмы с усилением ретроградного кровотока по коллатеральным путям.

Клинические проявления аневризмы данной локализации не имеют своих характерных особенностей, позволяющих дифференцировать их от других заболеваний поджелудочной железы. Наиболее часто наблюдают боль в животе, тошноту, рвоту. При развитии осложнений преобладает клиника кровотечения в забрюшинное пространство, в пищеварительную систему, гемобилии [28, 29]. Важной особенностью при аневризме панкреатодуоденальных артерий является вероятность ее разрыва в отличие от аневризм висцеральных артерий другой локализации — приблизительно в 1,5—2 раза чаще, независимо от ее диаметра [14]. Опубликовано множество сообщений о разрыве аневризм диаметром менее 10 мм, и это подтверждает факт, что диаметр аневризмы не оказывает влияния на частоту ее разрыва.

О трудностях дооперационной диагностики аневризм панкреатодуоденальных артерий свидетельствуют публикации ряда авторов, указывающих, что большинство таких больных оперируют в экстренном порядке с диагнозом забрюшинной гематомы. Отсутствие при этом заболевании характерных клинических признаков определяет необходимость применения дополнительных методов диагностики. Современные технологии неинвазивной визуализации в сочетании с КТ-ангиографией, а при необходимости с рентгеноконтрастной ангиографией в большинстве случаев позволяют получить полноценную информацию, необходимую для выбора метода лечения. Ультразвуковые методы исследования, особенно дуплексное сканирование с цветным картированием, являются наиболее перспективными в ранней диагностике аневризм панкреатодуоденальных артерий.

Применение томографических методов исследования существенно расширяет возможности диагностики аневризм панкреатодуоденальных артерий, особенно спиральной компьютернойя томографии с контрастированием сосудистого русла и трехмерной реконструкцией изображения. Этот метод позволяет получить более качественную информацию об аневризме, дифференцировать ее от других новообразований данной локализации [30].

Традиционная катетерная ангиография также не утратила своего значения. Раздельная селективная артериография верхней брыжеечной артерии, чревного ствола позволяет диагностировать аневризмы малого диаметра, а также предоставляет более полную информацию о коллатеральных путях, что дает возможность определить тактику лечения.

Необходимость хирургического лечения аневризм панкреатодуоденальных артерий не вызывает сомнений, так как это единственный метод, позволяющий излечить больного и избежать осложнений. При естественном течении заболевания разрыв аневризмы панкреатодуоденальных артерий наблюдается в 75%, а летальность при этом составляет 20%. Выбор рационального метода хирургического лечения во многом зависит от локализации, диаметра аневризмы, особенности расположения приводящей и отводящей ветвей, функциональных особенностей кровоснабжения бассейна чревного ствола при его окклюзии. Большинство хирургов руководствуются принципом более раннего хирургического лечения. Основным, наиболее сложным и спорным вопросом является выбор метода и объема оперативного вмешательства. Характерно, что выбор метода операции в значительной степени зависит от профиля учреждения и специальности авторов, представляющих свой опыт в специальной литературе. Как правило, тактика лечения определяется мультидисциплинарным консилиумом, а в выборе метода лечения руководствуются принципом сохранения адекватного кровоснабжения для предупреждения ишемического повреждения печени, селезенки, особенно при сочетании аневризмы панкреатодуоденальных артерий с окклюзией чревного ствола.

Развитие методов рентгенэндоваскулярной хирургии обеспечило возможность малоинвазивной обтурации приводящей и отводящей артерий аневризмы. Эмболизация спиралями показала хорошие отдаленные результаты [15, 18, 31—33]. В дополнение к спиралям для эмболизации используют тромбин, цианоакрилат и Onyx. Однако извитость нижней панкреатодуоденальной артерии создает определенные трудности в выполнении данного вмешательства, особенно в сочетаниие с окклюзией чревного ствола, так как высок риск эмболического повреждения печени [34, 35].

Хирургические методы включают в себя резекцию, эндоаневризморрафию и лигирование [13, 17, 26, 36—38]. С учетом локализации в некоторых случаях приходится прибегать к панкреатодуоденэктомии для удаления аневризматически измененной артериальной аркады.

В отношении тактики лечения окклюзии чревного ствола в сочетании с аневризмой панкреатодуоденальных артерий существуют различные точки зрения. Некоторые авторы отдают предпочтение вмешательству (эндоваскулярному или открытому) на аневризме панкреатодуоденальных артерий, другие придерживаются тактики вмешательства на чревном стволе сразу после эндоваскулярного устранения аневризмы [15, 18, 31—33, 39], третьи методом выбора считают одномоментное открытое вмешательство, так как только эмболизация аневризмы панкреатодуоденальной артерии в сочетании с окклюзией чревного ствола дает положительный эффект лишь в 10—40% случаев [40].

Таким образом, несмотря на достигнутые возможности эндоваскулярных методов лечения, «золотым стандартом» в лечении больных окклюзией чревного ствола в сочетании с аневризмой панкреатодуоденальных артерий остается хирургическое вмешательство. Результаты представленного наблюдения показывают, что рациональная хирургическая тактика позволяет приблизиться к оптимальному решению задачи — максимальной радикальности и функциональности операции при лечении аневризмы панкреатодуоденальных артерий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.