Введение
Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — редко встречающееся, но грозное осложнение инфаркта миокарда, летальность при котором в отсутствие инвазивного лечения достигает 90%. В случае хирургического либо эндоваскулярного вмешательства показатель варьирует от 15 до 60% в зависимости от исходного состояния пациента и длительности послеоперационного наблюдения [1, 2]. С внедрением ранней реперфузионной терапии при остром инфаркте миокарда частота данного осложнения значительно снизилась и на данный момент составляет 0,5% от числа пациентов с трансмуральным инфарктом миокарда, ранее же постинфарктный ДМЖП развивался у 1—3% больных [2, 3].
«Золотым стандартом» коррекции постинфарктного ДМЖП является хирургическое закрытие дефекта в сочетании с аортокоронарным шунтированием [1, 4, 5]. В настоящее время развивается альтернативное направление инвазивного лечения постинфарктного ДМЖП — транскатетерное закрытие дефекта при помощи окклюдера, а также гибридные модификации этой процедуры. Согласно данным исследования P. Calvert и соавт. [6], данная методика может быть достаточно эффективной при лечении тяжелых пациентов, имеющих высокие риски послеоперационных осложнений. Вместе с тем стоит отметить, что постинфарктные ДМЖП характеризуются определенной вариабельностью формы, размеров и локализаций, различными свойствами краев дефекта. Более того, геометрические характеристики дефекта меняются в течение фаз сердечного цикла. С учетом этих аспектов, а также ограниченного спектра доступных диаметров современных окклюдеров и средств их доставки не всегда возможна реконструкция ДМЖП эндоваскулярным методом. Имплантация окклюдера также может сопровождаться частичной реканализацией ДМЖП и резидуальным шунтированием крови.
Прогрессирующий характер основного заболевания (ишемической болезни сердца) с поражением коронарного русла, дисфункцией митрального клапана и формированием аневризмы левого желудочка усложняет хирургическое лечение этой категории больных и увеличивает риск неблагоприятного исхода.
В публикации представлен случай успешного хирургического лечения больной с постинфарктной аневризмой ЛЖ и реканализованным постинфарктным ДМЖП спустя 5 лет после имплантации двух окклюдеров в остром периоде инфаркта миокарда.
Больная К., 61 год, 09.10.20 поступила в кардиохирургическое отделение с жалобами на прогрессирующую одышку, отеки нижних конечностей, чувство слабости. Из анамнеза известно, что 10.07.15 пациентка перенесла трансмуральный инфаркт миокарда с формированием аневризмы левого желудочка и постинфарктного ДМЖП. В июле 2015 г. больной было выполнено эндоваскулярное закрытие дефекта окклюдером. На 6-е сутки пациентка была выписана из стационара с положительной динамикой. В августе 2015 г. вновь развилась клиника острой левожелудочковой недостаточности. Больная была госпитализирована, 28.08.15 выполнено повторное эндоваскулярное закрытие резидуального ДМЖП окклюдером.
Весной 2020 г. больная стала отмечать прогрессирующую одышку, по поводу чего обратилась к врачу. При эхокардиографии выявлена реканализация ДМЖП, рекомендовано хирургическое лечение. В процессе предоперационной подготовки при коронарографии выявлен стеноз правой коронарной артерии (ПКА), окклюзия передней нисходящей артерии. Выполнено стентирование ПКА.
При поступлении, по данным МРТ сердца с контрастированием, — реканализация ДМЖП в области установленных ранее окклюдеров, а также признаки второго ДМЖП — в апикальной зоне (рис. 1).
Рис. 1. МРТ сердца с контрастным усилением.
а — вид на окклюдер из ПЖ (стрелка); б — ДМЖП (стрелка); в — окклюдер и деформация ЛЖ.
Дополнительных особенностей по данным лабораторного и инструментального обследования нет.
13.10.20 выполнена пластика резидуальных постинфарктных ДМЖП ксеноперикардиальной заплатой и пластика аневризмы левого желудочка по Stoney в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.
По данным чреспищеводной эхокардиографии: фракция выброса ЛЖ — 47%, конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ — 155 мл, конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ — 82 мл, ударный объем (УО) — 73 мл. Фиброзное кольцо митрального клапана — 34 мм, пиковый градиент давления — 1,7 мм рт.ст., митральной недостаточности нет. Фиброзное кольцо трикуспидального клапана (ТК) — 36 мм, трикуспидальная недостаточность 3—4 ст. за счет компрометации септальной створки катетером Свана—Ганца. Сердечный индекс — 2,4 л/мин/м2, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) — 36 мм рт.ст., Qp/Qs — 2,2. Гипоакинез верхушечного и передне-перегородочного сегментов, в области среднего и верхушечного сегментов межжелудочковой перегородки (МЖП) определяются 2 округлые сетчатые тени разного диаметра (окклюдеры). Окклюдер крупного диаметра одним краем крепится к МЖП, другим прилегает к окклюдеру меньшего диаметра, его противоположный край не определяется. При ЦДК визуализируется высокоскоростной поток на границе МЖП и окклюдера большего диаметра, а также дополнительный поток в правый желудочек по дистальному краю окклюдера малого диаметра.
После срединной стернотомии выполнены канюляция дуги аорты и раздельная канюляция полых вен. После начала искусственного кровообращения (ИК), пережатия аорты и неселективной фармакохолодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол» выполнена продольная вентрикулотомия ЛЖ по передней стенке в зоне рубца слева от передней нисходящей артерии. Визуализированы 2 окклюдера в зоне ДМЖП, 3 дефекта МЖП — в зоне верхушки ЛЖ и базальном отделе МЖП. Выраженный рубцовый процесс с глубокой интеграцией окклюдеров в рубцовую ткань, в том числе со стороны правого желудочка (см. рис. 2 на цв. вклейке).
Рис. 2. Интраоперационные фотографии.
а — визуализация окклюдера через вентрикулотомию по передней стенке ЛЖ; б — попытка мобилизации окклюдера, выраженный спаечный процесс.
Учитывая выраженный рубцовый процесс, отсутствие функциональной и структурной компрометации ТК (по данным МРТ сердца, трикуспидальной регургитации нет) и высокий риск травмы ЛЖ, ТК и подклапанного аппарата при попытке экстракции окклюдеров, их удаление признано нецелесообразным и рискованным. Сформирована заплата из ксеноперикарда размером 5×8 см. Последняя фиксирована по периметру ДМЖП с включением в шов структурных элементов окклюдеров и прилежащего миокарда с помощью 12 П-образных швов полипропиленовой нитью 2/0 на фетровых прокладках (см. рис. 3 на цв. вклейке).
Рис. 3. Фиксация заплаты из ксеноперикарда по периметру окклюдеров П-образными швами на фетровых прокладках.
Для дополнительной герметизации МЖП наложен непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью 4/0 по периметру заплаты с включением в шов аналогичных элементов. С целью редукции полости ЛЖ и функционального исключения дискинетичной аневризмы ЛЖ выполнена линейная вентрикулопластика ЛЖ по Stoney узловыми швами полиэстеровой нитью 2/0 с использованием 2 фетровых прокладок и дополнительной герметизацией вентрикулотомии непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0. После снятия зажима с аорты — спонтанное восстановление сердечной деятельности и стабилизация гемодинамики. По данным чреспищеводной эхокардиографии: КДО ЛЖ — 100 мл, КСО ЛЖ — 49 мл, УО ЛЖ — 51 мл, фракция выброса — 51%, сердечный индекс — 2,7 л/мин/м2, данных за легочную гипертензию нет, Qp/Qs — 1,0. Визуализируются оба окклюдера, при ЦДК дополнительные сбросы не регистрируются. Стандартное завершение операции. Продолжительность ИК составила 163 мин, пережатия аорты — 121 мин.
Послеоперационный период протекал без особенностей. При трансторакальной эхокардиографии на 6-е сутки после операции данных за наличие резидуального шунта нет, заплата герметична, митральной недостаточности нет, трикуспидальная недостаточность 1 ст. Отеки нижних конечностей регрессировали, одышки нет. На 7-е сутки после операции пациентка выписана под наблюдение кардиолога по месту жительства.
Обсуждение
Дефект межжелудочковой перегородки — достаточно редкое осложнение острого инфаркта миокарда, встречающееся у 0,2% пациентов с этой патологией [1]. Внедрение реперфузионных стратегий у больных с острым коронарным синдромом (чрескожное коронарное вмешательство или тромболизис) снизило частоту развития ДМЖП после инфаркта миокарда в 5—10 раз [7]. По данным литературы, госпитальная смертность при хирургическом лечении составляет 34—54% [10]. Консервативное ведение приводит к смерти 90—95% больных в отдаленном периоде наблюдения [11].
На сегодняшний день вопрос выбора методики закрытия постинфарктного ДМЖП, а также сроков коррекции остается открытым. Во многих публикациях позиционируется идея, что ранняя коррекция дефекта целесообразна для уменьшения риска прогрессирующего шунтирования крови с гемодинамическим отягощением течения инфаркта миокарда и последующей дисфункции желудочков. Теоретически закрытие дефекта может снизить нагрузку на рыхлую ткань миокарда в остром периоде и ограничить ее дальнейшие разрывы под действием кровотока. Высказываются положения, что чрескожное закрытие ДМЖП для стабилизации состояния больного может быть предпочтительнее хирургического вмешательства, поскольку позволяет избежать рисков, ассоциированных с ИК, и хирургических проблем, связанных с прорезыванием и несостоятельностью швов в острой фазе ишемического повреждения. F. Schlotter и соавт. [7] сообщили о 89% успешных имплантаций окклюдеров пациентам с постинфарктным ДМЖП и госпитальной смертности 32% в период до 30 дней после выписки из стационара по результатам 13 исследований, включающих 273 пациента. R. Holzer и соавт. [8] сообщают об успешном закрытии постинфарктного ДМЖП у 16 из 18 пациентов, у 10 (62,5%) из которых в послеоперационном периоде отмечалось наличие незначительного/малого резидуального шунта, а у 4 (25%) больных резидуальный шунт был гемодинамически значимым.
Хирургическое закрытие дефекта с использованием заплаты в сочетании с реваскуляризацией миокарда является «золотым стандартом» коррекции постинфарктного ДМЖП. Однако использование данной техники может быть затруднено в остром периоде ИМ, так как из-за поражения миокарда и рыхлых тканей в зоне ишемического повреждения трудно обеспечить достаточную прочность и герметичность швов, фиксирующих заплату. Часто возникают прорезывание и несостоятельность швов, спонтанное или ятрогенное расширение дефекта в процессе хирургических манипуляций [2]. По данным ряда авторов, именно это является причиной реканализации постинфарктного ДМЖП примерно в 37% случаев после операции [1]. Анализ, выполненный F. Schlotter и соавт. [7], показал сильную положительную связь между ранним (в сроки менее 14 дней) чрескожным закрытием ДМЖП и более высокой смертностью. Аналогичные закономерности относительно сроков коррекции дефекта и выживаемости отмечены для открытых вмешательств [11, 12]. Безусловно, это не означает абсолютного отказа от ранней коррекции постинфарктного ДМЖП. Пациенты с кардиогенным шоком и выраженными нарушениями внутрисердечной и системной гемодинамики должны быть рассмотрены как кандидаты для немедленной хирургической коррекции, поскольку, несмотря на высокую смертность, даже частичное уменьшение межжелудочкового шунта может иметь решающее значение для клинического течения заболевания и прогноза, а также для спасения жизни этих больных.
Учитывая эти данные, а также потенциальное ремоделирование дефекта с течением времени с изменением его размеров и формы, нужно сказать, что у некоторых пациентов оптимальное ведение постинфарктного ДМЖП может включать этапный подход — имплантацию окклюдера или открытое хирургическое вмешательство (в том числе с коронарным шунтированием) с дальнейшей полной герметизацией перегородки в отсроченной перспективе. Возможно, транскатетерное закрытие постинфарктного ДМЖП следует рассматривать как «мост» к открытому хирургическому вмешательству при критическом клиническом статусе больного [9].
Послеоперационная реканализация ДМЖП после пластики заплатой возникает у 10—20% пациентов [13, 14]. Среди основных причин рецидива шунта указывают несостоятельность швов заплаты, ДМЖП de novo и наличие дополнительного дефекта, не распознанного при первичной операции. У нашей больной мы использовали двухрядный шов для фиксации ксеноперикардиальной заплаты. Учитывая давность формирования дефекта, выраженность рубцового процесса и использованную технику шва, а также ремоделирование и редукцию полости ЛЖ за счет пластики по Stoney, на наш взгляд, можно ожидать удовлетворительного гемодинамического и клинического результата, в том числе в отдаленном послеоперационном периоде.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.