Поводом для дискуссии послужила статья проф. А.Г. Бебуришвили и соавт., в которой проанализированы результаты лечения острого холецистита за несколько периодов с 1965 г. За период 1965—1981 гг. лапаротомная холецистостомия произведена у 240 пациентов как вынужденная операция, при этом общая летальность составила 3,6%. В 1982—1992 гг. у 225 пациентов с острым обтурационным холециститом выполнили лапароскопическую холецистостомию, общая летальность составила 3,2%. В период 1993—2007 гг. выполнено 617 холецистостомий с последующей лапароскопической холецистэктомией. Летальность в период 2001—2007 гг. составила 1,1%. В этот период уже были пересмотрены показания к холецистостомии, ее стали выполнять только у крайне тяжелых больных старческого возраста с высоким операционно-наркозным риском. Количество холецистостомий с 2008 по 2016 г. сократилось до 166 операций с использованием наружного дренирования желчного пузыря под УЗ-контролем, а общая летальность при желчнокаменной болезни и ее осложнениях составила в среднем 0,6%. Авторы совершенно обоснованно отказались от холецистостомии в 9% случаях из-за обширного некроза стенки желчного пузыря и перипузырного абсцесса, выполнив холецистэктомию. Анализ общей летальности позволил им сделать заключение, что внедрение в клиническую практику холецистостомии не приводит к значительному снижению летальности [1].
Отметим, что в журнале «Хирургия» 40 лет назад была опубликована наша статья на ту же тему [2]. Располагая более чем 50-летним опытом лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений, мы провели анализ результатов выполнения холецистостомии за 1960—1976 гг. у 363 больных с острым холециститом, у 22,6% из них была желтуха, а у 94% — деструктивный холецистит. Все больные пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В этот период удельный вес холецистостомии в общем количестве операций на желчных путях при остром холецистите составлял от 11,4 до 33,3%. Умерли после операции 77 (21,2%) больных, в том числе 49 от осложнений острого холецистита. Наиболее частой причиной смерти был перитонит вследствие гангрены и перфорации желчного пузыря, у 3,4% больных, умерших после холецистостомии, диагностировали рак желчного пузыря. Дренирование желчных протоков через пузырь оказалось ненадежным способом санации желчных путей, особенно при остром холецистите, осложненном механической желтухой и холангитом.
Лапароскопия как мини-инвазивный метод, по нашему мнению, не решает технических аспектов выполнения холецистостомии, поскольку пневмоперитонеум далеко не безопасен для пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. Несомненно, чрескожная холецистостомия под контролем УЗИ — технически более простая и безопасная операция, позволяющая в самом раннем периоде выполнить радикальное вмешательство.
Сторонники холецистостомии при обтурационной желтухе у тяжелобольных обосновывают свою приверженность к ней тем, что радикальные операции такие больные не перенесут. Однако это положение не может быть принято безоговорочно, поскольку решение о непереносимости больным той или иной операции является часто субъективным. К сожалению, все еще нет общепризнанных критериев непереносимости радикальной операции при остром холецистите конкретным пациентом. Существующие предложения об определении степени риска такого вмешательства весьма схематичны и не отражают в полной мере истинного положения вещей. Из 68 больных механической желтухой после паллиативной операции умерли 30 (43,5%), тогда как из 157 тяжелобольных после радикальной операции — 19 (12,1%). На наш взгляд, «наличие единичных гангренозно измененных участков желчного пузыря, как и местного и распространенного перитонита» [1], как пишут авторы статьи, не может рассматриваться в качестве показания к холецистостомии. В полной мере не доказано утверждение о том, что холецистостомия позволяет «оборвать патологический процесс и предотвратить развитие осложнений острого холецистита» [1].
Неудовлетворительные отдаленные результаты после холецистостомии, по нашим данным, получены у 37,8% больных, в их число включены повторно оперированные, лица с длительно незаживающим желчным свищом, а также умершие от заболеваний желчных путей. Таким образом, холецистостомия как «жизнеспасительная» операция, по нашему мнению, именно для этой категории больных себя не оправдала [2].
Анализ этих результатов позволил нам пересмотреть тактику за период с 1976 по 1978 г. Холецистостомию выполняли только у больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжесть состояния была обусловлена не только острым холециститом, но и сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, которую не удавалось компенсировать применением современных методов интенсивной терапии. При таком определении показаний доля холецистостомий среди других операций не превысила 3%. В то же время общая послеоперационная летальность при остром холецистите не увеличилась, а, наоборот, снизилась более чем в 2 раза и составила 3,9% [2]. Как справедливо отмечают авторы статьи [1], отношение к холецистостомии в лечении острого холецистита в настоящее время стало более сдержанным.
За период с 2010 по 2019 г. в НМХЦ им. Н.И. Пирогова госпитализированы 1125 пациентов с различными формами острого холецистита, из них 627 больных с деструктивными формами холецистита оперированы лапароскопически в ранние сроки от момента госпитализации. У 72 пациентов пожилого и старческого возраста с выраженными проявлениями сердечно-легочной недостаточности выявлен гангренозный холецистит, в том числе у 42 — с наличием перивезикального абсцесса и конкрементов в общем желчном протоке. Умер в послеоперационном периоде лишь 1 (0,1%) пациент — от инфаркта миокарда. Подчеркнем, что холецистостомию при остром холецистите в 2010—2019 гг. не выполняли.
В заключение необходимо поблагодарить авторов статьи за представленные результаты и обстоятельный анализ применения холецистостомии в различные исторические периоды выбора хирургической тактики в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни. Представленные данные наглядно демонстрируют преимущества активной хирургической тактики в лечении острого холецистита.
Бесспорно, холецистостомия должна оставаться в арсенале хирургов, занимающихся лечением осложненного холецистита. Считаем, что ее применение оправданно в тех редких случаях, когда нет условий для радикальной операции или хирург не обладает достаточной квалификацией для выполнения радикальной операции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.