Введение
Плечевой сустав (ПС) — наиболее подвижный и подверженный развитию нестабильности сустав в скелетно-мышечной системе человека [1]. Общая частота возникновения первичных вывихов ПС, по данным D. Shields и соавт. [2], составляет 21,9 случая на 100 тыс. человек. После первичного вывиха головки плечевой кости пациенты подвергаются значительному риску развития рецидивирующей нестабильности ПС. C. Robinson и соавт. [3] показали, что частота повторных вывихов через 2 года после первичного переднего вывиха плечевой кости составляет 55,7%, а через 5 лет — 66,8%. К развитию рецидивирующей нестабильности ПС предрасполагают синдром гиперэластичности соединительной ткани, молодой возраст и мужской пол, занятие контактными и бросковыми видами спорта, наличие костного повреждения Банкарта, дефекта Хилла—Сакса, а также разрыв вращательной манжеты. Рецидивирующая нестабильность ПС значительно снижает качество жизни пациента и приводит к развитию раннего омартроза [4].
Основными алгоритмами лечения вывиха ПС на сегодняшний день являются консервативный (иммобилизация плечевого сустава с последующей реабилитацией) и хирургический (артроскопическая/открытая стабилизация). С учетом высокого риска повторных вывихов на фоне консервативного лечения и высоких требований пациентов к функции ПС хирургическая стабилизация — предпочтительный метод лечения, по мнению многих авторов.
На сегодняшний день предложено более 150 методик хирургической стабилизации ПС. Несмотря на введение новых методик хирургического лечения и публикации большого количества фундаментальных и клинических исследований, направленных на изучение причин и последствий нестабильности ПС, наиболее значимым послеоперационным осложнением остается высокая частота рецидива нестабильности ПС (от 3 до 25%) [5].
Цель настоящей работы — анализ данных литературы об особенностях патогенеза, диагностики и лечения передней нестабильности ПС.
Материал и методы
Проведен анализ современных данных литературы, посвященной изучению нестабильности ПС, по базам PubMed, Google Schoolar.
Результаты
Анатомические факторы
ПС является многоосным шаровидным сочленением головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки (гленоида). Высокая подвижность в ПС достигается за счет малой площади головки плечевой кости, взаимодействующей с гленоидом, формы и малой глубины гленоидальной ямки и эластичности капсулы, окружающей сустав. Только 1/4 площади суставной поверхности головки плечевой кости фактически контактирует с поверхностью гленоида. Центрирование головки плечевой кости в гленоидальной ямке достигается за счет статических (вогнутая форма гленоида, суставная губа, гленохуморальные связки — ГХС) и динамических (мышцы вращательной манжеты и плечевого пояса) стабилизаторов [6]. Нестабильность (вывих) ПС развивается на фоне воздействия травмирующей силы, которая превышает возможности статических и динамических стабилизаторов к удержанию головки плечевой кости в гленоидальной ямке. В результате вывиха повреждаются стабилизаторы ПС.
Говоря об анатомии суставного отростка лопатки, в первую очередь необходимо учитывать форму гленоида. Размеры гленоидальной ямки несравнимо меньше, чем у головки плечевой кости. Вдавление головки плечевой кости в гленоидальную ямку играет решающее значение в обеспечении стабильности и центрации головки относительно гленоида в среднем диапазоне движений в ПС. Значимую роль в обеспечении стабильности играют глубина, ширина, инклинация и версия суставного отростка лопатки.
Гленоидальная ямка в 2 раза глубже в верхненижнем направлении, чем в переднезаднем, и, как следствие, необходимо приложение разной энергии для смещения головки плечевой кости в разных направлениях. S. Lippitt и соавт. [7] рассчитали силу, необходимую для преодоления силы мышечного вдавления, предложив концепцию индекса стабильности ПС — отношение трансляционной силы к силе вдавления головки плечевой кости в разных положениях ПС. Авторы продемонстрировали, что значение индекса стабильности было в 2 раза выше в верхнем и нижнем направлениях, чем в переднем и заднем (64% против 33—35%). Также авторы пришли к выводу, что это связано с большей эффективной глубиной гленоида в передненижней плоскости (4,8 мм против 2,2 мм в переднезаднем направлении) [7]. Обнаружена прямая линейная зависимость между глубиной гленоидальной ямки и индексом стабильности ПС. Патологическое изменение кривизны гленоидальной ямки осветили в своей работе P. Moroder и соавт. [8]. Авторы установили прямую корреляцию между потерей кривизны гленоидальной ямки и развитием нестабильности ПС. Как для травматической, так и для атравматической нестабильности ПС характерны уплощение гленоида и больший радиус кривизны гленоида (РКГ) в сравнении с показателями здоровых волонтеров. Также РКГ в переднезаднем направлении больше, чем РКГ в верхненижнем направлении, что объясняет частоту развития нестабильности именно в переднезаднем направлении [9].
Инклинация гленоида (ИГ) — наклон суставной поверхности гленоида относительно вертикальной оси лопатки во фронтальной плоскости. Версия гленоида (ВГ) — наклон суставной поверхности гленоида относительно продольной оси лопатки в аксиальной плоскости. Эта характеристика также влияет на стабильность ПС, особенно в заднем направлении. Для измерения ВГ целесообразно использовать компьютерную томографию (КТ) ПС. В норме гленоид находится в ретроверсии относительно плоскости лопатки (в среднем от 1° до 7°, но может варьировать от 9,5° антеверсии до 10° ретроверсии) [10]. Изменение ВГ (например, при его дисплазии) влияет на стабильность ПС в переднезаднем направлении [11]. Это влияние особенно выражено при антеверсии гленоида более +10° и более –15° ретроверсии, что ведет к выраженному увеличению риска передней/задней нестабильности [12]. Edelson и Weishaupt предложили качественное описание дисплазии гленоида, основываясь на морфологии врожденного дефицита костной массы (ДКМ) (см. рисунок). Авторы также измеряли ретроверсию гленоида, которая была значительно больше у пациентов с задней нестабильностью ПС, чем у пациентов с передней нестабильностью, что было позже подтверждено H. Inui и соавт. [13].
Классификация вариантов дисплазии гленоида по Edelson и Weishaupt (цит. по [13]).
Снижение ретроверсии гленоида и ИГ книзу играют роль в развитии передней нестабильности ПС. Так, E. Hohmann и K. Tetsworth [14] провели сравнение ВГ и ИГ у пациентов, перенесших передний вывих ПС, и пациентов, выполнивших магнитно-резонансную томографию (МРТ) ПС по иным причинам, и выявили существенную разницу между двумя группами. У пациентов, перенесших вывих ПС, средние значения ретроверсии составили 1,7±4,5° (диапазон от 0,9 до 2,5°) и нижней ИГ — 1,6±5,9° (диапазон от 0,6 до 2,6°) в сравнении с –5,8±4,6° (диапазон от 5,0 до 6,8°) ретроверсии и 4,0±6,8° (диапазон от 2,8 до 5,2°) верхней ИГ в контрольной группе.
Дефицит костной массы
Повреждение Хилла—Сакса
Повреждение Хилла—Сакса — это костный дефект головки плечевой кости, вызванный ударом заднебоковой поверхности головки плечевой кости о передненижний край гленоида при переднем подвывихе/вывихе в ПС. В момент вывиха плеча происходит ограниченный импрессионый перелом головки плечевой кости. Если дефект большого размера, то он может в дальнейшем способствовать развитию рецидивирующей нестабильности ПС.
S. Burkhart и J. De Beer [15] предложили концепцию зацепленного и незацепленного повреждения Хилла—Сакса. Зацепленные повреждения — это поражения Хилла—Сакса, при которых длинная ось дефекта плечевой кости оказывается параллельной переднему краю гленоида в положении отведения и наружной ротации в ПС. При незацепленных поражениях ось поражения остается диагональной и непараллельной к переднему краю гленоида и дефект «не зацепляется» за передненижний край гленоида. При зацепленном повреждении Хилла—Сакса изолированной артроскопической реконструкции суставной губы недостаточно, необходимо выполнение дополнительных манипуляций: ремплиссаж (заполнение дефекта головки плеча сухожилием подостной мышцы), пластика дефекта костным трансплантатом и др.
Концепция повреждений on-track и off-track
Эта концепция, предложенная G. Di Giacomo и соавт. [16], обеспечивает неинвазивный количественный способ реалистичной оценки гленохумеральной нестабильности, который может быть использован для выбора тактики лечения и прогнозирования его исходов и основан на связи поражений Хилла—Сакса с гленоидным следом (glenoid track — GT).
При изменениях по типу «on-track» края дефекта Хилла—Сакса находятся в пределах GT. При поражении по типу «off-track» край поражения Хилл—Сакса простирается медиальнее расположения медиального края GT. Причина, по которой эта концепция представляется более значимой для клинициста, заключается в том, что она рассматривает как суставные поверхности, так и контуры биполярного поражения, что делает ее качественным предиктором хирургических исходов.
GT — область или зона контакта между краем гленоида и головкой плечевой кости в конечной фазе движения (отведения и наружной ротации) руки. При отсутствии дефицита костной ткани гленоида ширина дорожки гленоида на головке плечевой кости обычно составляет 83% от его нижнего диаметра (GT=0,83D, где D — нижний диаметр гленоида) [17].
Измерение GT
Ширина дефекта гленоида представляет собой разность диаметров гленоида с неповрежденной и поврежденной сторон, а при наличии КТ только одного ПС его можно вычислить по методу «best fitting circle».
Ширина дефекта гленоида рассчитывается по формуле:
d=Dн − Dп,
где d — ширина дефекта гленоида; Dн — диаметр неповрежденного гленоида; Dп — диаметр поврежденного гленоида.
Дефицит гленоида в процентах вычисляется по формуле:
Дефицит гленоида (%) = d/Dн·100%,
где d — ширина дефекта гленоида; Dн — диаметр неповрежденного гленоида.
Для расчета GT применяется формула:
GT=0,83D — d,
где D — диаметр гленоида; d — ширина дефекта гленоида.
Измерение дефекта Хилла—Сакса
Дефект Хилла—Сакса занимает часть головки плеча, контактирующую с дорожкой гленоида, и чем шире он становится, тем ближе смещается к медиальному ее краю. Как только его медиальная граница оказывается кнутри от медиального края дорожки гленоида, головка плечевой кости перестает опираться на передний край суставного отростка лопатки и «сваливается» с него, что приводит к зацеплению дефекта Хилла—Сакса.
Для определения значимого размера дефекта Хилла—Сакса требуется к его ширине (HS) прибавить ширину костного мостика (BB) между его латеральной границей и областью прикрепления сухожилия подостной мышцы к большому бугорку. Этот размер был назван «интервал Хилла—Сакса» (Hill—Sachs interval — HSI): HSI= HS+BB.
Сопоставление GT c HSI
При сравнении полученных в результате приведенных измерений показателей GT и HSI определяют, как соотносятся нижний диаметр гленоида с учетом костных дефектов с шириной и расположением дефекта Хилла—Сакса на задней поверхности головки плечевой кости. При дефиците костной ткани нижнего отдела гленоида <25% возможны два состояния:
1. GT>HSI — состояние «on-track», дефект Хилла—Сакса при отведении и наружной ротации не будет соскальзывать с гленоида и зацепляться за его передний край; в этом случае при выборе хирургической тактики лечения возможна рефиксация суставной губы по Банкарту.
2. HIS>GT — состояние «of-track», дефект Хилла—Сакса при отведении и наружной ротации будет соскальзывать с гленоида, зацепляться за его передний край; кроме рефиксации суставной губы, требуется заполнение дефекта Хилла—Сакса сухожилием подостной мышцы (процедура ремплиссаж) (табл. 1).
Таблица 1. Тактика хирургического лечения при передней нестабильности плечевого сустава
| Вариант дефекта | Дефицит гленоида > 25% | Дефицит гленоида < 25% |
| Дефект Хилла—Сакса «on-track» | Операция по Латарже | Рефиксация суставной губы по Банкарту |
| Дефект Хилла—Сакса «off-track» | Операция по Латарже | Рефиксация суставной губы по Банкарту + ремплиссаж |
Суставная губа — обод из фиброзно-хрящевой соединительной ткани, обрамляющей гленоид. Суставная губа увеличивает конгруэнтность сустава за счет увеличения площади контакта между головкой плечевой кости и гленоидом, позволяя увеличить объем возможных движений в суставе. Также суставная губа является местом крепления ГХС и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча [18]. Передний вывих в ПС чаще всего происходит в результате форсированной наружной ротации и отведения в ПС. В этом положении избыточная передняя трансляция головки плечевой кости обычно приводит к разрыву передненижних отделов суставной губы — повреждению Банкарта (ПБ). ПБ встречается в 90% случаев травматического вывиха ПС.
Описаны следующие типы повреждения передней суставной губы:
— классическое ПБ — отрыв передненижней суставной губы (на 3—6 ч условного циферблата — правый ПС, на 6—9 ч — левый ПС) с полным разрывом надкостницы гленоида, при этом может откалываться фрагмент гленоида (костное ПБ);
— повреждение Pertes — разрыв суставной губы без повреждения надкостницы гленоида;
— повреждение GLAD (Gleno Labral Articular Disruption) — разрыв передненижней суставной губы с повреждением прилежащего хряща;
— повреждение ALPSA (Anterior Labrum Periosteal Sleeve Avulsion) — смещение суставной губы и ГХС медиальнее гленоида, при этом эти структуры не визуализируются у края гленоида;
— повреждение HAGL (Humeral Avulsion Of Glenohumeral Ligament) — при переднем травматическом вывихе в ПС капсула сустава может повреждаться в области прикрепления к головке плечевой кости.
Верхняя, средняя и нижняя ГХС (ВГХС, СГХС и НГХС соответственно) представляют собой утолщения капсулы ПС. Главной функцией ГХС является ограничение трансляции головки плечевой кости при движениях в крайних положениях. Эти связки обеспечивают механическую стабильность только в натянутом состоянии. В зависимости от расположения головки плечевой кости относительно гленоида они по-разному участвуют в стабилизации сустава.
НГХС — комплекс, состоящий из переднего, заднего пучков и подмышечного кармана. Начинается она от передненижней суставной губы и крепится к анатомической шейке плечевой кости. НГХС — важный стабилизатор при смещении головки плечевой кости в передненижнем направлении. С клинической точки зрения наибольшее значение имеет передний пучок НГХС, поскольку он предотвращает излишнее переднее смещение головки плечевой кости в положении отведения и наружной ротации в ПС, при котором происходит наибольшее количество передних вывихов в ПС. Задний пучок НГХС ограничивает заднее смещение головки плечевой кости в положении сгибания и внутренней ротации в ПС.
ВГХС берет начало от передневерхних отделов суставной губы и является главным ограничивающим фактором к нижнему смещению головки плечевой кости в положении приведения и нейтральной ротации.
СГХС так же, как ВГХС, берет начало от передневерхних отделов суставной губы и является анатомически наиболее вариативной. СГХС предотвращает переднее смещение головки плечевой кости при 30—45° отведения и наружной ротации в ПС (табл. 2) [19].
Таблица 2. Роль гленохуморальных связок в стабилизации плечевого сустава в разных положениях верхней конечности
| Положение верхней конечности | Ограничение передней трансляции | Ограничение нижней трансляции | Ограничение задней трансляции |
| 0° нейтральное положение | — | ВГХС | — |
| 45° наружной ротации и 45° отведения | СГХС | — | СГХС |
| 90° сгибания и внутренняя ротация | — | — | НГХС, задний пучок |
| 90° отведения и максимальная наружная ротация (положение ABER) | НГХС, передний пучок | — | НГХС, передний пучок |
Первичный вывих плечевого сустава
Передний вывих ПС встречается в 96—98% случаев. Встречаемость первичных вывихов ПС имеет бимодальное распределение по возрасту, с пиками в группах 20—30 лет и 60—70 лет, причем 90% всех вывихов происходят у пациентов до 30 лет. Травма — наиболее распространенный этиологический фактор (95% всех случаев). Другими значимыми факторами риска являются мужской пол и занятие контактными видами спорта [20].
Для молодых пациентов и детей характерны прямой механизм и высокая энергия травмы, а также повреждение статических стабилизаторов ПС (суставной губы и капсулы). Для пожилых пациентов более характерны непрямой механизм, низкая энергия травмы и превалирующее повреждение динамических стабилизаторов ПС (вращательная манжета). Частота первичных вывихов ПС у молодых спортсменов (18—30 лет), по данным M. Zacchilli и соавт. [21], достигает 47—76 случаев на 100 тыс. Также пациенты этой возрастной группы подвержены наибольшему риску повторного вывиха (64%) [22].
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование ПС дает возможность подтвердить диагноз и оценить наличие сопутствующих костных повреждений.
Рентгенография является хорошим инструментом скрининга костных повреждений ПС. Недостаток этого метода — недостаточный объем информации для точной количественной оценки ДКМ. Переднезадние (AP) проекции при внутренней и наружной ротации в ПС дают возможность определить наличие костных дефектов суставного отростка лопатки, плечевой кости и артрозных изменений. Аксиальная проекция может быть использована для обнаружения подвывиха или вывиха. «Вест-поинт» — вариация аксиальной проекции, которая наилучшим образом демонстрирует наличие суставного перелома гленоида. Проекция «Stryker notch» показывает наличие поражения Хилла—Сакса [23].
Устранение вывиха
В лечении вывихов ПС решающее значение играет временной фактор, так как раннее устранение вывиха (в течение первых 24 ч с момента травмы) позволяет добиться стабильной редукции, улучшает результат лечения [24]. Устранение вывиха в рамках первых 5 ч с момента травмы снижает риск развития выраженного ДКМ, в первую очередь головки плечевой кости (дефект Хилла—Сакса). На сегодняшний день предложено >20 методов устранения вывихов в ПС, они отличаются в зависимости от применяемого рычага, направления, способов тракции и различных манипуляций с лопаткой [25]. Выбор метода устранения вывиха базируется на личных предпочтениях врача и способности пациента удерживать ПС в необходимом положении [26].
В раннем посттравматическом периоде пациентов беспокоят сильная боль и спазм мускулатуры, ограничивающие возможность устранения вывиха, особенно первичного. Целесообразно выполнять устранение вывиха на фоне адекватной анестезии с целью снижения интенсивности боли и расслабления мышц. Наиболее распространенные методы обезболивания включают внутрисуставное введение раствора лидокаина и внутривенное введение анальгетиков. Оба метода обеспечивают достаточную степень аналгезии, позволяющую выполнять редукционные маневры с максимальным комфортом для пациента. Инраартикулярное введение лидокаина, по данным литературы, ассоциировано с меньшим количеством возможных осложнений и требует меньше времени для восстановления пациента. С точки зрения эффективности анестезиологического пособия наиболее распространенная методика — комбинация наркотического анальгетика и бензодизиазепина с или без добавления пропофола. Лумиракоксиб 400 мг 1 раз в сутки и напроксен 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут у 406 больных с умеренной или выраженной болью после неосложненных травмы мягких тканей в одинаковой степени эффективно уменьшали общую интенсивность болевого синдрома, а также показали высокую удовлетворенность лечением на основании оценки врачами и больными [27].
R. Petrella и соавт. (2004) [28] у 397 больных с растяжением связок голеностопного сустава 1 и 2 в течение 7 сут применяли целекоксиб по 200 мг 2 раза в сутки и напроксен по 500 мг 2 раза в сутки. Оба препарата обладали сходным анальгетическим эффектом при оценке больными по шкале интенсивности боли и глобальной оценке. По общей оценке врачей, напроксен был значительно эффективнее целекоксиба на 4-е сутки, но уже на 8-е — различия между препаратами отсутствовали. Устранение вывиха без обезболивания возможно у пациентов, обратившихся сразу после травмы, и/или у пациентов с хронической нестабильностью ПС без выраженной боли, так как в данной ситуации быстрое устранение вывиха — лучший вариант обезболивания и лечения.
Консервативное лечение первичного вывиха
Несмотря на высокую частоту рецидива нестабильности ПС в молодой популяции пациентов, консервативное лечение остается основным методом лечения при первичном вывихе ПС [29].
Консервативное лечение включает в себя иммобилизацию в течение 3—6 нед с последующей реабилитационной терапией.
На сегодняшний день у исследователей нет единого мнения относительно способа иммобилизации конечности в положении внутренней или наружной ротации. N. Hanchard и соавт. [30] провели систематический обзор литературы, по результатам которого не выявили значительных различий в частоте рецидива при применении обоих методов лечения. Также авторы не обнаружили различий между этими подходами в отношении сроков восстановления и возвращения пациентов к спортивным нагрузкам. S. Liavaag и соавт. [31] продемонстрировали меньший риск частоты рецидива при гипсовой иммобилизации верхней конечности в положении наружной ротации в ПС. Ученые объяснили это тем, что в положении наружной ротации происходит репозиция суставной губы в более естественное анатомическое положение. N. Yamamoto и соавт. [32] подтвердили полученные результаты в своем исследовании, а также предложили использование ортеза с возможностью ограничения отведения и наружной ротации в ПС для профессиональных спортсменов с первичным вывихом, не имеющих возможности заниматься полноценным лечением посреди сезона состязаний.
По данным Голландского реестра, более 40% врачей не назначают пациентам с первичным вывихом ПС адекватную реабилитационную терапию [33]. В 2019 г. H. Eshoj и соавт. [34] провели сравнение клинических результатов консервативного лечения у 56 больных: 34 (из них 28 мужчин) — с первичным вывихом и 22 (21 мужчина) — с рецидивирующей нестабильностью. Авторы пришли к выводу, что на отметке в 6 нед после травмы ограничение функции ПС было одинаково выражено в обеих группах пациентов. У пациентов сохранялись значимое ограничение функции и страх повторного вывиха (у 97% — в группе первичного вывиха и 96% — в группе рецидивирующей нестабильности), и, как следствие, пациенты обеих групп имели показания к прохождению курса восстановительного или хирургического лечения. Несмотря на выраженные функциональные ограничения, лишь 24% пациентов с первичными вывихами и 41% — с рецидивирующей нестабильностью в итоге прошли курс реабилитационного лечения.
Хирургическое лечение первичного вывиха
Риск рецидива вывиха ПС на фоне консервативного лечения недопустимо высок (достигает 43%, по данным L. Hovelius и соавт. [35]), в связи с чем все большее распространение получает раннее хирургическое лечение первичного вывиха ПС. A. De Carli и соавт. [36] сравнили отдаленные результаты лечения у пациентов с первичным вывихом в ПС (срок наблюдения 3,3±1,9 года). Частота рецидива в группе консервативного лечения составила 70%, тогда как в группе хирургического лечения — 13,3%. Таким образом, хирургическое лечение позволяет снизить риск рецидива нестабильности, увеличивает шанс полноценного возвращения к спорту и субъективную удовлетворенность пациента функцией плечевого сустава [37]. По данным ряда авторов, хирургическое лечение является предпочтительным методом лечения для молодых пациентов (возраст от 21 года до 30 лет), перенесших передний вывих в ПС и занимающихся контактными видами спорта. Метаанализ по базе Cochrane, выполненный H. Handoll и соавт. [38], продемонстрировал, что раннее хирургическое лечение у молодых активных пациентов мужского пола статистически значимо снижает риск рецидива и увеличивает субъективную удовлетворенность функцией ПС.
Дообследование пациента после устранения вывиха
Оценка объема активных и пассивных движений в ПС — обязательный этап осмотра. У пациентов, недавно перенесших травму, объем движений в ПС может быть ограничен из-за боли и отека мягких тканей. Оценка силы мышц вращательной манжеты с применением стандартных тестов имеет значение, особенно у пациентов старше 40 лет, у которых на фоне вывиха ПС часто повреждаются сухожилия этой группы мышц [39].
Тест «предчувствия вывиха» (apprehension test) впервые был описан C. Rowe и соавт. в 1981 г. [40]. Тест может быть выполнен в положении сидя и лежа. Цель теста — оценка поведения пациента при невозможности активной стабилизации ПС. Пациенты испытывают предчувствие вывиха при выполнении врачом постепенного пассивного отведения и наружной ротации в поврежденном ПС. Также происходит непроизвольное сокращение большой грудной мышцы. Многие авторы не рекомендуют расценивать боль как положительный результат теста [41]. Повреждение СГХС может сопровождаться положительным результатом при отведении до 60°. Повреждение НГХС провоцирует предчувствие вывиха в диапазоне отведения от 90 до 120°. Положительный тест «на предчувствие вывиха» при небольших отклонениях отведения и наружной ротации может свидетельствовать о наличии значимого дефекта Хилла—Сакса.
Дополнительным клиническим признаком наличия у пациента передней нестабильности ПС является тест релокации, предложенный F. Jobe и соавт. [42]. Его выполняют совместно с тестом на «предчувствие вывиха» в положении пациента на спине, при этом верхняя конечность находится в положении отведения 90°, а врач выполняет пассивную наружную ротацию в ПС. При возникновении у пациента предчувствия вывиха врач нажимает рукой на переднюю поверхность ПС, прикладывая давление в дорсальном направлении. Если пациент на фоне выполнения маневра испытывает облегчение, тест считается положительным. Если при выполнении теста на «предчувствие вывиха» возникает боль без предчувствия вывиха, которая исчезает при выполнении теста Jobe, это говорит о наличии повреждения SLAP, а не передней нестабильности ПС.
Поскольку разрывы передней суставной губы могут распространяться вниз и кзади (J-образные разрывы), при осмотре целесообразно выполнять тесты на задненижнюю нестабильность.
Специфическими для выявления задней нестабильности являются тесты Jerk и Kim [43]. При выполнении теста Jerk экзаминатор, стабилизируя лопатку одной рукой, фиксирует травмированную верхнюю конечность в положении 90° отведения и внутренней ротации. Одновременно свободной рукой за локоть он дает нагрузку по оси плечевой кости в проксимальном направлении, выполняя перекрестное приведение. Тест считается положительным, если при приведении будет видно выпячивание в результате подвывиха головки плечевой кости кзади. Тест также считается положительным, если пальпаторно ощущается «толчок», когда головка плечевой кости вправляется на свое место при наружной ротации плеча. Тест Jerk наиболее чувствителен при выявлении повреждения задних отделов суставной губы. Тест Kim проводят в положении пациента сидя, при этом фиксируют верхнюю конечность больного в положении 90° отведения. Одновременно экзаминатор, удерживая руку за локоть и латеральную поверхность проксимальной трети плеча, прикладывает нагрузку по оси верхней конечности. В положении разгибания верхней конечности в плечевом суставе 45° следует приложение силы последовательно в верхнем, нижнем и заднем направлениях. Тест считается положительным при возникновении боли в задних отделах плечевого сустава вне зависимости от наличия «толчка» головки плечевой кости. Тест Kim обладает наибольшей информативностью при повреждениях нижних отделов суставной губы. При использовании комбинации обоих тестов задненижних повреждений суставной губы чувствительность диагностики достигает 97%.
Также высокое диагностическое значение для верификации наличия передней и задней нестабильности имеют тест переднего/заднего выдвижного ящика (по C. Gerber и R. Ganz [44]) и его модификация (тест давления и сдвига — Load and shift test), предложенная R. Hawkins [45].
Тест Sulcus sign — основной тест для выявления мультидирекциональной нестабильности. Впервые он был описан C. Neer и C. Foster в 1980 г. [46]. Кроме того, для верификации наличия нижней и передненижней нестабильности ПС можно использовать тесты Feagin и Rowe.
При осмотре и пальпации пациента особое внимание необходимо уделять наличию признаков гиперэластичности соединительной ткани, оценивая их по шкале Beighton или Del Mar [47]. Тест гиперабдукции O. Gagey и N. Gagey [48] демонстрирует растяжение/гиперэластичность элементов нижней капсулы ПС, в особенности НГХС. Положительным считается возможность пассивного отведения в ПС свыше 105°.
Для оценки влияния состояния ПС на качество жизни пациентов как при первичном осмотре, так и на всех этапах лечения требуется применять субъективные (заполняемые пациентом) опросники. Для использования в русскоязычной литературе были проведены кросс-культурная адаптация и валидация шкалы субъективной оценки функции верхней конечности DASH, которая не является специфичной для оценки состояния ПС. Шкала ASES, кросс-культурная адаптация и валидация которой были выполнены в 2020 г., разработана специально для оценки функции плечевого сустава [49]. Особенностью этой шкалы является простота заполнения, а также высокая чувствительность к изменениям в состоянии пациентов в результате лечения и высокая корреляционная связь с другими шкалами-опросниками для оценки состояния ПС.
Также с целью прогнозирования результатов хирургического лечения в предоперационном периоде можно использовать предложенную F. Balg и P. Boileau [50] в 2007 г. шкалу Instability Shoulder Index Score (ISIS). Факторами риска, ведущими к рецидиву нестабильности ПС в послеоперационном периоде, по мнению авторов, являются возраст, уровень активности пациента и вид спорта, признаки гиперэластичности соединительной ткани и повреждения гленоида и головки плечевой кости. Авторы пришли к выводу, что выполнение операции по Банкарту при оценке по шкале ISIS >6 баллов с вероятностью 70% приведет к рецидиву нестабильности, и таким пациентам рекомендовали первичное выполнение операции по Латарже. M. Loppini и соавт. [51] провели оценку состояния 670 пациентов после артроскопической реконструкции суставной губы по Банкарту. Средний срок наблюдения составил 8,4 года, рецидив нестабильности произошел у 114 из 670 пациентов, частота рецидива нестабильности составила 17%. Авторы пришли к выводу, что оценка по шкале ISIS имеет прямую корреляцию с результатами хирургического лечения. Общий процент успешных исходов составил 84,8%, при этом в группе пациентов с оценкой по ISIS<3 баллов он был равен 93,7%, в группе пациентов с ISIS от 4 до 6 баллов — 85,7%, в группе пациентов с ISIS>6 баллов — только 54,6%.
Магнитно-резонансная томография
МРТ позволяет оценить состояние мягких тканей, суставной губы и связок ПС, избегая при этом рисков, связанных с ионизирующим излучением. Было показано, что МРТ-артрограммы сопоставимы с трехмерной (3D) КТ в возможности определения ДКМ, особенно с добавлением срезов в положении наружной ротации и отведения (ABER) [52]. При использовании 3D-МРТ с сегментацией можно точно определить ДКМ. До данным литературы, результаты измерения ДКМ при проведении 3D-МРТ соответствуют результатам, полученным при 3D-КТ [53]. Основной недостаток МРТ заключается в том, что обычно для измерений доступен только один ПС, что делает метод «Best Fit Circle» наиболее подходящим для оценки ДКМ. Однако метод «Best Fit Circle» может завышать ДКМ, по крайней мере, на 5% из-за различий в контуре между передним и задним краями гленоида. Эта переоценка наиболее выражена при умеренной и тяжелой степени ДКМ. Когда требуются более точные измерения (при определении размеров GT и точного измерения ДКМ на фоне умеренного и выраженного дефицита), КТ остается предпочтительным методом.
Компьютерная томография
3D-КТ считается «золотым стандартом» для точного измерения ДКМ. Этот метод является наиболее точным и важным исследованием для оценки морфологии гленоида. На настоящий момент существует несколько методов оценки дефицита гленоида, единого мнения о наилучшем методе количественной оценки ДКМ научном мире нет [52].
Симптом «передней прямой линии»: нормальный передний край гленоида имеет изогнутую форму. На фоне хронической нестабильности ПС с развитием ДКМ передний край гленоида теряет свою нормальную форму за счет сглаживания переднего края, что является самым ранним признаком ДКМ. Так, если при КТ или МРТ отсутствует симптом «передней прямой линии» на «en face» проекции гленоида, то ДКМ отсутствует и нет необходимости более точного его измерения. По мере прогрессирования ДКМ передняя прямая линия удлиняется. При тяжелых степенях ДКМ передняя кривизна гленоида становится вогнутой. Наличие вогнутости переднего края гленоида позволяет сделать вывод о тяжелой степени ДКМ [53].
Метод Пико является идеальным способом точного определения потери костной массы [54]. Его точность зависит от получения наилучшей проекции «en face» на гленоид с четким выведением переднего и заднего краев нижней части гленоида. Основной недостаток этого метода заключается в том, что он основан на одновременной визуализации здорового плеча, что делает его непригодным для случаев двусторонней нестабильности ПС.
Метод «Best Fit Circle» оценивает только пораженное плечо и является предпочтительным в большинстве случаев. Это измерение использует радиус для оценки площади, потерянной на осевых КТ-изображениях. Однако важно отметить, что корреляция между площадью и радиусом не следует линейному соотношению 1:1. Например, когда доля потери радиуса кости составляет 20%, площадь потерянной кости уменьшается всего на 5%. Недостатком этого метода является зависимость точности измерения от правильного выведения проекции «en face» гленоида и субъективности расположения окружности на гленоиде [55].
Хроническая нестабильность плечевого сустава
Реконструкция повреждения Банкарта
Повреждение Банкарта (Пертеса—Банкарта) — разрыв передненижней суставной губы ПС, впервые описано G. Perthes в 1906 г. [56], также им была предложена и впервые выполнена трансоссальная рефиксация суставной губы к переднему краю гленоида. A. Bankart [57] в 1923 г. опубликовал собственный опыт рефиксации суставной губы к краю гленоида с помощью трансоссальных швов шелковой нитью через дельтопекторальный, чресподлопаточный доступ у 4 пациентов. Самая ранняя «артроскопическая» методика восстановления повреждения Банкарта (сшивание суставной губы, близлежащей подлопаточной мышцы и капсулы сустава при помощи скоб) была впервые описана в 1980 г. L. Johnson [58]. Применение шовных якорей для восстановления передней суставной губы популяризировали Wolf и Snyder в начале 1990-х годов. На сегодняшний день артроскопическая операция по Банкарту является наиболее распространенной хирургической процедурой для лечения передней нестабильности ПС [59, 60].
В метаанализе, направленном на оценку результатов лечения у 1781 пациента после артроскопической реконструкции суставной губы со средним сроком наблюдения 11 лет, J. Harris и соавт. [61] продемонстрировали риск рецидива нестабильности 8 и 11% для открытой и артроскопической операции по Банкарту соответственно. M. Saper и соавт. [62] проанализировали результаты лечения 95 ПС. Всем пациентам выполняли артроскопическую реконструкцию по Банкарту с использованием биодеградируемых анкеров, средний срок наблюдения составил 5 лет (диапазон от 3 лет до 8,3 года). Среди выборки пациентов 82,5% смогли вернуться к занятиям спортом на уровне, предшествовавшем травме, 6% перенесли рецидив нестабильности ПС. Необходимо отметить, что не было выявлено рецидива нестабильности ПС у пациентов, занимающихся спортом на профессиональном и любительском (колледж) уровне, однако занятия спортом на рекреационном и любительском (школьном) уровне явились значимым фактором риска развития рецидивирующей нестабильности ПС после артроскопической реконструкции. Также B. Waterman и соавт. [63] продемонстрировали отличные результаты реконструкции Банкарта у 3854 военнослужащих. Из всей выборки только 193 пациентам потребовалась ревизионная стабилизация ПС. Также авторы отметили, что риск рецидива в артроскопической группе пациентов был ниже, чем в открытой группе (4,5% против 7,7%; p=0,001).
Артроскопическая реконструкция на фоне перелома переднего края гленоида и малого дефицита кости
Встречаемость повреждения по типу костного повреждения Банкарта («bony Bankart»), по данным ряда авторов, достигает 50%. H. Sugaya и соавт. [64] получили хорошие и отличные результаты при артроскопической рефиксации переломов переднего края гленоида (средний размер отломка составил 9,2% от площади гленоидальной ямки) у 42 пациентов. Техника вмешательства заключалась в прошивании или обвивании отломка нитями анкера с последующей его рефиксацией. P. Millet и соавт. [65] предложили модифицированную технику артроскопической рефиксации костного повреждения Банкарта — «Bony Bankart Bridge», в которой используются две точки фиксации с целью адекватной репозиции и компрессии отломка.
Повреждение ALPSA, возникающее в результате хронической нестабильности ПС, заключается в смещении и консолидации переднего капсуло-лабрального комплекса ПС к шейке суставного отростка лопатки. Внимательность в отношении такого повреждения играет большое значение, так как доказано его влияние на увеличение риска рецидива нестабильности при процедуре Банкарта [66]. С целью интраоперационной диагностики этого варианта повреждения ПС для визуализации необходимо использовать передневерхнелатеральный порт, который дает возможность осмотреть передний край гленоида и прилегающие к нему мягкотканные структуры, а также оценить распространение разрыва в заднем направлении. Недостаточная сепарация капсуло-лабральных структур от гленоида, их мобилизация и возвращение «бампер-эффекта» суставной губы лишают реконструкцию анатомичности и увеличивают риск рецидива нестабильности ПС. Также при диагностике ALPSA хирург должен проявить бдительность в отношении наличия костного отломка в области приращения — костное ALPSA повреждение [67].
Повреждение HAGL (humeral avulsion of gleno-humeral ligament) встречается относительно редко, приблизительно в 9% всех эпизодов нестабильности ПС [67]. Наиболее часто происходит отрыв нижней ГХС, биомеханические исследования продемонстрировали ее важное значение в обеспечении стабильности ПС [68]. Метаанализ литературы, выполненный U. Longo и соавт. [69], показал, что большинство реконструкций HAGL (33 из 42; 78%) проводили артроскопически без рецидива нестабильности. Рецидив нестабильности ПС произошел у 90% пациентов (9 из 10), которых лечили консервативно.
E. Yian и соавт. [70] оценили результаты хирургической стабилизации 337 ПС (средний период наблюдения составил 6,2 года). По данным авторов, рецидив нестабильности произошел у 102 (30,3%) пациентов, а 68% — вернулись к привычному уровню спортивной активности. По результатам одномерного анализа полученных данных, факторами риска развития хронической нестабильности ПС являются возраст пациента младше 21 года, наличие повреждения Хилла—Сакса «off-track», IAAA (Intact Anterior Articular Angle) <150°, ДКМ гленоида 10% и выше. Мультивариативный анализ данных также продемонстрировал значимость вышеописанных факторов риска.
S. Nakagawa и соавт. [71] оценивали результаты хирургического лечения у пациентов с первичной и хронической передней нестабильностью ПС. Рецидив нестабильности в группе пациентов с первичной нестабильностью ПС произошел в 6,7% случаев. В группе прооперированных с хронической нестабильностью ПС рецидив произошел у 23,2% больных. Чаще нестабильность ПС развивалась у пациентов младше 20 лет с биполярным дефицитом костной ткани. Биполярный ДКМ, по данным авторов, был менее выражен в группе первичной нестабильности, чем в группе с хронической нестабильностью. Дефект Хилла—Сакса «off-track» был обнаружен у 1 (2,2%) пациента в группе первичной нестабильности и у 19 (20%) — в группе хронической нестабильности ПС, 14 из которых были моложе 30 лет. По данным авторов, у пациентов с дефектом Хилла—Сакса «off-track» риск рецидива нестабильности после операции по Банкарту значительно выше, особенно в возрастной популяции младше 20 лет (риск рецидива у пациентов моложе 20 лет — 71,4%; 20—29 лет — 14,3%; 30 лет и старше — 0%).
Ремплиссаж
Наличие зацепленного «off-track» повреждения Хилла—Сакса увеличивает риск развития рецидива нестабильности после мягкотканной реконструкции. Наиболее часто используемой методикой коррекции дефекта плечевой кости на сегодняшний день является его ремплиссаж — заполнение дефекта Хилла—Сакса тканями сухожилия подостной мышцы. U. Longo и соавт. [72] пришли к заключению, что ремплиссаж является самой безопасной методикой при лечении униполярного дефицита костной ткани плечевой кости.
Результаты исследования, проведенного I. Park и соавт. [73], продемонстрировали, что артроскопическая мягкотканная реконструкция позволяет достичь хороших и удовлетворительных результатов, низкого риска рецидива нестабильности ПС даже на фоне дефицита кости гленоида >20%. По мнению авторов, комбинированная мягкотканная реконструкция может быть применена при первичном хирургическом лечении хронической передней нестабильности ПС на фоне выраженного дефицита костной ткани, позволяя пациентам вернуться к привычному уровню бытовой жизни и занятиям спортом.
На данный момент в литературе описано несколько методик выполнения процедуры ремплиссажа. Термин «ремплиссаж» и артроскопический вариант его выполнения впервые предложили Purchase и соавт. в 2008 г. [74]. В 2009 г. S. Koo и S. Burkhart [75] описали модификацию методики Purchase — «double-pulley remplissage technique». Преимущество их методики заключается в увеличении площади фиксации. Camp и соавт. проводили ремплиссаж с использованием ткани капсулы ПС, тем самым снижая нагрузку на вращательную манжету. Bhatia предложил использование «Double Barrel Knot» с целью лучшего контроля над натяжением. Alexander и соавт. предложили модификацию методики Koo и Burkhart, используя один доступ для установки обоих анкеров [75].
Несмотря на различные технические преимущества вышеописанных методик, ни одна из них не продемонстрировала значимого превосходства в результатах лечения. В конечном итоге выбор техники выполнения ремплиссажа базируется на личных предпочтениях хирурга.
Динамическая передняя стабилизация плечевого сустава с использованием длинной головки сухожилия двуглавой мышцы плеча
Garcia и соавт. разработали методику LHB Bristow—Bankart, суть которой заключается в тенодезе сухожилия длинной головки бицепса на передний край гленоида в положение 3—4 ч условного циферблата, с последующей рефиксацией суставной губы. В результате достигается ограничение к передней трансляции головки плечевой кости за счет «эффекта гамака», аналогичного таковому при операции Латарже: создание натяжения нижней порции сухожилия подлопаточной мышцы в положении отведения и наружной ротации и рефиксации суставной губы. Данная методика изменяет кинематику ПС так же, как операция Латарже без костного блока [76]. Преимуществом этой методики перед изолированным трансфером «conjoint tendon» является возможность использования анкеров меньшего диаметра, что позволяет латерализовать точку крепления. По мнению ряда авторов, проприоцепция длинной головки бицепса и сухожилия подлопаточной мышцы дает дополнительные преимущества при применении методик, основанных на трансфере бицепса при передней нестабильности ПС [77].
Биомеханические исследования динамической стабилизации ПС при помощи длинной головки сухожилия двуглавой мышцы плеча продемонстрировали более выраженное ограничение передней трансляции в ПС на фоне костного дефицита гленоида <20% при выведении верхней конечности в положение ABER, чем при изолированной реконструкции Банкарта. В то же время на фоне выраженного ДКМ (>20%) наблюдался выраженный задненижний сдвиг головки плечевой кости при выведении руки в положение ABER. По мнению авторов, динамическая стабилизация ПС может быть использована при лечении пациентов с пограничным ДКМ (<20%) [78].
Операция по Латарже
Открытый трансфер клювовидного отростка лопатки для аугментации переднего гленоида был предложен французским хирургом Мишелем Латарже (M. Latarjet) в 1954 г. [79]. Стабилизация сустава достигается за счет «тройного запирающего механизма»: увеличения площади кости, «эффекта гамака» и фиксации капсулы к коракоакромиальной связке. Открытая процедура Латарже показала хорошие отдаленные результаты с низкой частотой рецидива.
В настоящее время показания к открытому трансферу коракоида противоречивы; операция обычно показана для случаев с коэффициентом дефекта гленоида (КДГ) >20—30%, хотя некоторые европейские центры используют методику для КДГ 10% [80]. Недавние сравнительные исследования показывают, что первичная операция Латарже имеет меньший риск рецидива нестабильности ПС по сравнению с артроскопической реконструкцией Банкарта.
A. Hardy и соавт. проанализировали результаты хирургического лечения у 308 пациентов, которым была выполнена открытая операция по Латарже; средний срок наблюдения составил 3,4±0,8 года. Из них 83 пациента были включены в группу первичной нестабильности ПС и 225 — в группу хронической нестабильности ПС. Различия между двумя группами в частоте рецидива нестабильности (4,8% в группе первичной нестабильности и 3,65% в группе хронической нестабильности) и необходимости выполнения ревизионного вмешательства (6,1 в группе первичной нестабильности и 4,0% в группе хронической нестабильности) были статистически незначимы. Также в обеих группах соизмеримы были результаты опроса по шкале Walch—Duplay (67,3±24,85 балла в группе первичной нестабильности и 71,8±25,1 балла в группе хронической нестабильности). Уровень послеоперационной боли по ВАШ был значительно выше в группе первичной нестабильности, чем в группе хронической нестабильности (1,8±2,3 балла против 1,2±1,7 балла; p=0,03). Авторы пришли к выводу о том, что количество вывихов в ПС не влияет на результаты открытой операции по Латарже.
Анатомическая реконструкция гленоида с использованием аллографта
M. Provencher и соавт. [81] описали методику анатомической реконструкции гленоида (AGR) с использованием свободного свежего остеохондрального аллотрансплантата из большеберцовой кости (DTA) для пациентов с ДКМ гленоида не менее 15%. Операцию выполняли в положении пациента «пляжное кресло» с использованием модифицированного дельтопекторального доступа и сплита сухожилия подлопаточной мышцы для визуализации сустава. Через 45 мес после операции авторами были отмечены положительные функциональные и клинические результаты у 27 пациентов, а также минимальная резорбция трансплантата. Случаев рецидивов нестабильности ПС не было зафиксировано. У 1 пациента была выявлена поверхностная инфекция, что потребовало удаления трансплантата с последующей ревизией с использованием DTA. Средняя частота консолидации аллотрансплантата 89% (диапазон от 80 до 100%) наблюдалась при КТ-анализе в среднем через 1,4 года наблюдения [82]. Коллектив авторов провел многочисленные биохимические и клинические исследования, которые ярко продемонстрировали способность аллотрансплатата к консолидации и минимизации риска рецидива нестабильности ПС у пациентов с выраженным ДКМ гленоида [83].
Несмотря на отсутствие «эффекта гамака», возникающего при трансфере «conjoint tendon» во время процедуры Латарже, свободный перенос костного трансплантата имеет преимущество, поскольку является более анатомичной реконструкцией гленоида. Также отмечено, что реконструкция с помощью DTA оптимальна в случае крупных дефектов гленоида.
Артроскопическая операция по Латарже
Артроскопическая операция по методу Латарже (AL) была впервые описана французскими хирургами L. Lafosse и соавт. [84]. При проведении вмешательства коракоидный отросток артроскопически тщательно обнажали через ротаторный интервал. Затем остеотомированный фрагмент переносили на передний гленоид через горизонтальный разрез (сплит) в сухожилии подлопаточной мышцы. P. Boileau и соавт. [85] в 2010 г. опубликовали свою методику выполнения AL в комбинации с реконструкцией по Банкарту (артроскопическая процедура Bankart—Bristow—Latarjet) с использованием 6 портов (5 передних портов и 1 задний порт) в положении пациента «пляжное кресло». Вмешательство было проведено без перехода на открытую методику у 41 из 47 пациентов без нейроваскулярных повреждений или рецидива при краткосрочном наблюдении. M. Lewington и соавт. [86] в 2015 г. представили методику выполнения AL в положении пациента на боку, главным преимуществом которого является лучшая визуализация гленоида по сравнению с положением «пляжное кресло». Малоинвазивность, относительно малая травматичность хирургического вмешательства, точное позиционирование трансплантата — основные преимущества операции AL.
G. Dumont и соавт. [87] в 2014 г. опубликовали промежуточные результаты 5-летнего наблюдения 64 пациентов после AL. Авторы сообщили только об 1 (1,59%) пациенте с рецидивом нестабильности ПС в виде подвывихов, ни одного случая с рецидивом вывиха после операции зафиксировано не было. P. Boileau и соавт. [88] отметили лишь один повторный вывих ПС среди 70 прооперированных пациентов при среднем сроке наблюдения 35 мес. Полная консолидация коракоидного трансплантата была достигнута в 51 (73%) случае с частотой несращения в 14 (14%) случаях и резорбцией трансплантата у оставшихся 5 (7%) пациентов. Несращения и резорбция трансплантата, по данным авторов, не привели к снижению стабильности среди прооперированных пациентов, однако были установлены прямая корреляция с частотой хронической боли и дискомфорта в ПС и низкая частота возвращения к спорту среди пациентов этой группы.
S. Burkhart и соавт. в кадаверном исследовании на 20 человеческих плечах показали, что использование метода «inside-out», при установке трансподлопаточного порта во время AL приводит к высокому сплиту сухожилия подлопаточной мышцы. Общепринятый уровень расщепления сухожилия подлопаточной мышцы на границе средней и нижней третей обеспечивает достижение оптимального натяжения «conjoint tendon» и как результат — формирование «эффекта гамака» [89].
Высокое расщепление сухожилия подлопаточной мышцы закономерно затрудняет выполнение операции (верхняя часть подлопаточной мышцы представлена сухожильными волокнами), увеличивает натяжение «conjoint tendon» (чрезмерное натяжение «conjoint tendon» может объяснить более высокую частоту консолидации трансплантата после AL). Кроме того, оно сопряжено с замедленным восстановлением наружной ротации (которое часто наблюдается после AL), может привести к чрезмерно высокому позиционированию трансплантата. Низкое расщепление может привести к недостаточному натяжению «conjoint tendon» [90].
R. Castricini и соавт. [91] оценивали кривую обучения новой методике и предварительные результаты хирургического лечения при переходе от открытой методики к AL среди первых 30 пациентов. Они отметили, что кривая обучения составляет примерно 15 случаев для опытных плечевых хирургов-ортопедов, занимающихся лечением повреждения плеча. Также у последующих 15 пациентов значительно сократилось время операции (99 мин), по сравнению с первыми 15 пациентами (132 мин). G. Cunningham и соавт. [92] проанализировали 36 открытых процедур Латарже и 28 AL, выполненных одним хирургом у пациентов с сопоставимыми показателями возраста, пола и индекса тяжести предоперационной нестабильности (ISIS). Среднее время операции составило 82±24 мин для открытой группы и 146±51 мин для артроскопической группы. Из результатов, полученных авторами, следует, что хирургу необходимо выполнить не менее 20 процедур AL для достижения равного с открытой операцией времени работы и 10 процедур AL для отказа от необходимости перехода к открытой операции. Для пациентов после AL характерны более высокие частота осложнений и рецидива, неточность установки винтов, стойкое предчувствие вывиха, хотя клинические исходы и показатели удовлетворенности были аналогичны группе пациентов, которым выполняли операцию Латарже по открытой методике. В сравнении с открытой методикой AL демонстрирует отличные клинические результаты и меньшую частоту резорбции трансплантата [93].
В случае неудачи ревизионная операция становится еще более сложной ввиду нарушенной нормальной анатомии [94]. Скомпрометированная кость гленоида, проблемы с металлоконструкциями и/или ранее существовавшими анкерами и образование рубцов (особенно вблизи сосудисто-нервных структур, с сопутствующим увеличением вероятности их повреждения) — некоторые из технических проблем, связанных с ревизией после неудачной процедуры AL [95].
Артроскопическая AGR с использованием аутографта
M. Scheibel и соавт. [96] опубликовали работу, в которой представлена артроскопическая техника анатомической реконструкции гленоида (AAGR) с использованием трикортикального костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости. Позднее группа ученых с участием M. Scheibel [97] сообщили об отсутствии вывихов при среднем сроке наблюдения 20,6 мес у 15 пациентов со 100% консолидацией трансплантата по данным послеоперационного КТ-анализа.
C. Fortun и соавт. [98] разработали методику артроскопической аугментации гленоида аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости без повреждения сухожилия подлопаточной мышцы в положении на боку с дополнительной капсуло-лабральной реконструкцией по методике Банкарта, что делает трансплантат экстраартикулярным и снижает вероятность развития остеоартроза, связанного с внутрисуставным расположением трансплантата из подвздошного гребня.
B. Bockmann и соавт. [99] на основании результатов МРТ продемонстрировали, что трансплантаты из гребня подвздошной кости способны восстановить конфигурацию гленоида, а с течением времени происходит ремоделирование нормального контура гленоида. Кроме того, на суставной стороне трансплантата формируется хрящевидная рубцовая ткань, аналогичная по толщине здоровому хрящу. Несмотря на такое расположение трансплантата относительно гленоида, остаются опасения по поводу повышенного риска развития остеоартроза в долгосрочной перспективе, поскольку трансплантат из гребня подвздошной кости не имеет суставного хряща [100].
J. Tokish и соавт. [101] недавно была описана артроскопическая методика аугментации гленоида с помощью дистального ключичного остеохондрального аутотрансплантата. Для забора трансплантата использовали горизонтальный доступ длиной 3 см над границей акромиально-ключичного сочленения и выполняли остеотомию дистального конца ключицы идентично традиционной процедуре Мамфорда, получая трансплантат длиной 6—8 мм. Недавно авторами [102] опубликовано кадаверное исследование 27 ПС. Целью было сравнение размеров трансплантатов из коракоида и дистального конца ключицы, а также для сравнения толщины суставного хряща акромиального конца ключицы и нативного гленоида. Они отметили, что ключичным трансплантатом возможно возместить до 44% диаметра гленоида. Для сравнения — трансплантат из коракоида позволяет реконструировать лишь до 33% (p<0,001). Однако оказалось, что суставной хрящ гленоида значительно толще хряща ключицы (1,4 мм толще; p<0,001). Лимитирующие факторы для этой методики: травматизация области забора, несоответсвие размеров и формы трансплантата нативному гленоиду, сомнительное качество кости. Микроанатомия хряща и радиус кривизны акромиального конца ключицы также являются переменными, которые играют важную роль в успешности данной методики.
На данный момент нет специальных инструментов для забора трансплантата, и, как следствие, опил ключицы при заборе изменчив. В будущем необходимы клинические и биомеханические исследования для оценки роли этой методики в лечении нестабильности ПС.
AAGR с использованием аллографта
AAGR с использованием костных аллотрансплантатов является последним дополнением к постоянно расширяющемуся арсеналу манипуляций при нестабильности ПС. После этого вмешательства отмечается низкая частота рецидива нестабильности ПС, оно имеет минимальные риски развития осложнений, относительно легкую кривую обучения и, как следствие, становится все более популярным в течение последнего десятилетия [103].
I. Wong и N. Urquhart [104] описали методику AAGR с использованием DTA в положении пациента на боку, которая позволяет сохранить сухожилие подлопаточной мышцы, а также выполнить дополнительную капсуло-лабральную реконструкцию по Банкарту. Отмечена слабость силы изометрических сокращений подлопаточной мышцы после процедуры AL при среднем сроке наблюдения 45 мес. Методика AAGR, описанная авторами, может решить эту проблему, избегая повреждения сухожилия подлопаточной мышцы. Еще одним преимуществом этого метода является гораздо меньший риск повреждения нейроваскулярных структур, также он имеет более короткую кривую обучения и требует только одного дополнительного доступа. Помимо стандартных заднего, передневерхнего и переднего доступов, для облегчения использования трансплантата выполняют дополнительный медиальный доступ, называемый «доступ Halifax», который выполняется по методике «inside-out» параллельно гленоидной поверхности, выше сухожилия подлопаточной мышцы и латеральнее «conjoint tendon» (во избежание повреждения сосудисто-нервных структур). I. Moga и соавт. [105] провели кадаверное исследование для оценки безопасности доступа Halifax, ими получены следующие результаты: среднее расстояние от мышечно-кожного нерва составило 50,79±13,69 мм, до подмышечного нерва — 46,28±9,64 мм, от цефальной вены — 6,71±8,52 мм, от подключичных артерии и вены — 48,52±7,22 мм. Результаты этого исследования показали, что подмышечный и мышечно-кожный нервы находятся на безопасном расстоянии от доступа Halifax.
I. Wong и соавт. [106] в 2018 г. выполнили ретроспективное когортное исследование для рентгенологического сравнения размеров, формы, консолидации и резорбции коракоидного аутотрансплантата и DTA у 48 пациентов: 12 — с процедурой AL и 36 — с процедурой AAGR. Несмотря на то что скорость резорбции трансплантата в группе AAGR была выше, чем в группе AL (отношение шансов 7; p=0,008), DTA, использованный в когорте AAGR, имел сходную скорость консолидации с коракоидным аутотрансплантатом без существенных различий в конечной площади поверхности трансплантата, размере трансплантата, переднезадних размерах реконструированного гленоида и частоте рецидива.
I. Moga и соавт. [107] в том же году опубликовали результаты когортного исследования, сравнивающего кривые обучения процедурам AAGR и AL. Две когорты пациентов (AAGR и AL, по 27 пациентов в каждой) сравнивали с точки зрения времени операции и точности установки трансплантата. Каждая когорта была разделена на три последовательные (в хронологическом порядке) группы по 9 пациентов в каждой для оценки изменений во времени операции и точности позиционирования трансплантата по последовательным кластерам. Было отмечено, что оперативное время процедуры AAGR было значительно быстрее во всех трех временных кластерах по сравнению с процедурой AL. Желаемое размещение трансплантата (нижняя треть гленоида) в когорте AAGR выявлялось чаще во всех трех кластерах: 67% случаев в раннем кластере (по сравнению с 56% в группе AL), причем частота возрастала до 100% для среднего и позднего кластеров (по сравнению с 78% в группе AL). Помимо того, что AAGR оказался более быстрым методом, было также отмечено, что он является более простой процедурой для изучения с высокой воспроизводимостью.
Актуальна проблема аналгезии больных после реконструктивно-восстановительных операций на ПС. H. Wang и соавт. [108] изучали способность прегабалина, напроксена натрия и плацебо влиять на снижение дозировки анальгетиков у 100 пациентов после бурсэктомии. В течение 24 ч после процедуры пациенты самостоятельно контролировали количество внутривенно вводимого гидроморфина с помощью помпы-регулятора. Они также получали по необходимости пероральные полусинтетический опиоид и нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) гидрокодон 7,5 мг/парацетамол 500 мг в течение 24—48 ч после операции. Прегабалин (300 мг за 1 ч до операции и затем по 150 мг каждые 8 ч до 40 ч) и напроксен натрия (550 мг за 1 ч до операции и затем по 550 мг каждые 12 ч до 36 ч) значительно увеличивали период времени до первого введения опиоидов и уменьшали среднее количество вводимого гидроморфина по сравнению с плацебо. Напроксен натрия был значительно эффективнее прегабалина по критерию срока до введения первой дозы опиоида и по уменьшению интенсивности боли. Интенсивность боли после операции была меньше в обеих группах активной терапии по сравнению с плацебо.
В настоящее время на российском рынке имеется новый препарат «безрецептурного» напроксена натрия 275 мг — Тералив 275 (неселективный ингибитор циклооксигеназы-1 и -2). Использование этого лекарственного средства целесообразно для обезболивания, в том числе при различных травматических повреждениях опорно-двигательного аппарата. Важно отметить, что кратковременное (до 5 сут в соответствии с инструкцией) применение препарата Тералив 275 ассоциируется с очень низким риском лекарственных осложнений и не требует особого врачебного контроля. Безусловным плюсом этого препарата является его высокая безопасность в отношении вероятных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [109]. Тем не менее при назначении пациентам препарата Тералив 275 следует учитывать все факторы риска и противопоказания, отмеченные как в национальных рекомендациях по применению НПВП, так и в инструкции компании-производителя. Очевидно, что появление препарата Тералив 275 существенно расширяет возможности медицинской помощи пациентам с травмами, находящимся на амбулаторном лечении в до- и послеоперационном периодах.
Обсуждение
Целью настоящего обзора литературы является анализ современных источников литературы для выявления значимых анатомических факторов, предрасполагающих к развитию нестабильности ПС; алгоритмов лечения первичного травматического вывиха ПС; оценка современных методик хирургического лечения хронической нестабильности ПС в зависимости от наличия или отсутствия ДКМ.
Лечение пациентов с первичным вывихом плечевой кости должно заключаться в своевременном устранении вывиха, иммобилизации верхней конечности с дальнейшим дообследованием. На основании субъективной оценки пациента хирургом (оценка физической активности, шкалы ISIS) и объективных данных (МРТ/КТ ПС) принимается решение о необходимости хирургического лечения и объеме необходимого хирургического вмешательства.
Обобщая все вышесказанное, предлагаем алгоритм лечения пациентов с первичным вывихом в ПС.
Для молодых пациентов, активно занимающихся спортом, предпочтительным является хирургическое лечение. Определение тактики хирургического лечения нестабильности ПС основывается на оценке ДКМ и функциональных требованиях пациента к ПС. Оценка ДКМ должна производиться на основании КТ-исследования ПС.
По данным S. Burkhart и J. De Beer (2000) [15], частота рецидива передней нестабильности ПС после выполненной мягкотканной реконструкции в условиях дефицита >25% костной ткани нижнего отдела гленоида составляет 67%, что подтверждено многими другими исследованиями. Это подчеркивает важность точной оценки размеров гленоида по данным КТ, обязательно в сравнении с неповрежденным ПС. При выявлении дефицита гленоида >25% вследствие перелома и/или истирания его передних отделов пациенту показана костная реконструкция — остеосинтез или операция, направленная на возмещение костного дефицита гленоида (операция Латарже, ауто-/аллотрансплантат).
При меньшем дефиците костной ткани гленоида для определения тактики лечения полезно сопоставить потерю костной ткани гленоида и размеры дефекта Хилла—Сакса в соответствии с концепцией GT. При отсутствии ДКМ общепринятым стандартом хирургического лечения является операция по Банкарту.
У пациентов с пограничным ДКМ (10—15%) принятие решения об объеме хирургического лечения затруднено. Изолированная рефиксация суставной губы у этой группы больных не дает однозначных положительных результатов. Плохие результаты лечения связаны с наличием зацепленного дефекта Хилла—Сакса «off-track», повреждениями HAGL, ALPSA, «bony Bankart» и др., которые требуют адекватного лечения.
Предложенная Garcia методика динамической стабилизации ПС также может быть применена у пациентов с пограничным ДКМ. Данная методика изменяет кинематику ПС так же, как операция Латарже без костного блока. Биомеханические исследования динамической стабилизации ПС при помощи длинной головки сухожилия двуглавой мышцы плеча продемонстрировали выраженное ограничение передней трансляции в ПС на фоне костного дефицита гленоида <20% при выведении верхней конечности в положение ABER, чем при изолированной реконструкции по Банкарту. В то же время на фоне выраженного ДКМ (>20%) наблюдался выраженный задненижний сдвиг головки плечевой кости в положении ABER. Несмотря на полученные хорошие и отличные результаты применения данной методики, требуются дополнительные анатомические и биомеханические исследования относительно эффективности дополнительной динамической стабилизации ПС при помощи трансфера сухожилия двуглавой мышцы.
ДКМ гленоида 25—30% требует возмещения дефекта гленоида костным трансплантатом. В настоящее время в литературе предложено большое количество различных методик. Наиболее распространенной остается методика трансфера клювовидного отростка и крепящегося на него объединенного сухожилия на передний край гленоида — операция Латарже. Все большую популярность приобретает артроскопическая вариация операции по Латарже, главными преимуществами которой являются малоинвазивность, качественная репозиция трансплантата относительно суставной поверхности лопатки, возможность симультанной реконструкции сопутствующих повреждений. К недостаткам этой методики относятся высокий риск повреждения нервных структур, крутая кривая обучения, риск высокого сплита сухожилия подлопаточной мышцы с последующим ограничением движений в ПС, также более высокие частота несращений трансплантата и длительность операции. В связи с большим количеством рисков, артроскопическая операция должна выполняться опытным плечевым хирургом, прекрасно ориентирующимся в артроскопической анатомии ПС и прилежащих структур.
Альтернативой операции Латарже могут послужить набирающие популярность методики анатомической реконструкции гленоида, основанные на использовании различных костных трансплантатов, такие как AAGR и AGR. В качестве трансплантата возможно использование как ауто- (гребень подвздошной кости, ключица, большеберцовая кость), так и алломатериала (аллографт из большеберцовой кости). Эти методики позволяют достичь хороших и отличных результатов, с риском рецидива нестабильности ПС, соизмеримым с результатами операции по Латарже. Преимуществом методик являются анатомичность, меньшая травматизация, отсутствие необходимости выполнять сплит сухожилия подлопаточной мышцы при артроскопической операции, возможность возмещать более крупные дефекты гленоида, быстрая обучаемость и высокая воспроизводимость. Лимитирующими факторами для данной процедуры являются травматизация области забора, несоответствие размеров и формы трансплантата нативному гленоиду, сомнительное качество кости. В будущем необходимы клинические и биомеханические исследования для оценки возможной роли этих методик в лечении нестабильности ПС.
Заключение
Таким образом, успешность лечения нестабильности ПС базируется на качественной, полной оценке изменений мягких тканей и костных структур. Необходим индивидуальный подход к каждому пациенту, учитывающий дефицит костной ткани и индивидуальные потребности пациента.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.