Введение

Проблема лечения пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени остается одной из самых актуальных и сложных в ургентной хирургии, поскольку летальность при этом заболевании, особенно в фазу развития гнойно-септических осложнений, варьирует от 20 до 80% [1, 2]. Неуклонно растет число пациентов, у которых развиваются инфицирование забрюшинной клетчатки и такие осложнения, как аррозивные кровотечения, дуоденальные, тонко-толстокишечные, панкреатические свищи.

В настоящее время стандартный хирургический подход к лечению больных с панкреонекрозом определяется, исходя из фазы заболевания [1—3]. В первую фазу заболевания прогрессируют панкреатогенный шок и дисфункция жизненно важных органов. Оперативное лечение часто является вынужденным, направлено на эвакуацию перитонеального экссудата и декомпрессию брюшной полости. Тяжелая операционная травма и формирующаяся полиорганная недостаточность сопряжены с высокой послеоперационной летальностью. Во вторую фазу (гнойно-септических осложнений) у 30—50% больных формируется инфицированный панкреонекроз (ИПН) с образованием перипанкреатических и забрюшинных жидкостных скоплений. До сих пор нет однозначного мнения в отношении принципов хирургического лечения на этом этапе заболевания, обсуждается целесообразность открытой некрэктомии с широким дренированием забрюшинного пространства. Однако это связано с невозможностью отграничения очага инфекции от свободной брюшной полости и забрюшинной клетчатки, что в послеоперационном периоде приводит к прогрессированию синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) и эндогенной интоксикации (ЭИ), играющих ведущую роль в формировании полиорганной недостаточности [4].

Представляется актуальным рассмотреть возможность этапного хирургического лечения для снижения риска оперативных вмешательств [5].

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с ИПН путем применения этапного хирургического подхода и комплексной коррекции эндотоксикоза.

Материал и методы

С 2018 по 2020 г. в хирургическом отделении Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина (СОКБ) находились на лечении 57 пациентов с гнойными осложнениями некротизирующего панкреатита. При этом 39 (68,4%) человек поступили в областную больницу в раннюю фазу (на 1—3-и сутки от начала заболевания), а 18 (31,6%) больных перевели из других стационаров города и области уже в фазе развившихся гнойно-септических осложнений острого панкреатита.

Исследование носит ретроспективно-проспективный характер, все больные разделены на 2 клинические группы. В контрольную группу включили 31 больного, у которых применяли стандартную хирургическую тактику в период с 2018 по 2019 г., в основную группу вошли 26 больных, лечение которых проводили с 2019 по 2020 г. согласно разработанному этапному подходу и ранней коррекции ЭИ. Средний возраст больных в контрольной группе — 48,61±7,82 года, в основной группе — 50,42±11,08 года (p=0,494). Контрольную группу составили 12 мужчин и 19 женщин, основную группу — 12 мужчин и 14 женщин (p=0,571, χ²=0,321).

Критерии включения пациентов: информированное добровольное согласие на участие в исследовании, возраст более 18 лет, установленный диагноз ИПН в фазе гнойно-септических осложнений. Критерии исключения: наличие сопутствующих онкологических и гематопролиферативных заболеваний, острые пероральные отравления, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, возраст старше 75 лет.

При поступлении всем пациентам выполняли компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости с контрастным усилением, определяли КТ-индекс тяжести панкреонекроза (по шкале Balthazar) и тип расположения гнойно-некротической полости [6], проводили УЗИ брюшной полости, общий и биохимический анализы крови, определяли уровень амилазы, альбумина, С-реактивного белка (СРБ) сыворотки крови.

У всех пациентов исследуемых групп при КТ брюшной полости диагностировали наличие одиночных или множественных распространенных перипанкреатических жидкостных скоплений, что соответствует стадии Е по шкале Balthazar. При этом объем некроза был сопоставим с типом распространения жидкостных скоплений (табл. 1).

Таблица 1. Объем поражения поджелудочной железы и тип распространения гнойно-некротических жидкостных скоплений

Table 1. The volume of pancreatic contamination and the type of distribution of purulent-necrotic fluid accumulations

У 21 (67,7%) пациента контрольной группы и 18 (69,3%) пациентов основной группы выявлен левый тип жидкостных скоплений (χ²=0,027, p=0,869). При этом у 17 (54,8%) пациентов контрольной группы выявлено 50% и более поражения ткани поджелудочной железы. У больных основной группы такой объем поражения выявлен во всех клинических наблюдениях.

У всех пациентов определяли тяжесть СЭН, исходя из разработанной нами шкалы оценки степени и динамики энтеральной недостаточности [7], в день первого наблюдения и через 48 ч после первой операции. Основные лабораторные показатели эндотоксикоза, а также степень тяжести СЭН у пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Данные лабораторных методов и степень СЭН при поступлении

Table 2. Data from laboratory methods and the degree of EIS on admission

Примечание. Здесь и в табл. 4: СЭН — синдром энтеральной недостаточности. t — критерий Стьюдента; Р_ф — точный критерий Фишера.

Note. Here and in Table 4: СЭН — enteric insufficiency syndrome. t — Student’s criterion; Р_f — Fisher’s exact criterion.

Таким образом, у всех больных исследуемых групп выявлены лабораторные признаки ЭИ и СЭН разной степени тяжести, однако статистически значимых различий между группами по этим показателям не получено.

У 11 (35,5%) пациентов контрольной группы и у 6 (23,1%) пациентов основной группы до поступления в СОКБ в других лечебных учреждениях области была выполнена лапаротомия по поводу острого панкреатита, направленная на дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства. При повторной КТ брюшной полости, выполненной при поступлении в СОКБ, выявлено наличие недренированных жидкостных скоплений в брюшной полости и забрюшинном пространстве, что являлось показанием к неотложной операции у больных обеих групп. Кроме того, отсутствие положительной динамики или ухудшение общего состояния у этих больных было связано и с другими осложнениями: спаечной болезнью органов брюшной полости — у 5 (16,2%) больных контрольной группы и 3 (11,5%) больных основной группы; толстокишечным свищом — соответственно у 2 (6,4%) и 1 (3,8%); нагноением операционной раны передней брюшной стенки — соответственно у 1 (3,2%) и 2 (7,7%). Все это считали дополнительным показанием для выполнения повторных оперативных вмешательств.

Объем операции у пациентов контрольной группы включал лапаротомию, некрсеквестрэктомию и дренирование парапанкреатических жидкостных скоплений с последующими (при необходимости) программируемыми санационными релапаротомиями. У 22 (70,9%) больных потребовалась одна операция, остальным 9 (29,1%) пациентам произвели от 2 до 5 санационных вмешательств.

Выбор операции у пациентов основной группы зависел от типа расположения жидкостных скоплений и предусматривал преимущественное выполнение малоинвазивных вмешательств под УЗ-наведением, а также видеоассистированный ретроперитонеальный дебридмент (табл. 3).

В случае выбора мини-инвазивной видеоассистированной ретроперитонеоскопии выполняли левосторонний подреберный доступ по ходу ранее установленного дренажа. Для визуализации применяли стандартные лапароскопические порты (10 мм) и торцевую оптику с осветителем. При получении гноя и детрита параллельно лапароскопу вводили эндоскопические зажимы с ложкообразными браншами, выполняли некрсеквестрэктомию и санацию полости, дренировали полость парными силиконовыми дренажами. У 13 (50%) пациентов основной группы с левым типом жидкостного скопления выполнили от 2 до 6 санационных ретроперитонеоскопий.

Как видно из табл. 3, только у 6 (23,1%) пациентов основной группы выполнили лапаротомию, при этом у 5 больных открытое вмешательство было вторым этапом после пункционно-дренирующих вмешательств и видеоассистированного ретроперитонеального дебридмента.

Таблица 3. Объем оперативных вмешательств у пациентов основной группы

Table 3. Volume of surgical interventions in the main group of patients

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Statistica 6.0. В качестве метода сравнительной статистики использовали точный критерий Фишера (χ²), а также t-критерий Стьюдента. Средние значения представлены через математическое ожидание и стандартное отклонение (M±s).

Результаты

Первый этап хирургического лечения больных основной группы с левым типом жидкостного скопления включал пункцию и дренирование под контролем УЗИ с применением дренажей типа pig tail (7—9 F, 30 см) в одной или нескольких точках с последующей (через 7—10 дней) их заменой дренажами большего диаметра (1 см). Одномоментно устанавливали от 1 до 4 дренажей. Задачами пункционно-дренирующего этапа лечения были подготовка пациента к открытой некрсеквестрэктомии, предотвращение развития бактериально-токсического шока, развивающегося при широком вскрытии гнойника, стабилизация электролитных, белковых нарушений, гемостаза, коррекция анемии. Однако у 4 (15,4%) больных основной группы пункционно-дренирующие вмешательства стали окончательным видом оперативного лечения.

У пациентов с центральным типом жидкостных скоплений выполняли трансгастральную эндоскопическую ретроперитонеостомию, оставляя проксимальную часть дренажа в гнойно-некротической полости, а дистальную — в желудке. Такой вариант дренирования был возможен только у 2 (7,7%) больных основной группы со стабильным состоянием при отсутствии сопутствующих заболеваний желудка или двенадцатиперстной кишки. Главное условие возможности такой процедуры — плотный контакт сформированного жидкостного гнойно-некротического скопления с задней стенкой желудка и четкое отграничение от забрюшинного пространства и органов брюшной полости.

В начале освоения метода видеоассистированной ретроперитонеоскопии у 1 пациентки основной группы первым этапом был проведен видеоассистированный ретроперитонеальный дебридмент, однако интраоперационно возникшее некупируемое кровотечение из гнойно-некротической полости потребовало перехода на лапаротомию.

Второй этап оперативного лечения больных с ИПН проводили при нарастании клинико-лабораторных показателей эндогенной интоксикации и СЭН, наличии отрицательной динамики при КТ брюшной полости (обычно на 7-е сутки после дренирования под контролем УЗИ), а также при отсутствии отделяемого по дренажу, болевом синдроме или невозможности санации гнойной полости через дренаж.

Вариантами второго этапа оперативного лечения ИПН было проведение видеоассистированного ретроперитонеального дебридмента при левом и центральном типах жидкостных скоплений или выполнение лапаротомии при наличии правого типа забрюшинной флегмоны и неэффективности ретроперитонеоскопии.

Приводим клиническое наблюдение.

Пациент С., 36 лет, поступил в хирургическое отделение СОКБ в экстренном порядке 30.12.18 с диагнозом: «Панкреонекроз. Инфицированная постнекротическая киста поджелудочной железы. Сахарный диабет II типа, впервые выявленный». До госпитализации в областную больницу в течение 9 дней получал консервативное лечение по поводу острого панкреатита в одном из хирургических отделений города, выписан с улучшением, а затем, через 7 дней, вновь почувствовал ухудшение состояния, которое выражалось в появлении лихорадки до 39°C, болях в животе, отсутствии стула и отхождения газов.

При КТ брюшной полости выявлено острое жидкостное скопление по левому фланку (рис. 1), тип Е, 9 баллов по шкале Balthazar; анализ крови: уровень лейкоцитов крови 18,9·10⁹/л, СРБ 186 г/л, альбумин сыворотки крови 21 г/л, калий сыворотки крови 2,9 ммоль/л, глюкоза крови 15,2 ммоль/л, амилаза 69 ЕД/л, II степень тяжести СЭН (16 баллов).

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости больного С. при поступлении.

Острое жидкостное скопление по левому фланку больших размеров.

Fig. 1. CT scan of the patient C. on admission.

Large Acute liquid accumulation on the left flank

В день поступления пациенту выполнили дренирование гнойной полости под УЗ-контролем дренажем типа pig tail, также проводили восполнение водно-электролитных потерь, коррекцию СЭН, которая включала в себя эндоскопическое введение назогастрального зонда за связку Трейтца, зондовую энтеросорбцию, еюнальную оксигенотерапию, назначение антибактериальных препаратов широкого спектра. Расчет суточного объема инфузионной терапии проводили, исходя из формулы: 1500 мл/сут + (масса тела – 20) × 15 мл с учетом лихорадки и перспирации.

На 2-е сутки после дренирования отмечена положительная динамика в клиническом состоянии пациента, снижение уровня лейкоцитов крови до 15,1·10⁹/л и СРБ сыворотки крови до 110 г/л, I степень СЭН (13 баллов).

Промывание дренажа проводили 3—4 раза в сутки раствором водного хлоргексидина, продолжали коррекцию СЭН. С 4-х суток послеоперационного периода пациента перевели на щадящую диету с сохранением суточного минимального объема (70—100 мл) энтеральных специализированных смесей. Отмечено появление ежедневного оформленного стула, эндогенная интоксикация не прогрессировала.

Однако 09.01.19 вновь резко поднялась температура тела — до 38,5°C, отмечено отсутствие отделяемого по дренажу, попытка промывания дренажа оказалась неэффективной. Уровень лейкоцитов крови 19,9·10⁹/л, СРБ сыворотки крови 131 г/л, II степень СЭН (17 баллов). По данным КТ брюшной полости установлено наличие секвестров и жидкостного компонента (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов брюшной полости больного С. на 10-е сутки после операции.

Сохранение остаточной полости с секвестрами и жидкостным скоплением.

Fig. 2. CT of patient C. on the 10th day after the operation.

Preservation of residual cavity with sequestration and liquid accumulation.

10.01.19 выполнена видеоассистированная ретроперитонеоскопия по ходу установленного ранее дренажа. Полость некротической кисты осмотрена при помощи лапароскопа, санирована, произведен дебридмент, установлены 2 дренажа диаметром 1,0 см для промывания. Послеоперационный период протекал без осложнений. Контрольная КТ брюшной полости от 17.01.19 (рис. 3): уменьшение размеров остаточной полости, отсутствие недренированных очагов. Отмечена положительная динамика лабораторных исследований: I степень СЭН (7 баллов), уровень лейкоцитов крови 9,1·10⁹/л, СРБ сыворотки крови 50 г/л, альбумин 34,2 г/л, глюкоза крови 7,4 ммоль/л (p=0,00031).

Рис. 3. Компьютерная томограмма органов брюшной полости больного С. на 18-е сутки после видеоассистированного ретроперитонеального дебридмента: уменьшение размеров остаточной полости, отсутствие недренированнх очагов.

Fig. 3. CT scan of patient C. on 18th day after video-assisted retroperitoneal debridement, a decrease in the size of the residual cavity and the absence of non-drained sinuses were determined.

При промывании дренажей количество гнойного отделяемого значительно уменьшилось (рис. 4), пациент выписан с дренажами на амбулаторное лечение.

Рис. 4. Послеоперационная фотография больного С. По дренажам во время перевязки — скудное гнойное отделяемое.

Fig. 4. Patient C. Poor purulent discharge through the drainage during dressing.

Через 1 мес после выписки при контрольной КТ брюшной полости (рис. 5) патологических образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве не выявлено. Дренажи удалены.

Рис. 5. Компьютерная томограмма органов брюшной полости больного С. через 1 мес после выписки, в брюшной полости патологических новообразований не выявлено.

Fig. 5. Computed tomogram of patient C. 1 month after hospital discharge in the abdominal cavity, no pathological neoplasms were detected.

У 5 (19,3%) пациентов с правым типом расположения гнойно-некротического скопления после пункции под контролем УЗИ вторым этапом выполняли лапаротомию. У 2 (7,7%) больных основной группы при выполнении пункционно-дренирующих вмешательств возникли следующие осложнения: кровотечение из полости гнойника (2), ранение двенадцатиперстной кишки (1), ранение печени (1); у 1 больного наблюдали тотальную флегмону забрюшинного пространства. Этим больным выполняли лапаротомию, санацию и дренирование гнойно-некротических полостей.

При определении эффективности этапного лечения пациентов с острым панкреатитом в фазе гнойно-септических осложнений объективными и наиболее информативными признаками регрессии эндотоксикоза мы считали изменение показателей лейкоцитов крови и СРБ. Определяли эти показатели в день операции, а также на 2-е, 4-е, 6-е сутки послеоперационного периода (рис. 6).

Рис. 6. Динамика показателей эндотоксикоза в исследуемых группах.

Fig. 6. Dynamics of endotoxicosis indicators in the study groups.

К 4-м суткам послеоперационного периода у пациентов основной группы уровень лейкоцитов и СРБ крови был достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы, — соответственно t=9,65, p=0,0001 и t=9,02, p=0,0001.

Через 48 ч после оперативного вмешательства в условиях хирургического отделения СОКБ больным исследуемых групп определяли степень тяжести энтеральной недостаточности (табл. 4).

Таблица 4. Степень тяжести СЭН у пациентов обеих групп после первой операции

Table 4. The severity of EIS in patients of both groups after the first operation

В контрольной группе (стандартная коррекция энтеральной недостаточности) при определении степени тяжести СЭН через 48 ч после операции выявлено увеличение числа пациентов со II и III степенью, что может быть связано с прогрессией ЭИ в ответ на тяжелую операционную травму.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп возникли осложнения (табл. 5), при этом у 11 (35,5%) больных контрольной группы и 5 (19,3%) больных основной группы одновременно отмечено 2 осложнения и более.

Таблица 5. Послеоперационные осложнения у больных контрольной и основной групп

Table 5. Post-operative complications in control and main group of patients

Степень тяжести послеоперационных осложнений определяли с помощью классификации Clavien—Dindo (рис. 7).

Рис. 7. Количество и степень тяжести послеоперационных осложнений по классификации Clavien—Dindo у пациентов обеих групп.

Fig. 7. Number and severity of post-operative complications in both groups of patients according to Clavien-Dindo.

Осложнения тяжелой степени по классификации Clavien—Dindo у пациентов основной группы встречались реже, чем в контрольной группе. Коррекция осложнений под общим обезболиванием при IIIb степени выполнена у 12 (38,7%) больных контрольной группы; в основной группе проведение манипуляций под общим обезболиванием не потребовалось (Р_ф=0,00021). Полиорганная недостаточность (IVb степень) выявлена у 9 (29,1%) больных контрольной группы и 1 (3,8%) больного основной группы (Р_ф=0,01553). Данные результаты у больных основной группы могут быть связаны с наличием меньшей операционной травмы, ранним стартом коррекции СЭН и регрессией ЭИ начиная с 4-х суток послеоперационного периода, хотя различия по абсолютному числу осложнений V степени (летальный исход) в сравниваемых группах статистически незначимы (Р_ф=0,318).

В контрольной группе по поводу возникших послеоперационных осложнений у 31 больного выполнено 57 операций, а у 26 больных основной группы — 73 операции. Таким образом, в контрольной группе на 1 больного в среднем пришлось 1,84±0,95 операции, в основной группе — 2,81±2,12 операции (t=2,14, p=0,0368).

Увеличение среднего числа оперативных вмешательств (в 1,5 раза), выполненных пациентам основной группы, связано с принципом мини-инвазивности и этапности, который направлен на уменьшение травмы, что дает возможность активного проведения повторных санаций у этих пациентов с минимальным количеством осложнений.

Время нахождения в стационаре после операции у пациентов основной группы в среднем составило 28,96±4,55 койко-дня, контрольной группы — 40,35±12,13 койко-дня (t=4,82, p=0,00012).

Обсуждение

В настоящее время мини-инвазивные вмешательства при панкреатических абсцессах, жидкостных скоплениях забрюшинного пространства считаются операциями выбора [8, 9]. Однако такие вмешательства часто подвергают критике из-за отсутствия эффективности при обширном поражении забрюшинного пространства. Самым распространенным оперативным вмешательством при гнойных осложнениях панкреонекроза остается лапаротомия с широким дренированием парапанкреатической клетчатки и забрюшинного пространства.

Улучшение результатов лечения больных с гнойными осложнениями острого панкреатита нам представляется возможным при применении этапного хирургического подхода, получившего название step-up approach [5].

Первый этап хирургического лечения предполагает малоинвазивное дренирование зоны постнекротических жидкостных скоплений под контролем УЗИ или эндоскопа одним или несколькими дренажами. Послеоперационный период направлен на эвакуацию жидкостного компонента гнойной полости с последующей ее санацией.

Второй этап оперативного лечения также может быть выполнен посредством малоинвазивных вмешательств. Одним из таковых является видеоассистированный ретроперитонеальный дебридмент — метод, разработанный и введенный в практику во второй половине XX века [10]. Применение ретроперитонеоскопии позволяет выполнить большее количество санаций гнойной полости по сравнению с лапаротомией. Задачей второго этапа оперативного лечения осложнений ИПН является адекватный визуальный контроль очага инфекции.

Данная тактика, по данным литературы [5], снижает частоту осложнений и летальность у пациентов с ИПН благодаря минимизации операционной травмы и болевого синдрома, особенно у больных, находящихся в критическом состоянии.

В то же время частота осложнений ретроперитонеального дебридмента, по сообщениям ряда авторов, составляет 30—60%. Основными осложнениями являются профузное кровотечение, ранение селезенки и перфорация толстой кишки. Интраоперационное кровотечение и перфорация толстой кишки развиваются примерно с одинаковой частотой — 16—20% и 15% соответственно. В нашей практике у одной пациентки при выполнении первым этапом санационной ретроперитонеоскопии наблюдалось кровотечение из гнойной полости, которое потребовало перехода на лапаротомию. При анализе данного осложнения мы пришли к выводу, что видеоассистированныйо ретроперитонеальный дебридмент следует осуществлять только по ходу ранее установленного в гнойную полость под контролем УЗИ дренажа.

Перфорация толстой кишки при выполнении видеоассистированного ретроперитонеального дебридмента — второе по частоте осложнение, с которым сталкиваются хирурги. Размер перфорации, а также близость расположения дренажа к свищевому ходу играют весомую роль в принятии решения о выведении стомы. В нашей практике в раннем послеоперационном периоде у одной больной отмечено поступление толстокишечного содержимого по дренажу из забрюшинного пространства. При обследовании (фистулография с сульфатом бария) выявлена перфорация в зоне левого изгиба толстой кишки. Дебит свищевого отделяемого превышал 150 мл, что являлось показанием к «отключению» толстой кишки путем выведения илеостомы из мини-доступа. Объем отделяемого по дренажу на 2-е сутки после операции существенно снизился, а через 7 дней отток полностью прекратился. Через 2 мес после выписки пациентке выполнена реконструктивная операция с удовлетворительным исходом.

Таким образом, при инфицированном панкреонекрозе выбор оперативного вмешательства должен определяться на основании данных о фазе заболевания, типе расположения гнойно-некротического очага (правый, центральный, левый, тотальная забрюшинная флегмона) и его отграничении от окружающих тканей. Этапное хирургическое лечение пациентов с использованием мини-инвазивных вмешательств представляется перспективным направлением в лечении панкреонекроза. При правом типе жидкостного гнойно-некротического скопления первым этапом возможно проведение пункции и дренирования под УЗ-контролем, однако необходимость перехода на лапаротомию у таких пациентов выше, чем при центральном и левом типах расположения некротических очагов. Видеоассистированный ретроперитонеальный дебридмент предпочтительно выполнять вторым этапом хирургического лечения — после предшествующих пункционно-дренирующих вмешательств, поскольку установленный ранее дренаж является навигатором при поиске гнойно-некротической полости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.