Введение
Новообразования большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) — редкие новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), возникающие непосредственно из стенок ампулы БСДПК, дистальнее места впадения в него общего желчного протока (ОЖП) и протока поджелудочной железы (ППЖ). Частота их встречаемости составляет 0,2—0,5 случая на 100 тыс. человек, что соответствует 0,3—0,5% из всех опухолей ЖКТ [1—3]. Из них доброкачественные аденомы встречаются в 65—76% случаев, а злокачественные — аденокарциномы — в 10—23% случаев [4]. Ряд авторов рассматривают аденому как предраковое состояние. Частота их перерождения аналогична колоректальному раку и составляет 30% [5].
В 53—93% случаев новообразования БСДПК не имеют клинических проявлений, что значительно затрудняет их диагностику на ранних стадиях заболевания [6—8]. При увеличении размеров образования наиболее частыми симптомами являются механическая желтуха (от 7,1 до 86%), болевой синдром (от 6,9 до 50,9%), острый панкреатит (от 1,9 до 6,3%) и холангит (0,3—1,6%) [3, 6, 9].
В настоящее время основными методами диагностики являются эндоскопическое обследование с биопсией гистологического материала, эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) и ретроградная холангиопанкреатография. Совокупность этих методов позволяет оценить тип и степень поражения, данные о подслизистой инвазии, метастазах в лимфатические узлы и степень интрадуктальной инвазии [10].
ЭУС представляется более информативным методом диагностики образований небольших размеров и может диагностировать инвазивную аденокарциному, не распознаваемую при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ). Кроме того, она позволяет оценить взаимосвязь с периампулярными структурами, определить распространение в панкреатобилиарные протоки, регионарные лимфатические узлы и установить стадию заболевания [11—16].
Для верификации диагноза обязательным является гистологическое исследование фрагмента тканей, полученного при дуоденоскопии с щипковой биопсией из опухоли [17]. Однако в 16—30% наблюдений встречаются ложноотрицательные, а в 12—38% — ложноположительные результаты [18, 19]. В связи с этим эндоскопическая папиллэктомия (ЭП) рассматривается как вариант тотальной биопсии для постановки окончательного диагноза [20].
КТ — один из методов дифференциальной диагностики опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны, обычно используется как уточняющий метод для выявления связи новообразования с прилежащими сосудами и органами [21].
Из лабораторных методов с целью диагностики опухолевого процесса используют определение уровня специфического онкомаркера СА 19-9 в крови. Однако следует учитывать, что этот метод не является специфическим: уровень СА 19-9 может повышаться и при застое желчи в желчевыводящих протоках [22].
Единственным радикальным методом лечения новообразований БСДПК является их хирургическое удаление [3, 23]. Разработаны многообразные резекционные оперативные вмешательства из лапаротомного или лапароскопического доступов (панкреатодуоденальная резекция (ПДР), дуоденотомия с последующей папиллэктомией). Однако в раннем послеоперационном периоде они наиболее часто осложняются раневой инфекцией (17,3—41,7%), несостоятельностью швов панкреатикодигестивного (3,7—21,4%) или билиодигистивного (1,8—6,3%) анастомоза, внутрибрюшным кровотечением (1,8—16,7%) и абсцессами (6,9—15%). При этом послеоперационная летальность достигает 10% [17, 24—27].
В последние годы активно внедряют миниинвазивные методы удаления новообразований БСДПК с помощью внутрипросветной эндоскопии. К их преимуществам относятся низкая частота послеоперационных осложнений: кровотечение (7,2—18%), острый постманипуляционный панкреатит (4,4—9%), ретродуоденальная перфорация (1,8—8,8%). Послеоперационная летальность не достигает 1% [6, 7, 23, 28].
Однако среди авторов нет единого мнения в вопросах определения четких показаний к эндоскопическому лечению новообразований БСДПК и выбора оптимальной методики оперативных вмешательств.
Цель исследования — разработать показания и оценить эффективность лечения пациентов с механической желтухой на фоне новообразований БСДПК.
Материал и методы
С 2015 по 2020 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского пролечено 26 пациентов с новообразованиями БСДПК, из них 11 (42,3%) мужчин и 15 (58,7%) женщин. Средний возраст больных 68,5 (53; 89) года.
Диагноз установлен на основании жалоб, инструментальных (дуоденоскопия, ЭУС, УЗИ и КТ органов брюшной полости), лабораторных (содержание общего, прямого билирубина, альфа-амилазы в биохимическом анализе крови, онкомаркера СА 19-9 в периферической крови) и верифицирован при гистологическом исследовании.
При эндоскопическом исследовании определяли локализацию и размеры опухоли, проводили осмотр ее поверхности в «белом свете» и в узкоспектральном режиме NBI (Narrow Band Imaging), выполняли щипковую биопсию. При осмотре в режиме NBI в случае доброкачественных новообразований БСДПК определялись компактно расположенные маленькие округлые ямки либо большие вытянутые ямки. Для злокачественных новообразований были характерны нерегулярный или аморфный ямочный и сосудистый рисунки. Помимо этого, при дуоденоскопии из зоны БСДПК брали щипковую биопсию.
При ЭУС определяли размеры, степень инвазии опухоли в стенку двенадцатиперстной кишки (ДПК), диаметр ОЖП, размер и структуру регионарных лимфатических узлов, окружающей клетчатки и сосудов, васкуляризацию опухоли в режиме цветного доплеровского картирования. При наличии патологического типа васкуляризации образования отмечен сформированный усиленный кровоток в новообразовании с наличием крупного «питающего» артериального сосуда. Признаком злокачественного роста также являлась регионарная лимфаденопатия.
При УЗИ органов брюшной полости определяли наличие или отсутствие конкрементов в желчных протоках и желчном пузыре, их размеры, признаки билиарной (расширение ОЖП более 10 мм и долевых протоков более 6 мм) и внутрипротоковой панкреатической (расширение ППЖ более 3 мм) гипертензии, уровень обструкции ОЖП и ППЖ.
При КТ оценивали состояние внепеченочных желчных протоков, ДПК, поджелудочной железы, перипанкреатической клетчатки, лимфатических узлов.
Для оценки гипербилирубинемии применяли классификацию В.Д. Федорова и соавт. (2000 г). Согласно ей, легкой степени гипербилирубинемии соответствует концентрация общего билирубина до 100 мкмоль/л, средней — 101—200 мкмоль/л, тяжелой — более 201 мкмоль/л [29]. Содержание альфа-амилазы позволило определить степени тяжести острого панкреатита при наличии соответствующих жалоб.
С целью временной декомпрессии желчных протоков и ППЖ выполняли чрескожную чреспеченочную микрохолецистостомию или транспапиллярные вмешательства. При наличии холедохолитиаза выполняли литоэкстракцию с последующим билиодуоденальным стентированием, при гнойном холангите — назобилиарное дренирование, панкреатодуоденальное стентирование выполняли пациентам с острым панкреатитом.
Для радикального хирургического лечения новообразований БСДПК применяли ЭП, трансдуоденальную эксцизию аденомы, пилоросохраняющую ПДР с формированием впередиободочного концепетлевого панкреатикогастроэнтероанастомоза и гепатикоэнтероанастомоза на одной петле тонкой кишки по Брауну.
Показанием к ЭП служили аденома БСДПК со слабой или умеренной степенью дисплазии эпителия при расположении образования в пределах слизистого и подслизистого слоев ДПК без инвазии ее в мышечный слой и дистальную треть ОЖП, отсутствие поражения регионарных лимфатических сосудов и признаков патологического типа васкуляризации.
Эндоскопическое удаление опухоли выполняли через дуоденоскоп методом петлевой резекции в смешанном режиме Endocut. При размерах опухоли менее 2,5 см новообразование удаляли единым блоком, а при больших ее размерах — несколькими фрагментами. После этого осматривали края резекции с использованием режима NBI для выявления резидуальной ткани аденомы. При необходимости выполняли дополнительную резекцию в области измененной слизистой оболочки. Далее выполняли стентирование ОЖП и ППЖ по стандартной методике. Для этого использовали пластиковые билиодуоденальные стенты диаметром 8,5 и 10 Fr длиной 5 и 9 см и панкреатические стенты диаметром 5 и 7 Fr длиной 4 и 6 см.
Показаниями к хирургическому лечению при новообразованиях БСДПК являлась инвазия опухоли в мышечный слой ДПК или дистальные отделы ОЖП, а также наличие патологического типа васкуляризации и тяжелой степени дисплазии эпителия. В данном случае выполняли трансдуоденальную эксцизию опухоли (при ее доброкачественном росте в пределах стенки ДПК) [30] или пилоросохраняющую ПДР с формированием впередиободочного концепетлевого панкреатикогастроэнтероанастомоза и гепатикоэнтероанастомоза на одной петле тонкой кишки по Брауну (при прорастании опухоли в ОЖП). У пациентов со злокачественными новообразованиями БСДПК при отсутствии регионарных или отдаленных метастазов (стадия Т0, I, IIN0M0) лимфодиссекцию не производили. При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов дополнительно выполняли регионарную лимфодиссекцию (из области ворот печени, гепатодуоденальной связки, вокруг поджелудочной железы и ДПК).
Показаниями к паллиативной помощи являлись злокачественный характер новообразований БСДПК и наличие региональных или отдаленных метастазов (стадия TIIINIMI), тяжелые сопутствующие соматические заболевания. В этих случаях ограничивались билиодуоденальным стентированием.
Результаты
При осмотре у 24 (92,2%) из 26 больных отмечены симптомы механической желтухи (кожный зуд, желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи). При этом у 2 (8,3%) из них описанные симптомы сочетались с клинической картиной гнойного холангита (гипертермия, озноб). У 2 (7,8%) пациентов наблюдали симптомы острого панкреатита (опоясывающая боль в верхних отделах живота, гипертермия, тошнота, рвота).
При УЗИ органов брюшной полости у 23 (88,4%) пациентов выявлены признаки билиарной гипертензии. Из них у 7 (30,4%) больных расширение желчных протоков сочеталось с наличием конкрементов в ОЖП, а у 4 (17,3%) — с множественными конкрементами в желчном пузыре. Еще у 3 (11,6%) больных определялась дилатация ППЖ, причем у 2 с признаками острого панкреатита.
При эндоскопическом осмотре зоны БСДПК у 12 (46,1%) пациентов размер новообразований достигал 2,5 см и более, у 14 (53,9%) больных опухоль не превышала 2,5 см. В 16 (61,5%) случаях поверхность опухоли была представлена аденоматозными разрастаниями с повышенной контактной кровоточивостью (рис. 1).
Рис. 1. Аденома большого сосочка двенадцатиперстной кишки (эндофотография).
У 10 (38,5%) пациентов в области БСДПК определены разрастания опухолевой ткани с бугристой поверхностью и повышенной контактной кровоточивостью, что позволило предположить злокачественный характер опухоли.
По результатам гистологического исследования доброкачественный характер новообразований установлен у 16 (61,5%) пациентов. Из них у 11 (42,2%) пациентов верифицирована аденома БСДПК слабой и умеренной степени дисплазии эпителия, у 2 (7,6%) — тяжелой, у 2 (7,6%) — катаральный папиллит, у 1 (4,1%) — гамартома бруннеровых желез. Аденокарцинома выявлена у 10 (38,5%) пациентов: у 5 (19,3%) низкой, у 3 (11,6%) умеренной и у 2 (7,6%) высокая степени дифференцировки.
При ЭУС-сканировании у 6 (23,1%) пациентов опухолевые разрастания определены в пределах слизистой оболочки, у 6 (23,1%) — до мышечного слоя ДПК, у 14 (53,6%) больных они распространялись на дистальную треть ОЖП (рис. 2).
Рис. 2. Эндоскопическая ультрасонограмма объемного образования большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
ЭУС-признаки наличия патологического типа васкуляризации опухоли (рис. 3) и регионарной лимфаденопатии выявлены у 9 (36,4%) больных, у 17 (63,6%) больных они отсутствовали.
Рис. 3. Эндоскопическая ультрасонограмма объемного образования большого сосочка двенадцатиперстной кишки с признаками патологической васкуляризации опухоли (стрелкой указана патологическая васкуляризация образования).
Поражение регионарных лимфатических узлов при ЭУС-сканировании панкреатобилиарной зоны выявлено у 6 (23%) пациентов. У 20 (77%) больных регионарной лимфаденопатии не установлено.
Гипербилирубинемия отмечена в 19 (73,1%) случаях: у 12 (63,1%) легкой, у 4 (21,1%) средней, у 3 (15,8%) тяжелой степени. В 7 (26,9%) наблюдениях уровень билирубина был в пределах нормы.
У 2 больных с клинико-инструментальной картиной острого панкреатита уровень альфа-амилазы достиг 626 ЕД/л. В остальных наблюдениях этот показатель был в пределах нормы.
КТ выполнили у 13 (50%) пациентов: у 7 (54,1%) выявлены только признаки билиарной и/или панкреатической гипертензии, у 2 (15,5%) — объемное образование в области БСДПК, у 1 (7,6%) — внутрипросветное образование ДПК, у 1 (7,6%) — блок на уровне дистального отдела общего желчного протока и заподозрено новообразование в этой зоне, у 1 (7,6%) больного объемное образование головки поджелудочной железы сочеталось с компрессией терминального отдела холедоха и признаками билиарной гипертензии. У 1 (7,6%) больного данных, свидетельствующих о патологических изменениях органов гепатопанкреатобилиарной зоны, не получено.
Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований БСДПК у 8 (30,7%) больных исследован уровень онкомаркера СА 19-9 в сыворотке крови. В 4 (50%) случаях при аденоматозном характере опухоли его уровень был в пределах референтных значений, в то же время у 4 (50%) больных со злокачественными новообразованиями значения СА 19-9 были повышены в 2—9 раз.
Результаты сравнительного анализа чувствительности инструментальных и лабораторных методов диагностики представлены в таблице.
Сравнительный анализ чувствительности основных инструментальных и лабораторных методов диагностики новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки
|
Опухоль |
Метод обследования |
|||
|
УЗИ, n=26 |
КТ, n=13 (%) |
ЭУС, n=26 (%) |
Определение СА19-9, n=8 (%) |
|
|
Аденома большого дуоденального сосочка |
— |
3 (37) |
17 (100) |
— |
|
Аденокарционома большого дуоденального сосочка |
— |
2 (40) |
9 (100) |
4 (66) |
Таким образом, наибольшей чувствительностью обладает метод ЭУС — 100%.
Первым этапом для разрешения гипербилирубинемии билиодуоденальное стентирование выполнено 12 (46,1%) пациентам, папиллосфинктеротомия с последующей литоэкстракцией и билиодуоденальным стентированием — 4 (15,3%) пациентам, назобилиарное дренирование — 2 (7,6%), панкреатодуоденальное стентирование — 2 (7,6%). Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия выполнена 6 (23,4%) больным. Во всех случаях лабораторные показатели снизились на 5—7-й день после дренирующих операций.
После первого этапа лечения 8 (30,7%) пациентов на фоне улучшения общего состояния отказались от хирургического лечения и в удовлетворительном состоянии выписаны под наблюдение онкологом по месту жительства.
Хирургическое вмешательство произведено 18 пациентам вторым этапом на 4—8-е сутки после нормализации уровня билирубина.
У 8 (44,5%) пациентов выполнена ЭП в подслизистом слое. В 4 (50%) наблюдениях новообразование удалено единым блоком (размер опухоли менее 2,5 см), в 4 (50%) — несколькими фрагментами (размер опухоли более 2,5 см). Стентирование ОЖП и ППЖ достигнуто в 7 (87,5%) из 8 наблюдений. В 1 (12,5%) случае канюляция ППЖ была невозможна. При этом в 2 (25%) случаях наличие конкрементов в ОЖП потребовало предварительно выполнить литоэкстракцию.
Послеоперационных осложнений при внутрипросветном доступе не выявлено. На 5—7-е сутки пациенты в удовлетворительном состоянии выписаны из стационара.
Из лапаротомного доступа опухоль удалена у 4 (22,2%) больных: у 1 (25%) выполнена трансдуоденальная эксцизия аденомы, у 2 (50%) — пилосохраняющая ПДР, у 1 (25%) — пилоросохраняющая ПДР с регионарной лимфодиссекцией. Одному больному в послеоперационном периоде произведена релапаротомия, показанием к которой явились несостоятельность швов панкреатоеюноанастомоза и кровотечение из области билиодигестивного и панкреатоеюноанастомозов, выписан в удовлетворительном состоянии на 32-е сутки после повторного оперативного лечения.
У 6 (33,3%) пациентов выполнено билиодуоденальное стентирование в качестве основного метода паллиативного лечения.
У всех пациентов при контрольном эндоскопическом исследовании через 3 и 6 мес данных, свидетельствующих о рецидиве опухолевого роста, не обнаружено, удалены билиарные стенты (рис. 4).
Рис. 4. Эндофотография результатов контрольного исследования через 3 мес после операции (стрелкой указан билиодуоденальный стент).
Обсуждение
Наше исследование показало, что, несмотря на бессимптомное течение новообразований БСДПК, они все-таки могут проявляться такими неотложными состояниями, как механическая желтуха (гипербилирубинемия в 73% случаев) и острый панкреатит (7,6%), в связи с этим требуется особая настороженность в их диагностике и лечении, в том числе и среди пациентов с ургентными заболеваниями.
Методика ЭУС является высокоспецифичным методом диагностики и позволяет определить размеры, степень инвазии опухоли, степень васкуляризации, что имеет решающее значение в выборе хирургического доступа и объема операции [17]. При этом повышенный уровень онкомаркера СА19-9 обладает специфичностью лишь среди новообразований БСДПК злокачественного характера (44%).
В результате анализа мировой литературы и полученных в ходе работы данных предлагаем следующий алгоритм хирургического лечения пациентов с новообразованиями БСДПК (рис. 5).
Рис. 5. Алгоритм хирургического лечения новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Так, по нашему мнению, инвазия опухоли в мышечный слой или дистальные отделы ОЖП, а также наличие патологического типа васкуляризации образования являются показанием к открытой операции или паллиативным методам эндоскопического лечения, а ее расположение в пределах слизистого и мышечного слоев без прорастания в дистальную треть ОЖП и отсутствие усиленного кровотока в опухоли предполагает выполнение ЭП. Эндоскопический доступ можно рассматривать не только как высокоэффективный способ разрешения механической желтухи (100%), но и как окончательный малоинвазивный способ хирургического лечения (100%) с минимальным риском послеоперационных осложнений в случае доброкачественного характера новообразований БСДПК.
Малое число наблюдений требует продолжения научного исследования для получения статистически значимого результата. Полученные данные имеют ограниченную (С) степень статистической значимости и IV уровень доказательности публикации (по классификации степени достоверности публикаций Оксфордского центра доказательной медицины).
Выводы
1. Методика ЭУС является высокоспецифичным методом диагностики новообразований БСДПК, что имеет решающее значение для выбора хирургического доступа и объема операции.
2. Эндоскопические методы лечения механической желтухи у пациентов с новообразованиями БСДПК являются высокоэффективными: полный клинико-лабораторный регресс желтухи достигнут у 16 (66,6%) пациентов, у 8 (33,4%) отмечено уменьшение содержания прямого билирубина более чем в 2 раза.
3. Эндоскопические методы лечения доброкачественных новообразований БСДПК могут рассматриваться как малоинвазивные методы лечения с минимальным риском послеоперационных осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.