Введение

Использование при язвах дуоденальной локализации, осложненных кровотечением, эндоскопических методов гемостаза, по данным некоторых авторов, привело к увеличению частоты рецидива кровотечения и к возрастанию послеоперационной летальности, связанной в том числе с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1]. «Трудные» дуоденальные язвы, к которым следует отнести язвы парапапиллярной локализации, представляют собой большие и гигантские язвы с низким расположением, осложненные стенозом и пенетрацией в соседние органы и образования [2], с частичной утратой анатомической структуры, чаще всего задней стенки ДПК, что приводит к изменению взаимоотношений с окружающими органами и тканями. Это, по мнению ряда авторов, создает технические трудности при укрытии культи у 21—0,4% больных [3—5] и приводит к летальности от недостаточности швов дуоденальной культи у 25—80% больных [6]. Парапапиллярные язвы ДПК представляют серьезную хирургическую проблему и требуют от хирурга принятия нестандартных решений [7], поскольку манипуляции в данной анатомической области опасны повреждением терминальных отделов желчевыводящего и панкреатического протока, головки поджелудочной железы [7, 8], с риском развития ОПП, механической желтухи. Встречаются единичные сообщения, посвященные хирургической тактике при таких состояниях [8, 9].

В хирургии язвенной болезни ДПК до настоящего времени сохранила свою востребованность тактика, предложенная С.С. Юдиным [10]: а) приостановить операцию и после проведенного противоязвенного и противовоспалительного лечения оперировать вновь, но уже в более благоприятных условиях; б) наложить обходной гастроэнтероанастомоз; в) выполнить резекцию желудка «для выключения». Однако при этом сохраняются условия для развития таких осложнений язвы, как кровотечение и, соответственно, несостоятельность швов дуоденальной культи. В связи с этим поиск технических решений, направленных на профилактику несостоятельности культи ДПК и других послеоперационных осложнений, до сих пор актуален.

Материал и методы

Авторы располагают опытом лечения 413 резекций желудка по поводу язвенной болезни желудка и ДПК. Вовлечение большого дуоденального сосочка (БДС) в зону очага деструкции при «трудных» дуоденальных язвах отмечено у 15 больных мужского пола, средний возраст 45,1±14,2 года, с язвенным анамнезом более 10 лет. Больным выполняли комплексное обследование: УЗИ органов брюшной полости, гастродуоденоскопию, КТ органов брюшной полости с контрастированием, МРТ в режиме холангиопанкреатографии, для уточнения степени вовлечения общего желчного и панкреатического протоков в зону воспалительной периульцерозной инфильтрации, рентгеноскопию желудка и ДПК для определения времени эвакуации контрастного вещества из желудка, ДПК и признаков стеноза последней. Язвы локализовались в постбульбарном отделе на задней либо на заднемедиальной стенке ДПК с пенетрацией в головку поджелудочной железы и гепатодуоденальную связку. Размер язв варьировал от 15 до 50 мм.

В 9 случаях отмечено вовлечение в инфильтративно-язвенный процесс БДС с расположением последнего на расстоянии 1 см от края язвенного дефекта (рис. 1, а). В 3 случаях БДС располагался на границе с аборальным краем язвы и в 3 — непосредственно в зоне язвенного «кратера». У всех больных отмечен хронический ульцерогенный панкреатит, обусловленный длительным течением язвенной болезни, характеризуемый уплотнением, сглаженностью дольчатой структуры головки, умеренно выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями гепатодуоденальной связки, парапанкреатической клетчатки. Тактика при парапапиллярных язвах ДПК всегда требует прецизионной хирургической техники из-за риска развития ОПП (таблица). Основными показаниями к хирургическому лечению парапапиллярных язв ДПК кишки являлись кровотечение, угроза его рецидива (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb), сочетание таких осложнений, как пенетрация язвы в головку поджелудочной железы, и кровотечение. На этапе резекции желудка и проксимальных отделов ДПК обнаруживали деструкцию всех слоев ее задней стенки в зоне локализации язвы, затем выполняли пересечение ДПК ниже аборального края язвы на 5 мм, т.е. экстрадуоденизацию язвы.

Рис. 1. Гигантская постбульбарная язва двенадцатиперстной кишки (а), олива зонда выведена через большой дуоденальный сосочек, который расположен на расстоянии 1 см от нижнего «полюса» язвенного «кратера» (б). Интраоперационные фотографии этапов операции.

Частота развития ОПП и объем оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки парапапиллярной локализации

Примечание. ОПП — острый послеоперационный панкреатит, ДЕА — дуоденоеюноанастомоз, ОЖП — общий желчный проток, БДС — большой дуоденальный сосочек, ПСТ — папиллосфинктеротомия.

На реконструктивном этапе операции при открытой проксимальной части ДПК прежде всего мобилизовывали ее по Кохеру и далее строго придерживались определенной последовательности манипуляций:

1) при невозможности визуального контроля БДС в условиях открытой культи ДПК выполняли пальцевую ревизию зоны БДС с целью определения его локализации по отношению к линии резекции кишки;

2) перед началом манипуляций непосредственно на БДС при расположении его на расстоянии 5 мм от края язвенного кратера оценивали состояние внепеченочных желчевыводящих путей, выполняли супрадуоденальную холедохотомию с проведением пластикового зонда в терминальный отдел общего желчного протока с целью оценки проходимости БДС (см. рис. 1, б). Не допускается форсированное проведении бужа через БДС, что может привести к травме последнего;

3) при непроходимости БДС на головке бужа выполняли папиллотомию или папиллосфинктеротомию, но не более 10 мм с целью сохранения замыкательной функции сфинктера и автономности билиарной системы;

4) выполняли глубокое стентирование панкреатического протока (для профилактики миграции) пластиковым катетером соответствующего диаметра с 2—3 отверстиями на боковых стенках с последующей фиксацией к медиальной стенке рассеченного БДС атравматической нитью 4/0 (PDS) (декомпрессию панкреатического протока и рассечение его устья при наличии стеноза (стали выполнять в последние 10 лет));

5) обязательно проводили ревизию дуоденоеюнального перехода и при наличии острого угла рассекали связку Трейтца (операция Стронга) с нивелированием последнего;

6) формировали Ру-петлю тонкой кишки длиной 70 см и проводили ее впередиободочно;

7) перед формированием проксимального дуоденоеюноанастомоза производили мобилизацию медиальной стенки ДПК на головке поджелудочной железы, но не более 0,5 см от аборального края язвы, что достаточно для формирования однорядного шва;

8) перед формированием задней губы анастомоза через холедохотомическое отверстие вводили дренажную трубку и выводили ее через БДС в рану (рис. 2, а). Дренаж являлся ориентиром, позволяющим не «провалиться» иглой в просвет холедоха. Формировали заднюю губу дуоденоеюноанастомоза по типу конец в бок отдельными однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами атравматичной нитью PDS 3—4/0 (см. рис. 2, б) с включением в анастомоз БДС (рис. 3) и выведением дренажа панкреатического протока через стенку Ру-петли наружу с фиксацией швом к ней;

Рис. 2. Дренаж общего желчного протока выведен через большой дуоденальный сосочек (а), сформирована задняя губа проксимального дуоденоеюноанастомоза на петле по Ру по типу конец в бок (б). Интраоперационные фотографии этапов операции.

Рис. 3. Схема формирования дуоденоеюноанастомоза с включением в него большого дуоденального сосочка.

9) дренажную трубку перемещали в общий желчный проток и устанавливали на уровне супрадуоденальной его части с целью декомпрессии билиарного тракта;

10) формировали переднюю губу дуоденоеюноанастомоза однорядным атравматичным серозно-мышечно-подслизистым швом PDS 3/0 (рис. 4);

Рис. 4. Интраоперационная фотография этапа завершения формирования передней губы проксимального дуоденоеюноанастомоза на петле по Ру по типу конец в бок.

11) при расположении БДС непосредственно в зоне язвенного «кратера» выполняли папиллосфинктеротомию и репозицию последнего в Ру-петлю тонкой кишки отдельными однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами атравматичной нитью PDS 3—4/0 отдельно от дуоденоеюноанастомоза (рис. 5);

Рис. 5. Схема формирования дуоденоеюноанастомоза с раздельным вшиванием большого дуоденального сосочка.

12) формировали гастроэнтероанастомоз на расстоянии 20 см от дуоденоеюноанастомоза (рис. 6). Окончательный вариант представлен тремя анастомозами.

Рис. 6. Схема завершения восстановительного этапа операции.

Реконструктивный этап операции исключает пассаж пищи по ДПК через дуоденоеюноанастомоз с целью максимального обеспечения функционального покоя этой зоны. Такой вариант реконструкции обеспечивает возможность диагностической эндоскопии с осмотром зоны БДС в послеоперационном периоде;

13) назогастральная интубация.

Наряду с хирургической профилактикой ОПП, интраоперационно, за 30 мин до манипуляций в области БДС больным вводили октреотид в дозе 100 мкг и блокатор протонной помпы (лосек 40 мг внутривенно). В послеоперационном периоде медикаментозную профилактику ОПП продолжали в течение 5 сут под контролем уровня амилазы крови и данных УЗИ брюшной полости.

Результаты и обсуждение

ОПП развился во всех случаях, с манифестацией клинических проявлений на 3—5-е сутки. Ведущими и ранними клиническими проявлениями ОПП явились усиление боли в эпигастральной области с распространением на правое и левое подреберья, вздутие живота и парез кишечника. Рвоты не отмечалось, что обусловлено декомпрессией желудка в раннем послеоперационном периоде, при этом максимальное количество застойного отделяемого по назогастральному зонду достигало 1200 мл/сут. Субфебрильную температуру тела наблюдали у 2 больных. Уровень систолического артериального давления 100 мм рт.ст. и ниже наблюдали также у 2 больных. Увеличение количества геморрагического отделяемого по дренажам из брюшной полости до 300—400 мл/сут регистрировали у всех больных, в том числе с примесью желчи у 1 больного. Клинико-лабораторные признаки острого послеоперационного панкреатита наблюдали до 7—10 сут, что определялось тяжестью процесса. Ранняя диагностика послеоперационного панкреатита трудна, поскольку его клинические признаки «маскировались» на фоне послеоперационного периода, введения наркотических и других анальгетиков. Комплексная интенсивная терапия, включающая антисекреторные препараты в стандартных дозах, позволила купировать его клинико-лабораторные проявления.

Умер 1 больной на 5-е сутки после операции от тяжелого ОПП (распространенный геморрагический панкреонекроз) с формированием гнойных осложнений и синдромом полиорганной недостаточности, несмотря на неоднократные санации забрюшинного пространства. Вероятной причиной развития тяжелого ОПП в этом клиническом случае послужила развившаяся панкреатическая внутрипротоковая гипертензия вследствие манипуляций в зоне БДС. Это была первая операция при парапапиллярной язве, папиллосфинктеротомию и декомпрессию панкреатического протока в данном клиническом случае не выполняли. Анализ этого наблюдения и послужил в дальнейшем патогенетическим обоснованием для обязательного выполнения ПСТ и декомпрессии панкреатического протока в объем операции.

Выводы

1. Операции при «трудных» осложненных язвах ДПК парапапиллярной локализации являются технически сложными, что обусловлено особенностями анатомо-физиологических взаимоотношений билиопанкреатодуоденальной зоны, требующими прецизионной хирургической техники, направленной на минимизацию травмы.

2. ПСТ и проксимальный дуоденоеюноанастомоз с включением в него БДС является операцией выбора при язве ДПК парапапиллярной локализации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.