Так называемые «редкие» случаи оказываются не столь редкими, если изучить доступную литературу, что приведена ниже. Однако каждый такой случай по-своему интересен и, безусловно, полезен с точки зрения накопления клинического опыта. Приводим следующее наблюдение.

Пациент Р., 63 года. При профилактическом обследовании в июле 2017 г. на флюорограмме выявлены множественные узелковые образования плевры в левом гемитораксе (рис. 1). Заключение по МСКТ органов грудной клетки: «Узловые образования плевры слева. Узловая мезотелиома плевры? Метастазы в плевру из невыявленного первичного очага?». Больной госпитализирован в клинику с целью уточнения диагноза. При поступлении — состояние удовлетворительное. Предъявлял жалобы на постоянный сухой кашель. Наследственный анамнез по раку легкого не отягощен. Стаж курения 40 лет.

Рис. 1. Компьютерные томограммы органов грудной клетки пациента Р., 63 года.

В левой плевральной полсти определяются множественные округлые образования.

Из анамнеза — в 1986 г. (31 год назад) перенес тяжелую сочетанную травму — закрытая травма живота и грудной клетки слева, разрыв селезенки, множественные переломы ребер слева, повреждение левого легкого, гемопневмоторакс слева. Была выполнена лапаротомия, спленэктомия, дренирование левой плевральной полости.

В связи с подозрением на злокачественный (метастатический?) процесс в левой плевральной полости было принято решение произвести верификацию диагноза. Так как в анамнезе имелась закрытая травма грудной клетки с образованием массивного гемоторакса, после чего остались адгезивные изменения в левой плевральной полости, определяемые при МСКТ, решено воздержаться от попытки видеоторакоскопии и выполнить диагностическую торакотомию.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена боковая торакотомия в шестом межреберье. В плевральной полости выявлен массивный спаечный процесс, более выраженный в нижних отделах. Острым путем легкое выделено из спаек. Левый купол диафрагмы без признаков повреждения. При ревизии левой плевральной полости выявлены множественные округлые образования размером от 1 до 3 см, мягко-эластической консистенции с гладкой поверхностью, располагающиеся по париетальной плевре реберной и диафрагмальной части плеврального синуса. Цвет образований напоминал цвет здоровой селезеночной ткани. При пальпации легкого патологических изменений не выявлено. Одно из образований париетальной плевры удалено, произведено срочное гистологическое исследование. Заключение: «Морфоструктура соответствует ткани селезенки с участками лимфоцитарной инфильтрации».

Ввиду макроскопической идентичности оставшихся образований решено не расширять объем операции. Показаний к удалению оставшихся очагов не было. Послеоперационный период без осложнений. Выписан на седьмые сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Плановое гистологическое заключение: «Дополнительная селезенка париетальной плевры (рис. 2), в исследованных фрагментах плевры атипичных структур нет».

Рис. 2. Микрофотограммы удаленного образования.

Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×20 (а), ×40 (б).

Осмотрен через 3 и 6 мес. Жалоб не предъявлял.

Контрольная КТ органов грудной клетки через 7 мес после операции: «Состояние после удаления наиболее крупного узла костальной плевры слева, в сравнении с данными от 09.2017; вдоль медиастинальной плевры — идентичные по размерам более мелкие узлы, однородной структуры с ровными контурами. В язычковых сегментах слева определяется узелок до 3 мм. В остальных легочных полях очаговых изменений не отмечено. Бронхи проходимы. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Свободной жидкости и воздуха в плевральных полостях не определяется. Деструктивных и очаговых изменений костного скелета в зоне исследования не выявлено. Заключение: «Состояние после удаления транспонированных очагов спленоза в париетальной плевре слева (с учетом анамнеза), мелкие узлы вдоль медиастинальной плевры без динамики с 09.201. Узелковое образование в язычковых сегментах слева».

При подробном выяснении анамнеза пациент о разрыве диафрагмы ничего не пояснял, выписка из истории болезни утеряна.

Обсуждение

Спленоз — редкое явление, которое определяется как аутотрансплантация селезеночной ткани, обычно после разрыва селезенки из-за травмы и последующей спленэктомии. В отличие от добавочной селезенки, которая является дефектом эмбрионального развития, спленоз развивается вследствие повреждения пульпы селезенки с ее диссеминацией [1]. Хотя спленоз чаще всего встречается в брюшной полости, но в 18% случаев выявляется грудная локализация эктопической селезенки [2].

Первое упоминание о грудном спленозе было сделано A. Shaw, A. Shafi в 1937 г. [3]. Они описали случай аутотрансплантации селезеночной ткани в грудную полость после спленэктомии по поводу травмы. В 2003 г. J. Yammine сообщил о 37 опубликованных сообщениях внутригрудного спленоза [4]. В настоящее время в доступной литературе упоминается 75 случаев внутригрудного спленоза. Согласно опубликованным данным, торакальный спленоз обнаруживается в левом гемитораксе, локализуется на плевре, реже в паренхиме легкого, возникает после торакоабдоминального повреждения, травмы селезенки. Временной интервал между травмой и выявлением торакального спленоза, варьирует от нескольких лет до нескольких десятилетий (медиана составляет примерно 20 лет). Приводимое нами наблюдение соответствует этим критериям. Большинство случаев внутригрудного спленоза протекает бессимптомно, обычно выявляется случайно. Только у немногих пациентов (менее 10—15% случаев) присутствуют клинические симптомы, такие как боль в груди, кровохарканье или кашель [5—8].

Сложность диагностики заключается в отсутствии специфической ретгенологической и КТ картины данной патологии. Дифференцировать диагноз приходится со злокачественными поражениями плевры и легкого, метастатическим процессом злокачественных опухолей других локализаций. Традиционно для установления диагноза требуются различные инвазивные вмешательства, вплоть до диагностической торакотомии с биопсией легкого или плевры. По литературным данным, наиболее информативным неинвазивным исследованием в данном случае является радионуклидная сцинтиграфия с Tc^99m [9—11].

Выводы

1. Обнаружение бессимптомных очагов спленоза при оперативных вмешательствах не является показанием к их полному удалению, но требует обязательной гистологической верификации.

2. Торакальный (грудной) спленоз может быть включен в дифференциальную диагностику узловых поражений плевры и левого слева у пациентов, имеющих в анамнезе торакоабдоминальную травму, спленэктомию и потребовать дополнительных методов исследований (сцинтиграфии с Tc^99m и др.), чтобы избежать напрасных инвазивных вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.