Введение

Забрюшинная киста и киста брыжейки являются крайне редким заболеванием брюшной полости [1—6]. Впервые оно описано в 1507 г. флорентийским анатомом Benevieni, который обнаружил кисту брыжейки при вскрытии трупа 8-летнего мальчика [2]. В 1842 г. Rokitansky впервые описал «хилезную кисту» брыжейки, а в 1852 г. Gairdner описал кисту большого сальника [2]. Первую успешную операцию по удалению «кистозной опухоли брыжейки» произвел в 1880 г. Tillaux [2], чуть позже, в 1883 г., Pean описал первый опыт марсупиализации кисты [2]. Кисты брыжейки кишечника считаются редким заболеванием. Они встречаются, по данным литературы, с частотой 1 случай на 100 000—250 000 госпитализаций [1—6]. Это заболевание чаще всего встречается в двух возрастных группах: у детей до 12 лет и у взрослых старше 50 лет, но может возникать в любом возрасте, однако с меньшей вероятностью [2, 5]. Наиболее частой локализацией патологического процесса является брыжейка тонкой кишки (60%), реже — брыжейка толстой кишки (24%) и забрюшинное пространство (16%) [2, 5]. По гистологическому строению кисты могут быть лимфоидными, мезотелиальными, дермоидными, до 20% кист имеют злокачественный характер [5]. В зарубежной литературе описаны единичные случаи обнаружения брыжеечных кист. В отечественной литературе клинических наблюдений хирургического лечения таких кист недостаточно.

Представляем клиническое наблюдение хирургического лечения кисты брыжейки тонкой кишки.

Клиническое наблюдение

Пациент А., 59 лет, в течение года стал отмечать запоры, неприятные ощущения в животе, похудание. Длительное время особого значения своему состоянию не придавал, пока однажды не нащупал в животе слабоболезненное образование, которое, по его словам, постоянно меняло свое местоположение: он нащупывал его то слева, то справа от пупка, иногда над лоном. При проведении ирригографии в брюшной полости выявлено образование ровной округлой формы диаметром около 15 см, которое на серии последовательных снимков визуализировалось в области пупка (рис. 1а), в правом подреберье (см. рис. 1б) и левой подвздошной области (см. рис. 1в). Образование по периферии имело тонкую капсулу, рентгенологически похожую на костную структуру, а в центре — негомогенное разряжение.

Рис. 1. Ирригограммы.

а — киста определяется в области пупка; б — киста определяется в правом подреберье; в — киста определяется в левой подвздошной области.

При фиброколоноскопии и фиброгастродуоденоскопии патологических изменений не выявлено.

С целью определения положения образования по отношению к органам брюшной полости была выполнена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с контрастированием, по данным которой установлено, что оно располагается в толще брыжейки тонкой кишки и не накапливает контрастное вещество. Пациент был госпитализирован в наше отделение, где ему была проведена операция.

После срединной лапаротомии произведена ревизия органов брюшной полости, выявлено образование диаметром 15 см, располагающееся в толще брыжейки подвздошной кишки (рис. 2а).

Рис. 2. Интраоперационные фотографии операционного поля.

а — до удаления кисты; б — после удаления кисты с резекцией тонкой кишки.

С учетом того, что киста располагалась непосредственно на питающих сегмент кишки сосудах, была выполнена резекция тонкой кишки вместе с образованием и частью брыжейки (см. рис. 2б).

Проходимость кишки была восстановлена путем наложения энтеро-энтероанастомоза «бок в бок» с ушиванием отверстия в брыжейке. После этого произведена санация брюшной полости, к месту удаления новообразования подведен трубчатый дренаж и брюшная полость послойно ушита.

При исследовании макропрепарата (рис. 3а) выяснилось, что оболочка кисты представлена плотной костной тканью, рассечь которую удалось только с помощью пилы.

Рис. 3. Послеоперационные фотографии удаленного макропрепарата.

а — общий вид; б — киста в разрезе.

Содержимым кисты являлась ткань, похожая на сало, серо-желтого цвета с мелкими плотными вкраплениями (рис. 3б).

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 12-е сутки, и в этот же день пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

При гистологическом исследовании установлено, что оболочка кисты представлена волокнистой соединительной тканью с очагами кальциноза и гиалиноза; содержимое кисты — бесструктурная ткань с участками обызвествления.

Обсуждение

У пациентов с кистами брыжейки кишки клинические проявления не выражены. В нашем клиническом примере киста брыжейки тонкой кишки длительное время проявляла себя общими симптомами, на которые больной не обращал внимание, и только через год, уже при значительных ее размерах, появились специфические симптомы. Клинические проявления зависят от локализации кисты, ее размеров [2, 5]. Киста брыжейки является редким заболеванием, требующим всестороннего обследования пациента. Новообразования брыжейки кишки могут быть представлены лимфангиомой и лимфатическими кистами [5, 6]. При лимфангиоме наблюдают гладкую мышечную ткань с эндотелиальной выстилкой по направлению к полости. Стенка кисты брыжейки не содержит гладкой мышечной ткани, но есть эндотелиальная выстилка [5, 6]. Дифференцированная диагностика между этими двумя патологическими образованиями нужна для прогноза заболевания. Лимфангиомы имеют рецидивирующее течение [5, 6]. Для точной топической диагностики необходимо сочетание различных методов лучевой диагностики (ирригография, КТ органов брюшной полости).

Единственным методом лечения кист брыжейки кишечника является хирургический [2, 5, 6]. В нашем клиническом примере лечения кисты брыжейки выполнена резекция тонкой кишки вместе с образованием и частью брыжейки без нарушения целостности кисты. Резекция части неизмененной брыжейки и сегмента кишки произведена ввиду высокого риска нарушения ее кровоснабжения, так как при удалении кисты производятся перевязка и пересечение большого массива сосудов брыжейки, питающих кишку.

Заключение

Киста брыжейки кишечника — заболевание крайне редкое, и в связи с этим единый подход к диагностике и лечению отсутствует. В представленном клиническом примере применение комплексного инструментального обследования позволило заподозрить кисту брыжейки на дооперационном этапе, а хирургическое лечение, включившее резекцию тонкой кишки, оказалось эффективным.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.