Спонтанный идиопатический пневмоперитонеум у пациента с COVID-19

Читать метаданные

Приведено клиническое наблюдение пациента с COVID-19 и спонтанным идиопатическим пневмоперитонеумом. У мужчины, 77 лет, страдающего ишемической болезнью, сахарным диабетом и когнитивными нарушениями личности, наблюдали двухстороннюю пневмонию и подтвержденный COVID-19. Получал кислородную поддержку через лицевую маску. На 21-е сутки лечения при снижении SPO2 и появлении невыраженной абдоминальной симптоматики при МСКТ выявлен пневмоперитонеум без пневмоторакса и пневмомедиастинума. Произведена лапаротомия, во время которой острых хирургических заболеваний органов брюшной полости не выявлено. Выполнен обзор литературы. Чаще всего спонтанный пневмоперитонеум у пациентов с COVID-19 связан с проведением кислородотерапии с повышенным давлением, однако не всегда связан с развитием внутригрудных осложнений. У пациентов со спонтанным пневмоперитонеумом может быть уместно консервативноео лечение, но всегда следует помнить, что сомнительные клинические данные являются показанием к хирургическому вмешательству.

Ключевые слова:

пневмоперитонеум

спонтанный пневмоперитонеум

идиопатический пневмоперитонеум

лапаротомия

COVID-19

SARS-CoV-2

Авторы:

Веденин Ю.И.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Орешкин А.Ю.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Кучин Д.А.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Ефанова В.А.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Дата поступления:

05.03.2022

Дата принятия в печать:

06.04.2022

Список литературы:

Mularski RA, Ciccolo ML, Rappaport WD. Nonsurgical causes of pneumoperitoneum. West J Med. 1999;170(1):41-46. Accessed February 8, 2022. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1305434/
Williams NM, Watkin DF. Spontaneous pneumoperitoneum and other nonsurgical causes of intraperitoneal free gas. Postgrad Med J. 1997;73(863):531-537. https://doi.org/10.1136/pgmj.73.863.531
Karaman A, Demirbilek S, Akin M, Gürünlüoğlu K, Irşi C. Does pneumoperitoneum always require laparotomy? Report of six cases and review of the literature (published correction appears in Pediatr Surg Int. 2006;22(3):303). Pediatr Surg Int. 2005;21(10):819-824. https://doi.org/10.1007/s00383-005-1489-3
Гольбрайх В.А., Маскин С.С., Матюхин В.В., Арутюнян А.Г. Спонтанный пневмоперитонеум у больной без перфорации полого органа и перитонита. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021;10(1):224-228. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-224-228
Lui K, Wilson MP, Low G. Abdominal imaging findings in patients with SARS-CoV-2 infection: a scoping review. Abdom Radiol (NY). 2021;46(3):1249-1255. https://doi.org/10.1007/s00261-020-02739-5
Gemio Del Rey IA, de la Plaza Llamas R, Ramia JM, Medina Velasco AA, Díaz Candelas DA. Neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico en paciente COVID-19 positivo con neumonía bilateral severa (Non-surgical spontaneous pneumoperitoneum in a COVID-19 positive patient with severe bilateral pneumonia). Cir Esp. 2021;99(6):469-471. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2020.05.030
Sharma M, Ojha P, Taweesedt PT, Ratnani I, Surani S. An Intriguing Case of Pneumoperitoneum In a Patient With COVID-19: Do All Pneumoperitoneum Cases Need Surgery? Cureus. 2020;12(12):e12279. Published 2020 Dec 25. https://doi.org/10.7759/cureus.12279
Vidrio Duarte R, Vidrio Duarte E, Gutierrez Ochoa J, Gaviria Leiva MC, Pimentel-Hayashi JA. Pneumoperitoneum in a COVID-19 Patient Due to the Macklin Effect. Cureus. 2021;13(2):e13200. Published 2021 Feb 7. https://doi.org/10.7759/cureus.13200
Corrêa Neto IJF, Viana KF, Silva MBSD, et al. Perforated acute abdomen in a patient with COVID-19: an atypical manifestation of the disease (Abdome agudo perfurativo em paciente com COVID-19: uma manifestação atípica da doença). Journal of Coloproctology. 2020;40(3):269-272. https://doi.org/10.1016/j.jcol.2020.05.011
Аносов В.Д., Крючков Г.И., Ржебаев К.Э., Рогожина Л.С. Пневмоперитонеум у больных с новой коронавирусной инфекцией. Диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции. Организация работы в условиях многопрофильного стационара: Руководство для врачей. Под ред. Вечорко В.И. М.: ООО Практика; 2020;397-399. Ссылка активна на 08.02.22. https://www.elibrary.ru/download/elibrary_46280750_86562020.pdf https://doi.org/10.51833/9785898161804_397
Láinez Ramos-Bossini AJ, Pérez García MDC, Pérez Rosillo MÁ, Gálvez López R. Spontaneous pneumoperitoneum and pneumatosis intestinalis as sole manifestations of a COVID-19 infection. An extremely rare complication. Rev Esp Enferm Dig. 2021;113(2):141-142. https://doi.org/10.17235/reed.2020.7601/2020
Matsuura H, Okita A. Tension Pneumoperitoneum Attributable to COVID-19. Am J Trop Med Hyg. 2021;105(2):271-272. Published 2021 Jun 17. https://doi.org/10.4269/ajtmh.21-0254
Cienfuegos JA, Almeida A, Aliseda D, Rotellar F. Pathogenesis of pneumoperitoneum in a COVID-19 patients. Cir Esp (Engl Ed). 2021;99(6):476-477. https://doi.org/10.1016/j.cireng.2021.03.012
Kielty J, Duggan WP, O’Dwyer M. Extensive pneumatosis intestinalis and portal venous gas mimicking mesenteric ischaemia in a patient with SARS-CoV-2. Ann R Coll Surg Engl. 2020;102(6):e145-e147. https://doi.org/10.1308/rcsann.2020.0145
Chang W, Udo M, Schulze B. A case of spontaneous idiopathic tension pneumoperitoneum successfully managed with bedside pig-tail catheter. J Surg Case Rep. 2021;2021(11):rjab528. Published 2021 Nov 29. https://doi.org/10.1093/jscr/rjab528
Sambursky JA, Kumar S, Orban M, Janolo E, Neychev V. Non-surgical Pneumoperitoneum in the Setting of Gram-negative Sepsis. Cureus. 2018;10(4):e2493. Published 2018 Apr 17. https://doi.org/10.7759/cureus.2493

Закрыть метаданные

Введение

Выявляемый при рентгенологическом обследовании пневмоперитонеум всегда является тревожным симптомом, в большинстве случаев указывающим на вероятную перфорацию полого органа и вынуждающим к активной хирургической тактике. Вместе с тем в 5—15% наблюдений пневмоперитонеум не связан с перфорацией и развитием перитонита [1]. Существует немало причин так называемого нехирургического спонтанного пневмоперитонеума. В ряде наблюдений причину пневмоперитонеума невозможно связать ни с одним из вероятных этиологических факторов, формулируя выявленные патологические изменения как «идиопатический пневмоперитонеум». Нехирургические причины спонтанного пневмоперитонеума могут быть сгруппированы в несколько категорий: внутригрудные причины (бронхолегочные свищи, пневмоторакс и пневмомедиастинум, баротравма, искусственная вентиляция легких, особенно с положительным давлением вдоха); внутрибрюшные (цистоидный пневматоз, перитонеальный диализ); гинекологические (половой акт, вагинальные медицинские процедуры); торакальная травма [1, 2]. В ряде случаев пневмоперитонеум развивается вследствие прикрытой микроперфорации полого органа, не сопровождающейся заметным излиянием в свободную брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта и развитием перитонита. Во всех подобных наблюдениях пациент может быть излечен и без оперативного вмешательства [3, 4]. Но так или иначе в каждом наблюдении выявление пневмоперитонеума представляет серьезную лечебно-диагностическую дилемму для хирурга.

Цель работы — представить клиническое наблюдение больного COVID-19 со спонтанным идиопатическим пневмоперитонеумом, которому выполнили лапаротомию с благоприятным исходом.

Клиническое наблюдение

Мужчина, 77 лет, с 05.11.21 находился на лечении в КБСМП №15 г. Волгоград, перепрофилированной в инфекционный госпиталь, по направлению из районной больницы с диагнозом: коронавирусная инфекция (подтвержденная, РНК SARS Cov-2 + от 03.11.21), тяжелая форма. Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония (КТ1 от 10.12.21: объем поражения справа 7%, слева 10%) ДН1-2. Двусторонний «малый» гидроторакс. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца. Кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность I стадии ФК 3. Хроническая обструктивная болезнь легких смешанного типа, средней степени тяжести, обострение. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая недостаточность кровообращения 3-й степени. Постампутационная культя правого бедра на уровне средней трети. Органическое расстройство личности и поведения в связи со смешанным заболеванием на фоне снижения когнитивных функций. Хронический гастродуоденит. Сахарный диабет, тип II.

При поступлении отмечались кашель, одышка, головная боль и повышение температуры тела до 37,6 °C, снижение сатурации без ингаляции кислорода до 86%. Абдоминальных жалоб не было, живот не вздут, безболезненный.

Получал антивирусную терапию, гормонотерапию, антикоагулянты, коррекцию уровня гликемии. По рекомендации психиатра назначили хлорпротексен 50 мг на ночь. Кислородотерапию осуществляли через лицевую маску 8—10 л/мин.

В течение 21 сут состояние оставалось относительно стабильным, SpO2 на свободном дыхании 90—91%, при оксигенации — 95—97%. Отмечалась положительная клиническая динамика.

27.11.21 пациента стала беспокоить боль в животе. На следующий день состояние ухудшилось. Пациент стал заторможенным, SpO2 снизилась до 90% на оксигенотерапии, дежурным врачом отмечено вздутие живота, симптом «мышечной защиты» передней брюшной стенки. Пациенту выполнены срочная МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости, выявлена отрицательная динамика — в заднебазальных отделах правого легкого единичные субплевральные фокусы уплотнения легочной ткани по типу матового стекла. В SIV, VIII—X левого легкого визуализируются фокусы уплотнения легочной ткани по типу матового стекла, зоны консолидации. Объем поражения справа 2%, слева 10%. Пневмоторакса и пневмомедиастинума нет (рис. 1). В брюшной полости значительное количество свободного газа (рис. 2). Общий анализ крови: Hb 137 г/л, эр. 4,77∙1012/л, тр. 101∙109/л, л. 12,1∙109/л, лимф. 0,8∙109/л, СРБ 194,31 мг/л, мочевина 3,8 ммоль/л, глюкоза 5,53 ммоль/л, креатинин 77,6 мкм/л, общий билирубин 26,2 ммоль/л. Осмотр хирургом — состояние тяжелое. Больной заторможен. Слизистые оболочки губ и язык подсыхают. АД 130/90 мм рт.ст., ЧСС 98 в минуту. На передней брюшной стенке в правой подвздошной области и по средней линии живота старые послеоперационные рубцы после перенесенных аппендэктомии и срединной лапаротомии. Живот умеренно вздут, при пальпации несколько напряжен, «тестоватый» и нелокализованно болезненный (пациент реагирует мимикой на пальпацию). Симптом Щеткина сомнительный.

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки, аксиальная проекция. Пневмоторакс и пневмомедиастинум отсутствуют.

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов брюшной полости, аксиальная проекция. Виден пневмоперитонеум.

На основании клинической картины и результатов КТ выставлен диагноз: перфорация полого органа. Перфоративная гастродуоденальная язва? С учетом перенесенных операций принято решение отказаться от лапароскопии в пользу лапаротомии.

28.11.21 выполнена операция: лапаротомия. Адгезиолизис. Ревизия брюшной полости. Вход в брюшную полость затруднен из-за выраженных сращений между петлями тонкой кишки и передней брюшной стенкой. При входе в свободную брюшную полость пневмоперитонеум ненапряженный. Выраженные рубцовые сращения между петлями тонкой кишки. В свободной брюшной полости выпота нет. В желчном пузыре пальпаторно определяются конкременты, пузырь без признаков обтурации и воспаления. Тонкая и толстая кишка не расширена, сероза их светлая блестящая. При ревизии всех отделов брюшной полости перфорации полых органов не обнаружено. Инфильтративных образований также не выявлено. Целостность диафрагмы не нарушена. Ушивание брюшной полости. Послеоперационный диагноз: спаечная болезнь брюшной полости. Идиопатический пневмоперитонеум.

После операции пациент переведен в реанимационное отделение. С 3-х суток послеоперационного периода лечение продолжено в профильном отделении. На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 9-е сутки. На контрольном УЗИ брюшной полости на 4-е сутки после операции свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. После получения отрицательного мазка на COVID-19 пациент на 16-е сутки после операции выписан в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Частота различных абдоминальных симптомов у больных COVID-19 достигает 18% [5]. Спонтанный пневмоперитонеум нельзя отнести к частым осложнениям у пациентов с COVID-19. Мы провели поиск в базах данных e-Library, PubMed, Google Scholar по запросам «спонтанный пневмоперитонеум» и «COVID-19; «spontaneous pneumoperitoneum» and «COVID-19». Обнаружено 7 источников (1 российский) с описанием 9 наблюдений спонтанного пневмоперитонеума у больных COVID-19.

В 3 описанных наблюдениях пневмоперитонеум был ассоциирован с внутригрудными осложнениями, пневмотораксом и пневмомедиастинумом у пациентов, находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) либо получавших ингаляции кислорода через лицевую маску и назальный катетер с повышенным давлением [6—8]. Наличие анатомически слабых участков диафрагмы объясняют прохождение воздуха из плевральной полости в забрюшинное пространство и брюшную полость [1].

I.J.F. Corrêa и соавт. [9] сообщают о развитии у пациента с COVID-19 одновременно пневмоторакса и пневмоперитонеума вследствие микроперфорации сигмовидной кишки, связывая это с ковид-обусловленными нарушениями микроциркуляции.

В 5 описанных наблюдениях на фоне проводившейся кислородотерапии посредством как ИВЛ, так и через маску и назальный катетер спонтанный пневмоперитонеум не ассоциирован с внутригрудными причинами, что затрудняет трактовку причин его развития [10—12].

Анализ клинических наблюдений позволяют предположить, что ИВЛ и ингаляции кислорода с повышенным давлением могут быть прямой причиной развития спонтанного пневмоперитонеума без пневмоторакса. В то же время необходимость проведения этих лечебных процедур может отражать лишь тяжесть течения заболевания, а пневмоперитонеум является его следствием. На прямое и иммуноопосредованное повреждение слизистой оболочки кишечной стенки инфекцией SARS-CoV-2 или ишемические явления, связанные с характерными для COVID-19 тромбоэмболическими осложнениями и нарушениями микроциркуляции, как на вероятные механизмы развития пневмоперитонеума указывают ряд авторов [6, 11, 13, 14].

Выбор хирургической тактики в случаях рентгенологически выявляемого пневмоперитонеума, особенно у пациентов с COVID-19, может быть сопряжен со значительными трудностями и заметно влиять на конечный результат. Диагностическая лапаротомия может оказаться безрезультатной и непосредственно фатально влиять на исход. Так, В.Д. Аносов и соавт. [10] сообщают, что все 3 лапаротомии по поводу спонтанного перитонита у пациентов с COVID-19 закончились летальным исходом.

В большинстве наблюдений зарубежных авторов [6—9, 11, 12] была выбрана консервативная тактика наблюдения или малоинвазивного дренирования брюшной полости, в том числе и в случае напряженного пневмоперитонеума [15].

Диагноз нехирургического спонтанного пневмоперитонеума представляет дилемму для хирурга, особенно при неясной абдоминальной симптоматике. При выборе консервативной тактики пациент должен быть бессимптомным с точки зрения перитонеальных признаков, с невысокими или явно снижающимися лабораторными острофазовыми показателями, которые с высокой вероятностью исключают абдоминальную катастрофу. Контрастная МСКТ и УЗИ брюшной полости дополняют диагностику и помогают принять верное решение. При расхождениях между этими факторами целесообразно выполнение диагностической лапароскопии или лапаротомии [6, 16].

Заключение

Отсутствие источников пневмоперитонеума по результатам лапаротомии с дальнейшим благоприятным исходом у нашего пациента позволяет сделать вывод о корректности диагноза рентгенологически подтвержденного спонтанного идиопатического пневмоперитонеума, патогенетический механизм которого окончательно не ясен, хотя непосредственная связь с COVID-19 не исключается.

Анализ и выяснение потенциальных причин спонтанного пневмоперитонеума с COVID-19 может предотвратить недостаточно обоснованные хирургические вмешательства и способствовать улучшению результатов лечения таких пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.