В настоящее время «золотым стандартом» хирургического лечения ахалазии кардии (АК) остается лапароскопическая эзофагокардиомиотомия, дополненная антирефлюксной операцией (фундопликацией) [1, 2].
Методика лапароскопической эзофагокардиомиотомии основывается на операции Геллера, впервые выполненной им в 1914 г. [2]. Суть операции Геллера: через лапаротомный доступ выполняют переднюю диафрагмотомию (4—5 см), затем следует разрез мышечного слоя по передней и задней стенкам пищевода от его расширенной части до перехода на желудок; область разреза укрывают сальником. Самая известная модификация операции Геллера принадлежит голландскому хирургу De Bruin-Groeneveldt, который предложил выполнять только один разрез по передней стенке пищевода и кардии. В этой модификации эзофагокардиомиотомия до настоящего времени выполняется большинством хирургов [2, 3].
Эзофагокардиомиотомия приводит к развитию рефлюкс-эзофагита из-за снижения внутрипросветного давления в области нижнего пищеводного сфинктера, поэтому обязательно должна быть дополнена фундопликацией [3, 4]. При лечении АК чаще всего применяют неполную (на 180°) переднюю фундопликацию по Дору, роль которой сводится лишь к укреплению стенки пищевода в области эзофагокардиомиотомии, однако при этом в послеоперационном периоде развивается до 85% случаев рефлюкс-эзофагита [5]. С учетом неудовлетворительных отдаленных результатов фундопликации по Дору предложены различные модификации, наиболее известные — по Ниссену и Тупе, которые в свою очередь тоже не лишены недостатков [4].
Принимая во внимание известные недостатки операции Геллера и фундопликации по Дору, проф. А.С. Аллахвердян усовершенствовал методику лапароскопической эзофагокардиомиотомии (патент №2560907 C1) и фундопликации (патент №2371108 C1) [6, 7].
Цель исследования — сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лапароскопической эзофагокардиомиотомии в комбинации с оригинальной фундопликацией и с фундопликацией по Дору.
Материал и методы
При лечении 196 пациентов с АК была выполнена лапароскопическая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией. Среди больных было 126 (64%) женщин и 70 (36%) мужчин. Всем пациентам выполняли стандартные лабораторные и инструментальные исследования: клинические анализы крови и мочи, анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты B и C, группу крови и резус-фактор, биохимический анализ крови, ЭКГ, обзорную рентгенографию органов грудной клетки. По показаниям список лабораторных и инструментальных исследований расширяли. Кроме того, всем пациентам выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка со взвесью сульфата бария. Рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастированием в настоящее время является единственным объективным методом диагностики АК начиная со II стадии, так как имеет характерные рентгенологические критерии. Доля пациентов, вошедших в исследование, с АК II стадии составила 48,5% (n=95), III стадии — 51,5% (n=101). Диагностику рефлюкс-эзофагита проводили на основании данных pH-метрии и эзофагогастроскопии.
Лапароскопическую эзофагокардиомиотомию выполняли следующим образом. В условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких после инсуффляции газа в брюшную полость через иглу Вереша устанавливали первый лапаропорт (10 мм) по средней линии на 2 см выше пупка, затем под контролем зрения вводили еще 4 лапаропорта:
— второй (10 мм) — по латеральному краю левой прямой мышцы живота на 3 см краниальнее первого лапаропорта;
— третий (5 мм) — непосредственно под реберной дугой по передней аксиллярной линии;
— четвертый (5 мм) — по средней линии непосредственно под мечевидным отростком;
— пятый (5 мм) — справа по срединно-ключичной линии на 2 см ниже реберной дуги.
После ревизии органов брюшной полости, мобилизации абдоминального отдела пищевода, а затем дна и большой кривизны желудка переходили непосредственно к выполнению эзофагокардиомиотомии. Следует отметить, что после того, как зоны кардии, абдоминального, диафрагмального и большая часть нижнегрудного отделов пищевода циркулярно мобилизованы, восстанавливали абдоминальную позицию пищевода путем его низведения в брюшную полость. Это особенно важно при выраженном S-образном изгибе пищевода, который сопровождается смещением кардиального отдела желудка в направлении переднего средостения.
С помощью мягкого зажима осуществляли тракцию дна желудка вправо, при этом его задняя стенка и задняя стенка пищевода ротируются в переднелевом направлении. Далее в продольном направлении, строго по задней стенке, рассекали мышечную оболочку дна желудка с переходом разреза на кардиальный отдел и пищевод. Длина разреза мышечных слоев составляет 10—12 см (8—8,5 см длины разреза располагаются на пищеводе и 3—3,5 см — на дне желудка), глубина — до подслизистых слоев пищевода и желудка. При этом края рассеченных мышц пищевода, кардиальной вырезки и дна желудка разводятся в стороны так, чтобы слизистый слой свободно выбухал наружу по всей длине миотомии (рис. 1).
Рис. 1. Интраоперационная фотография.
1 — задняя эзофагокардиомиотомия.
При выполнении миотомии заднюю ветвь n. vagus оставляют неповрежденной.
Далее проводили фундопликацию, причем манжету формировали вокруг дистального отдела пищевода, а не вокруг кардиального отдела желудка.
Применяемая нами авторская методика представляет собой неполную косую заднебоковую протяженную фундопликацию (на 270—320°). Выполняется она следующим образом. Фундопликационная манжета формируется с фиксацией ее верхней части к боковым стенкам пищевода с одномоментным прошиванием ножек диафрагмы с образованием на этом уровне радиуса между краями манжеты 140—160° (рис. 2).
Рис. 2. Интраоперационная фотография: формирование фундопликационной манжеты с фиксацией к ножке диафрагмы.
Нижнюю часть фундопликационной манжеты на уровне кардии фиксировали к передней стенке пищевода с обеих сторон таким образом, чтобы между краями манжеты пищевод оставался неприкрытым на 30—50° окружности. После чего дистальный участок левой стороны формируемой манжеты фиксировали к малой кривизне желудка (рис. 3).
Рис. 3. Интраоперационная фотография: сформированная вокруг пищевода неполная косая заднебоковая протяженная (на 270—320°) фундопликационная манжета.
Предложенная методика фундопликации относительно легко воспроизводима, так как манжета формируется всего 4 швами в основной зоне операции. Причем только 3 из них захватывают стенку пищевода, тем самым минимально ее травмируя. Такая фундопликационная манжета на большом протяжении охватывает стенки пищевода, что в сочетании с меньшим повреждением пращевидной мышцы желудка (петли Виллиса) при задней миотомии обеспечивает высокий антирефлюксный результат.
Пациентов разделили на две группы в зависимости от метода фундопликации: 1-я группа (n=53) — фундопликация по методу Дора, 2-я группа (n=143) — фундопликация по методу А.С. Аллахвердяна.
Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по полу (p=0,653), возрасту (p=0,084), стадии заболевания (p=0,161) и наличию сопутствующих заболеваний (p=0,723).
Проведен сравнительный анализ групп по следующим критериям: длительность хирургического вмешательства, объем кровопотери, длительность послеоперационного стационарного лечения, частота легочных осложнений, 30-дневная летальность, частота развития рефлюкс-эзофагита, частота рецидива дисфагии.
Статистический анализ проведен с помощью программы Statistica 13 фирмы «STATSOFT» (www.STATSOFT.COM). Для оценки нормальности распределения количественных данных использовали критерий Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерий Колмогорова—Смирнова (при числе исследуемых более 50), а также показатели асимметрии и эксцесса. В каждой группе выборки определяли центральные тенденции и меры рассеяния. В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, проводили расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (±σ), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Для количественных показателей с ненормальным распределением рассчитывали медиану (Me) и 25—75% квартили (Q1; Q3). Номинальные признаки описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Для сравнения независимых парных совокупностей в случае отсутствия признаков нормального распределения данных использовали U-критерий Манна—Уитни. Для анализа зависимых выборок номинальных данных применяли критерий Кохрена (Q-тест). Сравнение номинальных данных проводили при помощи критериев χ2 Пирсона и точного теста Фишера. Корреляционный анализ (критерий Спирмена) применяли для оценки связи двух показателей и степени изменения одного из них под влиянием другого. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Длительность хирургического вмешательства
Поскольку распределение данных этого критерия в обеих группах носило ненормальный характер, оценивали медиану и 25—75% квартили. Таким образом, характеристика средней тенденции данного критерия в группе с фундопликацией по Дору составила 170 (155; 180) мин, в группе с фундопликацией по Аллахвердяну — 135 (115; 160) мин.
Длительность хирургического вмешательства в группе лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Дору статистически значимо больше на 35 мин по сравнению с группой лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Аллахвердяну (p=0,000).
На наш взгляд, достоверно меньшая длительность операции при фундопликации по методу Аллахвердяна, которая технически более сложна, объясняется накоплением опыта подобных вмешательств.
Объем кровопотери
Распределение значений данного параметра в обеих группах носило ненормальный характер. Центральные тенденции и меры рассеяния: в группе лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Дору — 80 (70; 100) мл, в группе лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Аллахвердяну — 50 (40; 90) мл. Объем кровопотери в группе с фундопликацией по Дору был статистически значимо больше на 30 мл (p=0,000).
Длительность послеоперационного стационарного лечения
Для того чтобы свести к минимуму влияние на оценку длительности стационарного лечения организационных причин, оценивали длительность послеоперационного периода.
Распределение данных по длительности послеоперационного стационарного лечения в обеих группах носило ненормальный характер. Центральные тенденции и меры рассеяния в группе лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Дору составили 8 (6; 9) койко-дней, с фундопликацией по Аллахвердяну — 5 (4; 7) койко-дней. Разница между исследуемыми группами по данному параметру оказалась статистически значимой: в группе с фундопликацией по Дору длительность послеоперационного стационарного лечения больше на 3 койко-дня (p=0,000).
Частота легочных осложнений
С учетом того, что симптомы легочных осложнений АК (аспирационная пневмония, бронхиальная астма и др.) нередко лежат в основе основных жалоб пациентов, а сами легочные осложнения могут быть признаками прогрессирования АК, проведен анализ частоты легочных осложнениях через 1 год после исследуемых хирургических вмешательств.
Легочные осложнения в группе лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Дору диагностированы у 34% пациентов, в группе с фундопликацией по Аллахвердяну — у 2%; разница статистически значима (p=0,002). Между частотой легочных осложнений и частотой развития рефлюкс-эзофагита после операции обнаружена прямая сильная корреляция (r=0,723, p=0,036).
Тридцатидневная летальность
Разницы между группами лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Дору и с фундопликацией по Аллахвердяну не выявлено, поскольку в обеих группах случаев летальных исходов в обозначенный период не было.
Частота развития рефлюкс-эзофагита
Развитие рефлюкс-эзофагита в группах лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по методу Дора и методу Аллахвердяна оценивали через 3, 6 и 12 мес на основании данных контрольных исследований pH-метрии и эзофагогастроскопии.
Через 3 мес после лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Дору рефлюкс-эзофагит обнаружен у 62% пациентов, через 6 мес — у 72%, а через 1 год — у 74% (рис. 4). Это подтверждает данные литературы о крайне неудовлетворительном антирефлюксном результате фундопликации по Дору [4, 5, 8]. Выбор фундопликации по Дору объясним лишь простотой исполнения, других преимуществ данного метода нет. Следует учитывать, что рефлюкс-эзофагит после хирургического лечения АК не способствует снижению частоты развития рака пищевода у пациентов с АК, поэтому считаем, что от выполнения фундопликации по Дору следует полностью отказаться.
Рис. 4. Частота развития рефлюкс-эзофагита после лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Дору.
Через 3 мес после лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Аллахвердяну рефлюкс-эзофагит обнаружен у 24% пациентов, через 6 мес — у 8%, а через 1 год — у 3% (рис. 5). Относительно высокая частота рефлюкс-эзофагита через 3 мес связана с наличием данного осложнения АК до хирургического вмешательства, однако частота рефлюкс-эзофагита до операции достоверно выше, чем через 3 мес после операции (p=0,012). Кроме того, частота рефлюкс-эзофагита через 6 мес достоверно ниже, чем через 3 мес (p=0,021), и достоверно выше, чем через 1 год (p=0,016). Через 12 мес после лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Аллахвердяну рефлюкс-эзофагит диагностирован у 3% пациентов, что отражает прямую сильную корреляцию с прогрессированием заболевания (r=0,886, p=0,025).
Рис. 5. Частота развития рефлюкс-эзофагита после лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Аллахвердяну.
Частота рецидива дисфагии
Частоту рецидива дисфагии оценивали в раннем послеоперационном периоде, поскольку наиболее вероятной причиной дисфагии в отдаленном периоде являются пептический рубцовый стеноз или прогрессирование заболевания. Статистический анализ показал, что в группе лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Дору дисфагия развилась в 2% случаев, в группе с фундопликацией по Аллахвердяну — в 1%, однако разница оказалась статистически незначимой (p=0,767).
Заключение
Статистический анализ полученных данных показал, что выполнение лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Дору приводит к развитию рефлюкс-эзофагита через 3 мес после операции у 62% пациентов, через 6 мес — у 72%, через 1 год — у 74%. Это свидетельствует о неудовлетворительном антирефлюксном результате фундопликации по Дору. Прямая сильная корреляция прослеживается между частотой развития рефлюкс-эзофагита и частотой легочных осложнений через 1 год после лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Дору (r=0,723, p=0,036).
Таким образом, фундопликация по Дору демонстрирует неудовлетворительные отдаленные результаты и в настоящее время должна рассматриваться только как исторический этап в развитии хирургического подхода в лечении ахалазии кардии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.