Введение

Рак червеобразного отростка — это злокачественная опухоль, формирующаяся из ткани червеобразного отростка слепой кишки. Первичный рак червеобразного отростка составляет 0,5% всех случаев онкологических заболеваний толстой кишки. Заболевание не имеет специфических признаков и может симулировать течение острого аппендицита, его осложнений или заболевания придатков матки, в частности опухоли яичников. По эпидемиологическим данным, заболеваемость раком червеобразного отростка в России составляет 0,8%. Рак червеобразного отростка с одинаковой частотой встречается как у женщин, так и у мужчин, подростков и пожилых людей. Максимальное количество наблюдений опухолей червеобразного отростка описано П.Ф. Калитеевским: на 18 000 аппендэктомий обнаружено 48 (0,25%) опухолей червеобразного отростка, в том числе 38 карциноидов, 3 случая рака, 5 метастазов рака в червеобразный отросток, 4 полипа, 1 фиброма, 2 ретикулобластомы. Впервые рак червеобразного отростка описал A. Berger. К 1963 г. M. Qurechi собрал для описания 87 случаев первичного рака червеобразного отростка.

Как правило, взгляд врача при поступлении пациента с симптоматикой падает на характерные проявления аппендицита или его осложнений, а также на паховую грыжу, когда грыжевым содержимым является купол слепой кишки с червеобразным отростком. У женщин возникают трудности проведения дифференциальной диагностики с опухолью яичников. Причинами таких сложностей и нагрузки на врача являются неспецифическая симптоматика и клинические проявления заболевания. Важно также, что диагностические мероприятия не всегда помогают поставить точный диагноз. Заболевание часто обнаруживается интраоперационно и подтверждается после гистологического исследования препарата.

Методы визуализации в диагностике и дифференциальной диагностике рака червеобразного отростка имеют достаточно ограниченное применение. Рентгенография органов брюшной полости позволяет только исключить кишечную непроходимость. Данные УЗИ, КТ и МРТ не дают точного ответа о наличии опухолевого процесса и степени его выраженности без данных гистологического исследования.

Рак червеобразного отростка считается относительно редко встречающимся заболеванием среди всех возможных случаев онкологических заболеваний толстой кишки. Поскольку заболевание может встречаться у пациентов в широком возрастном диапазоне, иметь неясную размытую клиническую картину, «маскируясь» под заболевания женской половой системы или толстого кишечника, например под острую кишечную непроходимость, что создает трудности в постановке точного диагноза даже для самого опытного специалиста, необходимы настороженность и бдительность, знание клинических форм и осложнений заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика, в частности с вариантами осложнений острого аппендицита.

Приводим клиническое наблюдение.

В хирургический стационар от БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» Ижевска в плановом порядке поступила женщина 1960 года рождения с жалобой на повторно появившиеся приступы боли в правой подвздошной области с повышением температуры. Из анамнеза известно, что пациентка считает себя больной с 2019 г., когда впервые возник приступ боли, сопровождающийся повышением температуры. Прошла консервативное лечение после постановки диагноза «аппендикулярный инфильтрат». Наблюдение проводилось амбулаторно. Зимой 2020 г. приступы повторились. Пациентку обследовали и неоднократно направляли на консультацию к врачу-онкологу. Диагноз «рак червеобразного отростка» под вопросом ввиду размытой клинической картины. В БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» обратилась 10.06.20 с целью хирургического лечения осложнения аппендицита.

По данным объективного исследования: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, ЧДД 16 в 1 мин, ЧСС 72 в 1 мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. При пальпации кишечника, других областей передней брюшной стенки — особенностей нет. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Шумы кишечной перистальтики не выслушиваются.

11.06.20 проведена срединная лапаратомия под эндотрахеальным наркозом. В брюшной полости экссудата не обнаружено. Брюшина блестящая, печень не увеличена. Отделы тонкой и толстой кишки не расширены. В области купола слепой кишки объемное образование 9×7×6 см, уходящее в забрюшинную клетчатку, на котором распластан купол слепой кишки, червеобразный отросток не дифференцируется. Лимфатические узлы по ходу a. ileocolica увеличены.

С учетом находки проведена правосторонняя гемиколэктомия с еюнотрансверзоанастомозом бок в бок и лимфодиссекцией D2. Мобилизованы терминальный отдел тонкой кишки на протяжении 40 см, слепая и восходящая ободочная кишка, печеночный угол. Из забрюшинного пространства выделена опухоль, мобилизованы правая почка, дифференцирован правый мочеточник, подвздошные сосуды. Единым блоком с лимфодиссекцией по D2 выделены правая половина ободочной кишки до средней трети поперечной ободочной, сальник, параколитическая клетчатка. Подвздошная кишка пересечена аппаратом на 40 см от илеоцекального угла, толстая кишка пересечена с учетом анатомии сосудов. Аппаратные швы перитонизированы. Наложен илеотрансверзоанастомоз бок в бок. Окно в брыжейке ушито узловыми швами. Брюшная полость санирована, дренирована через контрапертуры (малый таз, подпеченочное пространство).

Заключение прижизненного патологоанатомического исследования от 19.06.20: умеренно-дифференцированная аденокарцинома червеобразного отростка с прорастанием всех слоев стенки, прорастанием стенки купола слепой кишки. Стенка толстой кишки с баугиниевой заслонки без опухолевого роста. В ткани большого сальника рост умеренно-дифференцированной аденокарциномы. Фрагмент червеобразного отростка с ростом умеренно-дифференцированной аденокарциномы с прорастанием стенки (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Микрофотография гистологического препарата: стенка червеобразного отростка. Ув. 200.

Окраска гематоксилином и эозином. Раковые железистые клетки прорастают все слои стенки червеобразного отростка и подрастают до серозной оболочки.

Рис. 2. Микрофотография гистологического препарата. Ув. 200.

Окраска гематоксилин и эозином. В толще червеобразного отростка опухолевые клетки, формирующие железистые структуры, которые располагаются между мышечными волокнами и внедряются в брыжейку органа.

На основании данных прижизненного патолого-анатомического исследования препарата поставлен диагноз: умеренно-дифференцированная аденокарцинома червеобразного отростка с прорастанием в купол слепой кишки, большой сальник. T4N1Mx.

В послеоперационном периоде больная чувствовала себя удовлетворительно, состояние нормализовалось, исчезли боль и повышенная температура тела. 25.06.20 выписана с улучшением общего состояния.

Таким образом, рассмотренный клинический случай подтверждает, что рак червеобразного отростка составляет трудности для быстрой дифференциальной диагностики, препятствуя своевременному лечению заболевания. Для своевременной и точной верификации диагноза требуется не только практический опыт врача-специалиста, но и внедрение новых технологий, клинических тестов, которые могут снизить риск травматизма пациента и повысить точность диагностических данных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.