Введение

Кровотечение после операций на поджелудочной железе (ПЖ) является тяжелым осложнением. В течение последних 5 лет смертность среди пациентов, которые перенесли релапаротомию по поводу кровотечения после резекционных операций на ПЖ, достигла 11—38% [1—6].

Классификация кровотечений после операции на ПЖ, разработанная Международной исследовательской группой по хирургии ПЖ (ISGPS) в 2007 г., определяет тактику лечения. В зависимости от срока после окончания операции кровотечения подразделяются на ранние (<24 ч) и поздние (>24 ч) [7]. Раннее послеоперационное кровотечение является следствием технических погрешностей интраоперационного гемостаза или нарушения гомеостаза. Позднее кровотечение практически всегда носит аррозионный характер, возникает на фоне послеоперационного панкреатита и, как следствие, панкреатического, реже желчного свищей [8].

По объему кровопотери кровотечения делятся на 3 степени: А, B и С [9]. По степени тяжести кровотечения разделяются на легкие и тяжелые. Кровотечение степени А, являющееся ранним, относится к легким и приводит к снижению уровня гемоглобина не более чем на 30 г/л, существенно не отражается на состоянии пациента и требует консервативного лечения. Кровотечение степени B может быть как ранним, так и поздним, а по степени тяжести — легким или тяжелым. Тяжелое кровотечение сопровождается снижением уровня гемоглобина крови более чем на 30 г/л. При таком кровотечении состояние пациента ухудшается, требуется трансфузия компонентов крови, может возникнуть необходимость в релапаротомии или транскатетерной артериальной эмболизации (ТАЭ). Кровотечение степени С является поздним и сопровождается снижением гемоглобина более чем на 30 г/л, оказывает значительное влияние на состояние пациента и должно рассматриваться как потенциально опасное для жизни, что требует незамедлительных вмешательств, направленных на его остановку [8].

Цель исследования — представить результаты ТАЭ в качестве первого этапа лечения пациентов с поздним артериальным кровотечением и изложить созданный алгоритм лечения этих больных.

Материал и методы

Работа является ретроспективным обсервационным одноцентровым исследованием. В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с января 2012 г. по сентябрь 2020 г. выполнена 821 резекционная операция на ПЖ по поводу рака ПЖ (С25.0 по МКБ-10) и осложненных форм хронического панкреатита (К86.1). Послеоперационное кровотечение зарегистрировано у 106 (12,9%) пациентов.

Критерии включения пациентов в исследование: позднее (аррозионное) кровотечение, классифицируемое по степени как В или С в соответствии с определением ISGPS 2007 г.

Критерии исключения: 1) раннее кровотечение после операции на ПЖ, классифицируемое по степени как А или В (ISGPS, 2007); 2) стрессовое желудочно-кишечное кровотечение из острых язв. Кроме того, в исследование не вошли пациенты с хроническим панкреатитом, перенесшие профилактические рентгенэндоваскулярные вмешательства по поводу ложных аневризм артерий бассейна чревного ствола.

В результате в исследование включены 74 пациента, из них 48 (64,9%) мужчин и 26 (35,1%) женщин. Медиана возраста у мужчин составила 57 лет (интерквартильный размах (IqR, ИКР) 50—62 года), у женщин — 50,5 года (ИКР 42—64 года). Рак ПЖ диагностирован у 53 (71,6%) больных, осложнения хронического панкреатита, потребовавшие хирургического лечения, — у 21 (28,4%). Послеоперационное кровотечение возникло на фоне панкреатического свища или жидкостного скопления, окружающего аррозированный сосуд. Позднее кровотечение степени В зафиксировано у 7 (9,5%) пациентов, степени C — у 67 (90,5%) пациентов. Большинство (75,7%) оперативных вмешательств выполнены на головке ПЖ, резекционные операции на теле ПЖ составили 17,6%, на хвосте — 6,8%. Оценивали, насколько часто источниками кровотечения являлись различные артерии бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Критической оценке подлежал характер эмболизирующих агентов, используемых при ТАЭ; учтена эффективность этого метода, а также специфические осложнения.

При планировании первичной дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) трансфеморальный доступ использовали в 56 (75,7%) случаях, трансбрахиальный — в 18 (24,3%) случаях. Основанием выбора бедренного или плечевого доступа являлись данные МСКТ-ангиографии, которую проводили всем пациентам перед открытой операцией на ПЖ, а также результаты МСКТ-ангиографии, которую выполняли перед рентгенэндоваскулярной операцией. Определяющим фактором являлся угол отхождения мезентеральных сосудов от аорты. Так, при угле отхождения мезентеральных артерий от аорты более 45° предпочитали бедренный доступ, при более остром угле отхождения (<45°) — плечевой (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ-ангиограммы позволяют оценить угол отхождения мезентериальных артерий от аорты.

а — более 45° — показание к бедренному доступу; б — под углом менее 45° — показание к плечевому доступу.

Рентгенэндоваскулярный гемостаз производили в условиях гемодинамической поддержки пациентов солевыми, коллоидными растворами и в том числе компонентами донорской крови (эритроцитная масса, свежезамороженная плазма и тромбоцитная масса). При ДСА использовали интрадьюсеры 5F или 6F независимо от артериального доступа. Ангиографию выполняли с помощью катетеров Simmons 1/2 5F, Cobra 1/2 5F, Vertebral 5F, многоцелевого катетера 5F. Для суперселективной ангиографии использовали коаксиальные системы микрокатетеров 1,8—2,8F. В качестве эмболизирующих агентов при операции ТАЭ использовали: некалиброванные эмболы PVA (поливинилалкоголь), гидрогелевые цилиндрические эмболы, N-бутилцианоакрилат (NBCA, гистокрил) в разведении с липиадолом, металлические спирали и окклюдеры. Для остановки кровотечений также применяли стент-графты. При эмболизации спиралями с выходом их витков в магистральные артерии дополнительно использовали стенты для почечных или коронарных артерий для предотвращения тромбоза скомпрометированной артерии.

После окончания основного этапа ТАЭ выполняли контрольную ангиографию для оценки эффективности гемостаза. Основной конечной точкой был технический успех, который определялся как стаз либо отсутствие экстравазации контрастного вещества в целевом сосуде после выполнения ТАЭ. Вторичные конечные точки были следующими: 1) основные осложнения при эмболизации висцеральных артерий (нецелевая эмболизация органа с последующей его ишемией, печеночная и почечная недостаточность); 2) повторное кровотечение, требующее повторной ангиографии и ТАЭ.

Статистическую обработку проводили с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics v. 26. Для определения связи между кровотечением и клинико-лабораторными характеристиками пациента использованы критерий χ², точный тест Фишера, критерий Манна—Уитни. Значение p<0,05 считали статистически значимым.

Результаты

Ангиография с последующим выполнением эндоваскулярного гемостаза в целиакомезентериальном бассейне (ЦМБ) произведена 74 пациентам.

Наиболее частым проявлением кровотечения была экстравазация контрастного вещества из аррозированного сосуда в брюшную полость и/или в кишечник. При КТ и прямой ангиографии при этом наблюдали поступление контрастного вещества за пределы контрастируемого сосуда в виде облака, а при интенсивном кровотечении — в виде конуса (рис. 2 и 3). Такие симптомы отмечены у 50 (67,6%) пациентов.

Рис. 2. МСКТ-ангиограммы брюшного отдела аорты, стрелками указана экстравазация контрастного вещества в свободную брюшную полость (источник кровотечения — верхняя брыжеечная артерия).

Рис. 3. Селективные дигитальные субтракционные ангиограммы верхней брыжеечной артерии.

а — стрелкой указана экстравазация контрастного вещества в брюшную полость; б — результат установки стент-графта.

Ложная аневризма является полостью, сообщающейся с аррозированной артерией и отграниченной прилежащими тканями и/или органами. Такая аневризма клинически может длительное время протекать бессимптомно. При КТ или прямой ангиографии аневризма выглядит образованием, как правило, округлой либо овальной формы, контрастирующимся идентично с артерией (рис. 4 и 5). Клинически значимое кровотечение из ложной аневризмы возникает при нарушение целостности ее стенки. С такой ситуацией мы встретились у 13 (17,5%) пациентов.

Рис. 4. МСКТ-ангиограммы брюшного отдела аорты, стрелками указана ложная аневризма общей печеночной артерии.

Рис. 5. Селективные дигитальные субтракционные ангиограммы общей печеночной артерии.

а — стрелками указана ложная аневризма, б — результат транскатетерной артериальной эмболизации (спирали + коронарный стент).

Наиболее сложной является интерпретация косвенных признаков кровотечения, которая потребовалась в 11 (14,9%) случаях, когда на момент исследования продолжающегося кровотечения не было. В этих ситуациях диагностика строилась как на результатах КТ, так и на признаках кровотечения, выявляемых при прямой ангиографии. Косвенными признаками состоявшегося кровотечения явились неравномерность сосудистой стенки на протяжении («изъеденный сосуд»), резкий обрыв контрастирования сосуда («сосудистый пенек»), гиперваскуляризация (рис. 6—9). В табл. 1 представлены основные признаки поражения сосудов и частота их выявления.

Рис. 6. МСКТ-ангиограммы брюшного отдела аорты: стрелками указана гематома брюшной полости на уровне гастродуоденальной артерии.

Рис. 7. Селективные дигитальные субтракционные ангиограммы общей печеночной артерии.

а — с визуализацией «сосудистого пенька»; б — после транскатетерной артериальной эмболизации (спиралью, дистальная ее часть расположена в брюшной полости).

Рис. 8. МСКТ-ангиограммы.

а — стрелкой указана гематома в брюшной полости; б — селективная дигитальная субтракционная ангиограмма тощекишечной артерии с визуализацией «изъеденного сосуда».

Рис. 9. Селективные дигитальные субтракционные ангиограммы задней артериальной аркады головки поджелудочной железы.

а — с визуализацией гиперваскуляризациии; б — после транскатетерной артериальной эмболизации (спиралью).

Таблица 1. Ангиографические признаки кровотечения и частота выявляемости (n=74)

У 74 пациентов при ДСА выявлено 84 источника кровотечения. Источником кровотечения в большинстве случаев являлись бассейн гастродуоденальной артерии, ветви верхней брыжеечной артерии и артерии печени (табл. 2).

Таблица 2. Источники кровотечения, выявленные у 74 пациентов при дигитальной субтракционной ангиографии

Эмпирический гемостаз выполняли при наличии явных клинических проявлений кровотечения, данных МСКТ-ангиографии и косвенных ангиографических признаков аррозии сосуда. Особенностью эмпирического гемостаза является высокий риск рецидива: так, у 4 (36,7%) из 11 пациентов с косвенными ангиографическими признаками кровотечения развилось повторное кровотечение.

В качестве эмболизирующих агентов в 36 (48,6%) случаях использовали комбинацию металлических спиралей с некалиброванными частицами PVA в технике «сандвич». Этот прием был эффективен в случаях, когда кровотечение происходило из ветвей гастродуоденальной, селезеночной артерий и артерий печени. При недостаточности гемостаза в 11 (14,9%) случаях использовали гистокрил (NBCA). У 2 (2,7%) пациентов после эмболизации спиралью потребовалась дополнительная имплантация: почечного стента у одного и коронарного стента большого диаметра у второго. При аррозии стенки верхней брыжеечной артерии, а также общей печеночной артерии в области культи гастродуоденальной артерии или ее короткой культи у 15 (20,3%) больных использовали стент-графт (рис. 10).

Рис. 10. Методики выполнения эмболизации (описание в тексте).

В случаях, когда имплантация стент-графта была технически невозможна (выраженая извитость сосуда, его малый диаметр, отсутствие необходимого размера стент-графта), выполняли эмболизацию спиралью с выходом витков в просвет магистральной артерии с последующей имплантацией стента для почечной или коронарной артерий (рис. 11). Выбор данных устройств несет в себе определенные риски рецидива кровотечения, так как в последующем необходимо назначение двойной антиагрегантной терапии с целью профилактики тромбоза стент-графта или баллонно-расширяемого периферического стента.

Рис. 11. Эмболизация спиралью в сочетании со стентом.

При сравнении времени, затраченного на выполнение ТАЭ при трансфеморальном и трансбрахиальном доступе, по критерию Манна—Уитни статистически значимых различий не выявлено (p=0,523). Общая медиана затраченного времени на выполнение ТАЭ составила 65 мин (ИКР 40—80 мин), из них при трансфеморальном доступе она составила тоже 65 мин (ИКР 40—77,5 мин), а при трансбрахиальном доступе — 60 мин (ИКР 50—90 мин).

Технический успех операции, определяемый как отсутствие экстравазации контрастного вещества и/или его стаз в целевом сосуде, достигнут у всех пациентов, в том числе когда при ДСА визуализировали лишь косвенные признаки кровотечения. У 17 (16,4%) из 106 пациентов с клинико-лабораторными признаками послеоперационного кровотечения, которым выполнили ДСА, наблюдали выраженные изменения сосудистой анатомии (чрезмерная извитость целевого сосуда, выраженная разветвленная артериальная коллатеральная сеть), помимо этого, в случаях технической недоступности источника кровотечения операцию ТАЭ заканчивали диагностическим этапом с целью минимизации сосудистых и органных осложнений.

Рецидив кровотечения возник у 13 (17,6%) больных, что потребовало повторного эндоваскулярного вмешательства. Временной промежуток между первичным эндоваскулярным вмешательством и повторной ТАЭ составил 9,5 дня (ИКР 6,25—12,0 дня). У 8 (61,5%) пациентов причиной рецидива кровотечения служила аррозия другого сосуда, у 3 (23,8%) больных отмечено кровотечение из сосуда, на котором ранее была выполнена операция эндоваскулярного гемостаза, у 2 (15,4%) пациентов причину рецидива установить не удалось.

В последующем у 3 (4,05%) пациентов вновь возобновилось кровотечение, что потребовало выполнения ДСА. Срок повторного рецидива составил 4 дня (ИКР 2,25—6,5 дня), а его причиной была аррозия стенки сосуда, на котором не выполняли эндоваскулярный гемостаз.

Специфические осложнения после ТАЭ возникли у 4 больных. В первом случае развился инфаркт кишечника в результате нецелевой эмболизации верхней брыжеечной артерии, во втором — острая печеночная недостаточность вследствие тромбоза общей печеночной артерии, потребовавшая сеанса гемодиафильтрации. У третьего пациента при преднамеренной эмболизации спиралями селезеночной артерии развился инфаркт селезенки с последующим абсцедированием, у четвертого — тромбоз плечевой артерии в месте доступа, что привело к флегмоне в области локтевого сгиба.

Осложнения, не связанные с операцией ТАЭ, наблюдали в 3 (42,9%) случаях. У одного пациента, страдающего пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, перед завершением операции ТАЭ развился острый коронарный синдром. Данное состояние диагностировано интраоперационно: экстренно выполнена коронарография, диагностирована окклюзия передней межжелудочковой ветви и произведена имплантация голометалического стента, что в дальнейшем потребовало приема ингибиторов рецептора Р2Y_12. Несмотря на это, рецидива внутрибрюшного кровотечения не было. В другом случае спустя 11 дней после операции ТАЭ развилась тромбоэмболия легочной артерии с последующим введением больших доз нефракционного гепарина, также без рецидива кровотечения. У третьего пациента на 9-е сутки после операции ТАЭ развился флотирующий тромбоз общей бедренной вены, что потребовало имплантации кава-фильтра и назначения низкомолекулярных гепаринов, также без рецидива кровотечения.

Госпитальная летальность после выполнения операции ТАЭ составила 12,2% (n=9), медиана наступления летального исхода — 17 дней (ИКР 10—23 дня). Медиана общего времени пребывания в стационаре составила 32 койко-дня (ИКР 21—42 койко-дня), а при летальном исходе — 28 койко-дней (ИКР 17—28 койко-дней).

Обсуждение

Аррозионное кровотечение после резекционных операций на ПЖ было и остается бичом хирургической панкреатологии. В патогенезе этого осложнения лежит послеоперационный панкреатит и пакреатический свищ, что приводит к локальному распространению протеолитических и липолитических ферментов, которые способствуют деструкции тканей и аррозии стенки сосуда [10, 11]. В нашем исследовании у большинства пациентов с поздним послеоперационным кровотечением отмечены панкреатический свищ или жидкостные скопления. Для уменьшения вероятности аррозии сосудов необходимо обеспечивать адекватное дренирование жидкостных скоплений, что не всегда удается. В случаях, когда после панкреатодуоденальной резекции аррозионное кровотечение требует выполнения релапаротомии, как правило, необходимо разобщение сформированных анастомозов или экстирпация культи ПЖ. Альтернативной методикой обеспечения гемостаза служат различные варианты эндоваскулярных вмешательств.

В отечественной литературе не много публикаций посвящено эндоваскулярному лечению аррозионного кровотечения после резекционных операций на ПЖ. Большинство опубликованных работ содержат описание выполнения операции эндоваскулярного гемостаза при ложной аневризме как осложнении после операций на ПЖ [1]. Лишь в нескольких исследованиях оценивается аррозионное кровотечение, но все они носят описательный характер [12, 13]. Всего в одной работе есть данные о применении ТАЭ в качестве первого этапа в лечении пациентов, у которых развилось острое аррозионное послеоперационное кровотечение [13].

«Золотым стандартом» в диагностике позднего послеоперационного кровотечения является МСКТ-ангиография, поскольку ее чувствительность в диагностике кровотечений составляет 79—92%, а специфичность при скорости кровопотери более 0,3 мл/мин — 92—95% [14—16]. МСКТ-ангиография также позволяет не только выявить сам источник кровотечения (артериальный либо венозный), но и обнаружить гематому в зоне аррозии [17]. Наибольшие диагностические затруднения возникают при трактовке косвенных признаков аррозии сосуда.

Органы брюшной полости имеют весьма разветвленную коллатеральную сосудистую сеть и множество анастомозов, поэтому при планировании операции ТАЭ с целью минимизации ишемических осложнений обязательно следует учитывать тип/вариант кровоснабжения органов брюшной полости. Так, общепринятая классификация артерий печени по N. Michels [18], выделяющая 10 типов целиакомезентериальной сосудистой анатомии, применяемая в абдоминальной хирургии при операциях на желудке, печени, желчевыводящих путях, ПЖ, в настоящее время не отвечает современным требованиям рентгенэндоваскулярной хирургии. А в исследовании П.В. Балахина, П.Г. Таразова на основании анализа 3756 ангиографий выявлено 114 вариантов сосудистой анатомии ЦМБ, которые авторы объединили в 5 основных групп: 1) центральный (общепеченочный); 2) чревный; 3) целиакомезентериальный; 4) мезентериальный; 5) аортальный [19].

Использование эмболизирующих средств/веществ также несет в себе определенные риски, связанные с нецелевой эмболизацией. Так, при выборе PVA-частиц малого диаметра эти риски значительно возрастают. В табл. 3 представлены характеристики пациентов с летальным исходом, где у одного пациента наблюдалась нецелевая эмболизация артерии, как следствие, развился некроз кишки, что привело к неоднократным оперативным вмешательствам и, как следствие, к летальному исходу.

Таблица 3. Характеристики пациентов с летальным исходом (n=9)

Примечание. * — вскрытие не производили по заявлению родственников. ПЖ — поджелудочная железа, ДПДР — дистальная панкреатодуоденальная резекця, С — спленэктомия, ГПДР — резекция головки ПЖ; Гастро+ПДР — панкреатодуоденальная резекция + резекция желудка, лПДР — лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция, ЧС — чревный ствол, лЖА — левая желудочная артерия, нПДА — нижняя панкреатодуоденальная артерия, ГДА — гастродуоденальная артерия, ОПА — общая печеночная артерия, зПА — задняя панкреатическая артерия, СтГр — стент-графт, Ц — цилиндрические эмболы, Г — гистокрил, Сф — некалиброванные частицы, Сп — спирали, Окклюд — окклюдер, СПОН — синдром полиорганной недостаточности.

Выводы

1. Основными ангиографические признаками развития поздних артериальных кровотечений после резекционных операций на ПЖ являлись экстравазация контрастного вещества (67,6%), выявление ложной аневризмы артерий (17,5%) и косвенных признаков аррозионного кровотечения (14,9%).

2. Общая летальность при развитии позднего аррозионного кровотечения после ТАЭ составила 12,2% и отмечена только у больных с ангиографическими признаками экстравазации контрастного вещества.

3. Для верификации возникновения позднего аррозионного артериального кровотечения после резекционных операций на ПЖ (если позволяет состояние гемодинамики) пациентам необходимо выполнять МСКТ-ангиографию.

4. При выявлении источника кровотечения по данным МСКТ-ангиографии следует незамедлительно приступать к детальной субтракционной ангиографии ЦМБ с последующим рентгенэндоваскулярным гемостазом.

5. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения, но при наличии косвенных признаков аррозии артерии показано выполнение эмпирического рентгеноэндоваскулярного гемостаза.

6. Возникновение рецидива кровотечения у гемодинамически стабильных пациентов является показанием к незамедлительному выполнению КТ-ангиографии с последующим рентгеноэндоваскулярным гемостазом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.