Введение

Несмотря на появление новых эффективных методов лечения, острый панкреатит (ОП) является социально значимой проблемой для общественного здравоохранения и продолжает оставаться одной из самых частых причин госпитализаций пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта [1—3]. Кроме того, он характеризуется высокими показателями летальности, которая достигает 62—65% при инфицированном панкреонекрозе [3—5].

Примерно в 40% случаев ОП осложняется образованием отграниченных жидкостных скоплений (ЖС) в брюшной полости, большинство из которых разрешаются самостоятельно [6]. Однако пациенты с тяжелой или средней степенью тяжести ОП более склонны к образованию клинически значимых ЖС диаметром более 6 см [7].

В настоящее время золотым стандартом диагностики ЖС, особенно в ранние сроки от начала заболевания, является ультразвуковое исследование (УЗИ) [8]. Ценность своевременной УЗ-верификации ОП на первом этапе трудно переоценить, поскольку благоприятный прогноз напрямую зависит от верной постановки диагноза и своевременного начала эффективной терапии.

В связи с развитием внутрипросветной эндоскопии важнейшим элементом в оценке объема поражения поджелудочной железы (ПЖ), а также возможности последующего дренирования является эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). Этот метод позволяет более точно оценить состояние паренхимы ПЖ, ее протоковой системы и провести дифференциальную диагностику между различными типами ЖС, что напрямую влияет на дальнейшую тактику лечения [5].

В течение последних 5—7 лет в клиническую практику активно внедряются методики эндоскопического транслюминального дренирования (ТЛД) ЖС при ОП [4, 5, 9]. Их явным преимуществом является минимальная травматичность, что, в свою очередь, сопровождается меньшей летальностью (8—15%) и более коротким послеоперационным периодом (от 13 до 19 сут).

Несмотря на большое количество публикаций по диагностике и лечению ЖС, пока нет общепринятой тактики их транслюминального лечения в зависимости от типа ЖС, выявленного при ЭУС.

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с ОП путем дифференцированного подхода к ТЛД.

Материал и методы

С января 2018 по декабрь 2021 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского пролечены 1074 пациента с диагнозом ОП.

Всем пациентам выполняли трансабдоминальное УЗИ, при наличии ЖС для уточнения его характеристик выполняли КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭУС панкреатобилиарной зоны выполнена 136 пациентам. ЭУС использовали как метод окончательной диагностики, позволяющий определить локализацию, размеры ЖС, его форму и контуры, оценить характер содержимого, наличие или отсутствие капсулы и связи с протоковой системой ПЖ, возможность внутрипросветного дренирования под ЭУС-контролем.

В своей работе мы применяли классификацию ЖС, упомянутую в Атлантской классификации ОП (2012), которая является результатом мультицентровой работы международной группы экспертов и получила общемировое одобрение и практическое применение [10].

В исследуемую группу вошли 63 пациента, которым выполнено внутрипросветное ТЛД ЖС. Среди них было 46 (73%) мужчин и 17 (27%) женщин. Средний возраст пациентов составил 57 [48; 69] (35; 86) лет.

Для оценки тяжести состояния использовали шкалу APACHE II, которая в среднем составила 24 [15; 46] (11; 43) балла. Легкая степень ОП выявлена у 18 больных, средняя — у 23, тяжелая — у 22. Сроки от начала заболевания до поступления в стационар составили 34 [25; 46] (12; 63) дня.

Показаниями к ТЛД являлись: расстояние между стенкой полого органа и ЖС не более 1 см, отсутствие на траектории пункции крупных сосудов (>3 мм) и размеры образования более 5 см.

Для эндоскопического дренирования использовали УЗ-эндоскопическую систему Exera III и конвексный эхоэндоскоп Olympus GFUCT160, рентгеновскую установку GE Healthcare OEC Elite, цистотом фирмы COOK, струну диаметром 0,35 inch фирмы Olympus, специальные саморасширяющиеся стенты для дренирования ЖС ПЖ и пластиковые стенты double pig tail фирмы COOK.

ТЛД выполняли под общей анестезией в положении больного на спине. При ЭУС определяли наиболее безопасное место для внутрипросветного дренирования. Через намеченную траекторию с помощью цистотома создавали соустье, после чего аспирировали содержимое ЖС для последующего микробиологического исследования и определения чувствительности к антибактериальным препаратам.

Далее выполняли контрастирование полости для определения ее истинных размеров, гомогенности содержимого, герметичности и связи с протоковой системой ПЖ. При наличии связи с протоками ПЖ дополнительно выполняли стентирование главного панкреатического протока пластиковым стентом диаметром 5 Fr и длиной 5 см.

Затем в сформированный канал между полостью желудка или двенадцатиперстной кишки и ЖС устанавливали стент.

При выявлении гомогенной гипо- и анэхогенной полости с четкими ровными контурами и аспирации серозной или серозно-геморрагической жидкости выполняли установку пластикового стента с закругленными концами. Показанием к установке полностью покрытого саморасширяющегося эндопротеза являлось выявление негомогенного анэхогенного ЖС с гиперэхогенными включениями (секвестры) и мутным гнойным содержимым.

Пациентам с некротическими формами после дренирования гнойной полости в ее просвет под рентгенологическим контролем устанавливали цистоназальный дренаж диаметром 7 Fr для санаций полости 0,05% водным раствором хлоргексидина в первые двое суток. Эндоскопическую секвестрэктомию выполняли каждые 24—48 ч в зависимости от данных инструментальных и лабораторных методов исследования, а также клинической картины интоксикации. Для этого через просвет ранее установленного в некротическую полость стента заводили видеогастроскоп диаметром не более 8,8 мм, с помощью которого проводили визуальный осмотр, оценивали динамику процессов регенерации, выполняли секвестрэктомию. Удаление некротизированной ткани производили с помощью эндоскопических щипцов, полипэктомической петли и мягкого дистального колпачка для улучшения визуализации. Санацию полости выполняли 0,05% водным раствором хлоргексидина.

Эффективность эндоскопического лечения оценивали по клиническим (наличие лихорадки, болевого синдрома) и лабораторным (лейкоцитоз, повышение концентрации С-реактивного белка) данным о наличии интоксикации, динамике объема полости по результатам УЗИ, КТ органов брюшной полости, количеству и характеру отделяемого по дренажу.

Наличие недренируемой полости по результатам КТ служило показанием для дополнительного чрескожного дренирования.

Стент удаляли через 6 мес (при инкапсулированных перипанкреатических ЖС ПЖ) или через 1 мес (при других типах ЖС) после выписки больного из стационара.

Основные ЭУС-критерии, которыми мы руководствовались в характеристике ЖС, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные ЭУС-критерии для определения типа ЖС

Примечание. ЭУС — эндоскопическая ультрасонография, ЖС — жидкостное скопление.

Статистическую обработку проводили с применением статистичского пакета Statisticafor Windows v. 10.0, StatSoft Inc. (США). Нормальность распределения проверяли с применением критерия Шапиро—Уилка.

Результаты

Эндоскопическое ТЛД по данным ЭУС выполнено 63 (46%) из 136 пациентов с ЖС. Из них ЖС, соответствующие интерстициальному отечному панкреатиту, выявлены у 39 (62%) пациентов, некротическому — у 24 (38%) (табл. 2).

Таблица 2. Результаты ЭУС и ТЛД у пациентов с ОП, n=136

Примечание. ЭУС — эндоскопическая ультрасонография, ТЛД — транслюминальное дренирование, ЖС — жидкостное скопление, ОП — острый панкреатит.

Как видно из табл. 2, среди всех ЖС наиболее часто встречались острые некротические скопления, которые составили 74,3% некротических форм ОП. Среди интерстициальных форм преобладали инкапсулированные перипанкреатические ЖС — 63,6%.

ТЛД с помощью пластикового стента с закругленными концами (double pig tail) выполнено у 39 (61,9%) пациентов с интерстициальными формами отечного панкреатита. Из них при тугом контрастировании полостей у 2 (3,2%) пациентов с острыми перипанкреатическими ЖС визуализировались гомогенные скопления контрастного вещества с нечеткими неровными контурами со множественными отрогами (рис. 1).

Рис. 1. Перипанкреатическое жидкостное скопление.

а — рентгенограмма; б — ЭУС-картина.

При контрастировании инкапсулированных перипанкреатических ЖС у всех 37 (58,7%) пациентов определялось гомогенное отграниченное скопление контрастного вещества округлой или овальной формы с четкими ровными контурами (рис. 2).

Рис. 2. Инкапсулированное перипанкреатическое жидкостное скопление.

а — рентгенограмма; б — ЭУС-картина.

Установка полностью покрытого саморасширяющегося стента выполнена 24 (38,1%) больным с некротическими формами ОП. Из них у 18 (28,6%) пациентов с острыми некротическими скоплениями при контрастировании определялись негомогенные полости неправильной формы с нечеткими неровными контурами со множественными отрогами (рис. 3).

Рис. 3. Острое некротическое скопление.

а — рентгенограмма; б — ЭУС-картина.

У 6 (9,5%) пациентов с отграниченным некрозом визуализировались негомогенные отграниченные скопления контрастного вещества округлой или овальной формы с четкими ровными контурами (рис. 4).

Рис. 4. Отграниченный некроз.

а — рентгенограмма; б — ЭУС-картина.

У 5 (7,9%) из 63 пациентов с ТЛД выявлена связь с протоковой системой ПЖ: у 3 (4,8%) больных с острым некротическим скоплением, у 2 (3,1%) — с инкапсулированным перипанкреатическим ЖС. Им выполнено панкреатикодуоденальное стентирование (рис. 5).

Рис. 5. Связь жидкостного скопления с главным панкреатическим протоком.

а — затек контрастного вещества за контуры протока; б — стент в просвете главного протока поджелудочной железы.

После стентирования некротических типов ЖС, полностью покрытыми саморасширяющимися стентами, программные секвестрэктомии выполнены 22 пациентам. В среднем произведено 7 [6; 9] (2; 24) санаций.

У 2 пациентов санацию гнойной полости не проводили по причине летального исхода. Дополнительное чрескожное дренирование потребовалось 11 (45,8%) из 24 пациентов. Среднее время пребывания в стационаре составило 9,5 [6; 22] (3; 30) койко-дня.

Осложненный послеоперационный период отмечен у 4 (6,3%) пациентов с острыми некротическими ЖС и проявился кровотечением из зоны панкреатогенной деструкции (IIIb по классификации Clavien—Dindo). В 2 (3,1%) случаях это потребовало выполнения ангиографии и эндоваскулярной эмболизации a. gastroduodenalis, в 1 (1,6%) случае выполнили эндоскопический гемостаз с помощью заполнения полости 4 мл гемостатического раствора «Гемоблок». Оба метода применены у 1 (1,6%) пациента. Данных, свидетельствующих о рецидиве кровотечения у этих больных, не установлено.

Умерли 4 (6,3%) пациента. На секции отмечено разрешение гнойно-воспалительного процесса у всех больных. У 3 (4,7%) пациентов причиной смерти явилась полиорганная недостаточность, у 1 (1,6%) — тяжелая внутрибольничная пневмония, развившаяся на 32-е сутки после дренирования.

Обсуждение

При анализе результатов нашей работы выяснено, что ЖС, соответствующие интерстициальной отечной форме и некротическому панкреатиту, встречаются практически в одинаковых пропорциях (48,6 против 51,4%). Среди них преобладают острые некротические скопления (38,2%) и инкапсулированные перипанкреатические ЖС (30,9%). Эти данные совпадают с данными мировой литературы [11, 12].

Развитие внутрипросветной эндоскопии позволило выполнять эндоскопические дренирования под УЗ-контролем, что сопровождается снижением частоты послеоперационных осложнений (6,3%) и летальности (6,3%). Хотя сообщается о безопасном дренировании ЖС размером более 10 см, по нашим данным, ТЛД возможно выполнять и при размерах образования более 6 см.

В результате анализа мировой литературы и полученных в ходе работы данных, предлагаем следующий алгоритм эндоскопического внутрипросветного дренирования ЖС у пациентов с ОП (рис. 6).

Рис. 6. Алгоритм эндоскопического внутрипросветного дренирования жидкостного скопления у пациентов с острым панкреатитом.

Такой дифференцированный подход к дренированию ЖС позволяет улучшить результаты лечения пациентов с ОП.

В нашей работе доказано, что применение транслюминальной внутрипросветной хирургии возможно не только при гомогенных отграниченных ЖС (инкапсулированные перипанкреатические ЖС), но и при распространенных типах поражения, в том числе и инфицированных (острое некротическое скопление, отграниченный некроз). При этом установка саморасширяющегося стента делает возможным выполнение полноценных эндоскопических санаций и секвестрэктомий полостей панкреатогенной деструкции. Такой подход позволяет рассматривать эндоскопическое внутрипросветное дренирование как окончательный миниивазивный метод хирургического лечения панкреонекроза, эффективность которого достигает 45,8%.

В тех случаях, когда ЖС не прилежат к просвету полого органа, требуется их чрескожное дренирование под УЗ-наведением.

Выводы

1. ЭУС не только является важнейшим методом диагностики ЖС при ОП, но и позволяет определить дальнейшую тактику при их внутрипросветном дренировании.

2. Эндоскопическое ТЛД инкапсулированных перипанкреатических ЖС под ЭУС-наведением является их высокоэффективным методом лечения.

3. Эндоскопическое внутрипросветное дренирование жидкостных зон в 45,8% случаев является окончательным миниинвазивным методом хирургического лечения крупноочагового панкреонекроза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.