Список сокращений
ФП — фибрилляция предсердий
МК — митральный клапан
ЛП — левое предсердие
ПП — правое предсердие
ВПВ — верхняя полая вена
ТК — трикуспидальный клапан
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) — самая распространенная аритмия, встречающаяся в современной клинической практике врача. Частота госпитализации по ее поводу за последние 20 лет увеличилась на 60%. Распространенность в общей популяции составляет 2—2,5% и неуклонно растет [1]. В большинстве случаев данная аритмия хорошо поддается медикаментозной терапии. Однако при неэффективности консервативного лечения пациенты направляются на хирургическое вмешательство. Стоит подчеркнуть, что эффективность катетерной и торакоскопической процедуры у пациентов с пароксизмальной формой ФП составляет около 90% [2, 3]. Хирургическая операция «Лабиринт 3» отличается более высокой эффективностью, которая в сроки наблюдения более 10 лет составляет 89—92% [4], особенно в устранении длительно сохраняющейся ФП и сопутствующей операции на митральном клапане. Однако из-за сложности и длительности ишемии миокарда не получила широкого применения [5]. В современной литературе существует достаточный объем данных о высокой эффективности биполярной радиочастотной абляции [6, 7], однако мало данных об эффективности сопутствующей криоабляции [8, 9].
Таким образом, в современной медицине существует большое количество хирургических методов лечения ФП.
Цель исследования — проанализировать госпитальные результаты хирургического лечения ФП двумя различными концепциями («Лабиринт 3» и «Лабиринт 4») при сочетанных вмешательствах по коррекции порока митрального клапана.
Материал и методы
В данное ретроспективное исследование были включены пациенты, прооперированные в отделениях кардиохирургии ГБУЗ Архангельской области «Первая ГКБ им. Е.Е. Волосевич» и ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» с января 2006 г. по февраль 2022 г. по классической методике «Лабиринт 3» и ее криомодификации по схеме «Лабиринт 4». Всего выполнено 60 операций. В группу классической процедуры «Лабиринт 3» включены 15 пациентов, в группу криоабляции — 45. Для анализа и сравнения госпитальных результатов были сформированы две равные группы с применением метода псевдорандомизации (Propensity Score Matching) по принципу «ближайший сосед». Таким образом, группа «Лабиринт 3» — группа 1-я (n=15), группа «Лабиринт 4» — группа 2-я (n=14). Критерии включения: гемодинамически значимый порок митрального клапана (МК), требующий хирургической коррекции; сопутствующая ФП. Критерии исключения: порок аортального клапана, требующий коррекции, проведение реваскуляризации миокарда, выполнение миниинвазивного вмешательства на митральном клапане. Осуществление исследования было одобрено локальным Этическим комитетом.
Длительность ФП до операции составила 11 [9—60] мес. Все пациенты имели ФП: пароксизмальную (3 (10,3%)), персистирующую (5 (17,2%) и длительно персистирующую (21 (72,4%)) до операции. Статистически значимые различия были в размере правого предсердия, индексированном конечно-систолическом размере левого желудочка, фракции выброса левого желудочка и систолическом давлении в правом желудочке (p<0,001). Дооперационная характеристика больных представлена в табл. 1.
Таблица 1. Исходные характеристики пациентов
| Показатель | Группа «Лабиринт 3» (n=15) | Группа «Лабиринт 4» (n=14) | p |
| Возраст, годы, Me [Q1—Q3] | 58 [53,5—62,5] | 56,5 [47—66] | 0,89 |
| Мужчин, n (%) | 8 (53,3) | 7 (50) | 0,86 |
| Женщин, n (%) | 7 (46,7) | 7 (50) | |
| Срок наблюдения, мес, Me [Q1—Q3] | 36 [20—48] | 30 [18—44] | 0,76 |
| Длительность ФП, мес, Me [Q1—Q3] | 36 [13—60] | 32 [11—60] | 0,85 |
| Форма ФП: | 0,03* | ||
| пароксизмальная, n (%) | — | 3 (21,4) | |
| персистирующая, n (%) | 1 (6,7) | 4 (28,6) | |
| длительно персистирующая, n (%) | 14 (93,3) | 7 (50) | |
| Сахарный диабет, n (%) | 2 (13,3) | 0 (0) | 0,16 |
| Трепетание предсердий, n (%) | 1 (6,7) | 3 (21,4) | 0,25 |
| Размер ЛП, см, Me [Q1—Q3] | 5,5 [5,2—5,7] | 5,3 [5—5,5] | 0,14 |
| ИОЛП, мл/м2, Me [Q1—Q3] | 68,5 [59—78] | 58,5 [56—73] | 0,52 |
| КДР ЛЖ, см, Me [Q1—Q3] | 5,5 [5,2—6,3] | 5,4 [5,1—5,9] | 0,25 |
| Индексированный КСР ЛЖ, см, Me [Q1—Q3] | 2,17 [2,04—2,32] | 1,83 [1,75—1,96] | <0,001* |
| Размер ПП, см, Me [Q1—Q3] | 3,8 [3,6—4,2] | 5,5 [5,2—6,2] | <0,001* |
| ФВ ЛЖ, %, Me [Q1—Q3] | 54 [52—58] | 65 [60—67] | <0,001* |
| Систолическое давление в правом желудочке, мм рт.ст., Me [Q1—Q3] | 34 [31—45] | 52,5 [50—55] | <0,001* |
Примечание. Здесь и в табл. 2: риск EuroSCORE — риск летального исхода после операции на сердце, классификация; ЛП — левое предсердие; ИОЛП — индекс объема левого предсердия; КДР ЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка; КСР ЛЖ — конечно-систолический размер левого желудочка; ПП — правое предсердие; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
Описание методов статистического анализа
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Office Excel 2016 («Microsoft, Inc.», США). Статистический анализ проводился с применением программы IBM SPSS Statistics 26 («IBM Corporation», США).
Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовался критерий Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерий Колмогорова—Смирнова (при числе исследуемых более 50), а также показатели асимметрии и эксцесса.
Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3).
Номинальные данные фиксировались с указанием абсолютных значений и процентных долей.
Для сравнения независимых совокупностей в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных использовали U-критерий Манна—Уитни.
Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона, позволяющего оценить значимость различий между фактическим количеством исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую категорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы.
В случае анализа четырехпольных таблиц при ожидаемом явлении хотя бы в одной ячейке <10 нами рассчитывался критерий χ2 с поправкой Йетса, позволяющей уменьшить вероятность ошибки первого типа, т.е. обнаружения различий там, где их нет.
Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.
Результаты
По данным интраоперационного периода, преимущественно выполнялась радикальная коррекция порока митрального клапана — 12 (80%) и 9 (64,3%) пациентов соответственно. Время пережатия аорты было статистически значимо меньше в группе «Лабиринт 4» (p<0,001). Резекция ушка ЛП выполнена в 100% случаев в 1-й группе и в 71,4% — во 2-й (p=0,03) (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительные данные пациентов в ходе интраоперационного периода
| Показатель | Группа «Лабиринт 3» (n=15) | Группа «Лабиринт 4» (n=14) | p |
| Время пережатия аорты, мин, Me [Q1—Q3] | 147 [139—164] | 110 [97—132] | <0,001* |
| Время искусственного кровообращения, мин, Me [Q1—Q3] | 186 [177—199] | 168 [127—201] | 0,35 |
| Вмешательство на МК: | |||
| протезирование, n (%) | 12 (80) | 9 (64,3) | 0,34 |
| пластика, n (%) | 3 (20) | 5 (35,7) | |
| Пластика ТК, n (%) | 13 (86,7) | 9 (64,3) | 0,16 |
| Резекция ушка ЛП, n (%) | 15 (100) | 10 (71,4) | 0,03* |
| Отсечение ВПВ, n (%) | 5 (33,3) | 2 (14,3) | 0,22 |
Примечание. ТК — трикуспидальный клапан; ВПВ — верхняя полая вена.
Госпитальной летальности не было зарегистрировано в обеих группах. Время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) статистически значимо было меньше в группе «Лабиринт 4» — 5 [3,5—9] ч против 14 [12—18] ч соответственно (p<0,001). Дренажная кровопотеря за 1-е сутки также была статистически значимо меньше в группе «Лабиринт 4» — 295 [220—370] мл против 400 [325—500] мл соответственно (p=0,02). Временная электрокардиостимуляция (ЭКС) потребовалась в 73,3% случаев в 1-й группе и в 42,8% — во 2-й (p=0,03). Не получено статистически значимой разницы в госпитальных осложнениях (табл. 3).
Таблица 3. Сравнительные данные пациентов, установленные в ходе раннего послеоперационного периода
| Показатель | Группа «Лабиринт 3» (n=15) | Группа «Лабиринт 4» (n=14) | p |
| Искусственная вентиляция легких, ч, Me [Q1—Q3] | 14 [12—18] | 5 [3,5—9] | <0,001* |
| Дренажные потери за 1-е сутки, мл, Me [Q1—Q3] | 400 [325—500] | 295 [220—370] | 0,02* |
| Временная ЭКС, n (%) | 11 (73,3) | 6 (42,8) | 0,03* |
| ОНМК, n (%) | 1 (6,7) | 0 (0) | 0,32 |
| Реоперация ввиду кровотечения, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| Хирургическая инфекция, n (%) | 1 (6,7) | 0 (0) | 0,32 |
| Почечная недостаточность, n (%) | 1 (6,7) | 0 (0) | 0,32 |
| Потребность в постоянной ЭКС, n (%) | 1 (6,7) | 1 (7,1) | 0,96 |
| Синусовый ритм на момент выписки, n (%) | 13 (86,7) | 14 (100) | 0,16 |
Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
На момент выписки синусовый ритм был у 86,7% пациентов в 1-й группе и у 100% — во 2-й (p=0,16).
Обсуждение
Выполнение классической операции «Лабиринт 3» занимает достаточно времени, а также сопровождается рядом осложнений, большинство хирургов отказываются от нее, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. По этой причине, а также при появлении криовоздействия и радиочастотной абляции предложено большое количество модификаций, призванных минимизировать количество хирургических разрезов [10]. По результатам нашего исследования, модифицированная процедура «Лабиринт 4» с применением криовоздействия показала хорошие результаты со свободой от ФП, равной 100%, на госпитальном этапе, а в группе «Лабиринт 3» — 86,7% без статистически значимой разницы (p=0,16). Однако существует ряд исследований, показавших высокие результаты процедуры «Лабиринт 3». Так, S. Gaynor и соавт. [11] изучили результаты 198 пациентов, перенесших данную процедуру. Их исследование показало, что 96,6% больных имели синусовый ритм через 5,4 года. Результаты пациентов, перенесших «Лабиринт 4», также были очень обнадеживающими. В проспективном одноцентровом исследовании 91% пациентов через 6 мес после операции были свободны от ФП [12].
В нашем исследовании пациенты группы «Лабиринт 4» имели значительно меньшее среднее время поперечного пережатия аорты: 110 [97—132] мин против 147 [139—164] мин в группе «Лабиринт 3» (p<0,001), что сопоставимо с данными литературы [12].
Существуют материалы об отсутствии различий, по данным отдаленного наблюдения, в свободе от рецидива ФП при сравнении двух концепций «Лабиринт». Так, проведенный S. Lall и соавт. [13] анализ не показал существенной разницы в отсутствии ФП через 3, 6 и 12 мес после операции у пациентов, перенесших «Лабиринт 3» и «Лабиринт 4». Недавнее проспективное когортное исследование с участием 100 пациентов, перенесших процедуру «Лабиринт 4», продемонстрировало отсутствие ФП в 93, 90 и 90% случаев в течение 3, 6 или 12 мес соответственно [14]. Отчет T. Weimar и соавт. [15] о 20-летнем опыте выполнения операций по схеме «Лабиринт» не показал разницы в частоте отсутствия ФП и других серьезных осложнений. В нашем исследовании у пациентов также отсутствовали различия в развитии госпитальных осложнений.
По результатам данного исследования, стоит подчеркнуть высокую свободу в восстановлении синусового ритма при применении этих концепций, несмотря на более длительные показатели перфузионного и послеоперационного периодов. Данные нашего исследования совпадают с данными отечественных и зарубежных авторов. Необходимы дальнейшие работы в этой области.
Выводы
Таким образом, восстановление синусового ритма высокоэффективно при выполнении обеих изученных концепций без статистически значимого различия между ними (p=0,16). Однако время пережатия аорты, время ИВЛ и послеоперационной кровопотери было статистически значимо меньше в группе «Лабиринт 4».
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Комаров Р.Н., Мацуганов Д.А., Нуждин М.Д., Шонбин А.Н., Быстров Д.О.
Сбор и обработка материала — Комаров Р.Н., Мацуганов Д.А., Нуждин М.Д., Шонбин А.Н., Быстров Д.О.
Написание текста — Комаров Р.Н., Мацуганов Д.А., Нуждин М.Д., Шонбин А.Н., Быстров Д.О.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.