Введение

Холецистэктомия (ХЭ) — наиболее распространенное хирургическое вмешательство, выполняемое в мире. Выполнение ХЭ, в том числе лапароскопической, в Российской Федерации (РФ) на фоне масштабного внедрения эндовидеохирургических технологий составляет около 200 тыс. в год [1, 3, 8, 9]. В США выполняется более 750 тыс. операций в год, большинство из них — лапароскопически [10, 11, 13]. Критериями качества выполнения ХЭ как в традиционном, так в и лапароскопическом исполнении являются показатели послеоперационной летальности, осложнений, частота резидуального холедохолитиаза, повреждения желчевыводящих протоков [2, 5, 7, 12]. К показателям уровня и качества оказания хирургической помощи больным желчнокаменной болезнью (ЖКБ) относится и удельный вес лапароскопических ХЭ как в экстренной, так и в плановой хирургической помощи. Чем выше показатель в регионе, тем более оснащенной и современной является хирургическая служба в нем. Ленинградская область (ЛО) относится к большим и густонаселенным регионам. ХЭ выполняется в 21 региональном стационаре.

Обеспечить надлежащее качество оперативного вмешательства в зависимости от места оказания хирургической помощи представляет определенную сложность и требует ряд организационных мер, управленческих решений, направленных на оптимизацию оснащения и обеспечения кадрами стационаров ЛО.

Материал и методы

Проанализированы результаты выполнения ХЭ во всех стационарах ЛО за период 2020—2022 гг. Оперативные вмешательства выполнены в 21 стационаре ЛО, из которых стационары I и II уровней составили 20 медицинских учреждений (в том числе 5 окружных больниц), стационар III уровня — 1.

Критериями оценки качества хирургической помощи являлись послеоперационная летальность, процент повреждений протоков в ходе ХЭ, количество поздних госпитализаций, хирургическая активность у больных ЖКБ, удельный вес лапароскопических операций как в экстренной, так и в плановой помощи, место региона в сравнительном рейтинге по итогам текущего года.

Результаты

Хирургическая служба региона состоит из 22 стационаров: I уровня — 2 стационара, II — 19, III — 1 (Ленинградская областная клиническая больница, ЛОКБ) [4]. Маршрутизацию хирургических больных регламентирует распоряжение комитета здравоохранения ЛО. Территория ЛО разделена на 5 медицинских округов (рис. 1). В каждом округе из стационаров II уровня выделены окружные стационары. Особенностью последних является увеличенный коечный фонд, большее число хирургов, наличие двух круглосуточных врачебных бригад и возможности выполнения круглосуточного ультразвукового исследования (УЗИ), фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), компьютерной томографии (КТ).

Рис. 1. Структура медицинской службы Ленинградской области.

Госпитализация пациентов с ЖКБ осуществлялась в рамках общей маршрутизации больных хирургического профиля, исходя из принципа ближайшей доступности. В рамках распоряжения не учитывалась и не регламентировалась маршрутизация плановых пациентов с ЖКБ. Также не удовлетворяли показатели послеоперационной и общей летальности у больных острым холециститом. Эти показатели значительно превышали общероссийские (табл. 1).

Таблица 1. Хирургические операции у больных основными формами ЖКБ в ЛО

В 2020—2022 гг. в ЛО проводилось от 1162 до 1694 ХЭ в год. При этом только в 2021 г. количество плановых операций превысило количество экстренных вмешательств. Плановые лапароскопические ХЭ (ЛХЭ) сегодня разрешены к выполнению в 14 стационарах, и за 3 года не отмечено летальных исходов (см. табл. 1).

Неблагоприятно складывается в регионе и ситуация с укомплектованностью хирургами, что сказывается на общих итоговых показателях (табл. 2).

Таблица 2. Кадровое обеспечение в РФ и отдельных регионах

Отмечено, что в Северо-Западном регионе заметно ниже показатель обеспечения хирургами на 10 тыс. населения. Особенно остро обстоит ситуация в отдаленных районах. Несмотря на Российскую программу «земский врач» и региональную программу стимулирования молодых специалистов, отмечается стойкая нехватка хирургов как в поликлиническом звене, так и в круглосуточных стационарах.

Неудовлетворенность результатами лечения пациентов с ЖКБ в регионе привела к тому, что в 2020 г. была сформулирована, а в 2021 г. внедрена программа «Безопасная холецистэктомия» в ЛО. Программа разработана в ЛОКБ с участием коллектива кафедры факультетской хирургии им. С.П. Федорова ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России.

Принятию программы предшествовал анализ состояния работы хирургических отделений областных учреждений. В результате выездной работы были оценены как кадровый состав и его профессиональный уровень, так и состояние материальной базы с обеспечением стационаров расходным инструментарием. Аудит был проведен в каждом медицинском учреждении, по результатам которого был принят ряд управленческих решений.

Прежде всего, из оказания медицинской помощи были исключены стационары I уровня, а также 3 стационара, не обладающих достаточным оснащением и персоналом для обеспечения безопасного выполнения ХЭ. В связи с этим скорректирована и сформулирована маршрутизация больных ЖКБ с перенаправлением пациентов из этих стационаров в окружные больницы или ЛОКБ.

Помимо организационных решений, сформулированы требования к оснащению стационаров в зависимости от уровня оказания помощи и к кадровому составу по профессиональной подготовленности (рис. 2).

Рис. 2. Основные компоненты программы «Безопасная холецистэктомия».

Важной частью программы региональной маршрутизации пациентов с ЖКБ и ее осложнениями явилось поэтапное внедрение скрининговой системы отбора больных для ЛХЭ. В регионе введено понятие «трудной холецистэктомии». Данный термин предполагает на этапе поликлиники определение факторов, затрудняющих выполнение ЛХЭ, и рисков повреждения желчных протоков, а также направление подобных пациентов в окружные оснащенные стационары или ЛОКБ.

Нами сформулированы общие принципы оснащения хирургических стационаров, оказывающих помощь больным ЖКБ. Они включают: наличие лапароскопического оборудования с визуализацией HD — Full HD; обеспечение достаточного количества лапароскопических укладок инструментов; возможность технического обслуживания оборудования; доступность использования в экстренной хирургии.

Помимо общих принципов оснащения стационаров, обозначено необходимое оборудование в зависимости от уровня стационара. В качестве идеального оснащения для стационаров II уровня предполагается оснащение лапароскопической стойкой с визуализацией HD — Full HD, наличие рентгеновского передвижного электронно-оптического преобразователя (ЭОП), возможность проведения КТ-ангиографии, круглосуточного выполнения УЗИ. Для окружных больниц, помимо рентгеновской установки, УЗИ и КТ, оптимальным является наличие двух лапароскопических стоек с разрешением Full HD для раздельной работы в плановой и экстренной хирургии.

Оснащение ЛОКБ должно включать, помимо перечисленного, лапароскопическое оборудование экспертного уровня, возможность выполнения всего спектра антеградных и эндоскопических транспапиллярных вмешательств. Следует отметить, что, как и в других регионах в ЛО, более 50% лапароскопических стоек требует замены. Замены и дооснащения требует и более 60% лапароскопического инструментария. По итогам аудита и согласно озвученным к стационарам требованиям, создан проект поэтапного регионального переоснащения стационаров сроком на 5 лет. При этом приоритет отдан окружным стационарам и ЛОКБ.

Работа с хирургическими кадрами основана, прежде всего, на обучении на рабочем месте в ЛОКБ, которая дополняет систему непрерывного медицинского образования. Концепция регионального обучения предполагает, что в течение 3 лет каждый хирург ЛО должен пройти обучение сроком 2 нед на базе ЛОКБ. И хотя в настоящее время обучение не аккредитовано в медицинской системе обучения, такой вид специализации позволяет за короткий срок ознакомить и практически отработать основные принципы безопасной ХЭ, освоить требования к маршрутизации и элементы преемственности между муниципальными учреждениями здравоохранения.

Для стационаров II уровня, где выполняется большинство ХЭ, были сформулированы основные принципы оказания помощи больным ЖКБ:

— острый холецистит оперируется в ранние сроки (до 72 ч) от начала заболевания;

— запрет операций в ночное время, за исключением пациентов с разлитым перитонитом;

— ЛХЭ не выполняется в фазе плотного воспалительного инфильтрата;

— при подозрении на синдром Mirizzi, сморщенном желчном пузыре, холедохолитиазе и при других факторах «трудной» ЛХЭ выполнение операций только в стационаре III уровня;

— все интраоперационные инциденты при проведении ХЭ требуют экстренной консультации дежурного хирурга отделения санавиации или участия его в операции, либо перевода пациента в ЛОКБ;

— любое желчеистечение в послеоперационном периоде требует перевода в стационар III уровня.

Для стационаров ЛО была разработана и валидизирована шкала определения «трудной холецистэктомии» (рис. 3), которая в настоящее время используется в практической работе 2 поликлиник и 2 стационаров [7]. В поликлинике оцениваются риски, на основании которых осуществляется маршрутизация плановых больных между стационарами II и III уровней. Интраоперационные факторы «трудной» ХЭ и объем хирургического вмешательства в стационаре определяет оперирующий хирург.

Рис. 3. Основные компоненты программы «Безопасная холецистэктомия».

Безусловно, краеугольным камнем хирургической безопасности является следование базовым принципам выполнения ЛХЭ. Так называемая техника критического взгляда на безопасность, сформулированная S. Strasberg и L. Brunt, является на сегодня стандартом обучения и выполнения ЛХЭ (рис. 4) [13].

Рис. 4. Техника «критического взгляда на безопасность».

а — выделение элементов треугольника Кало; б — выделение нижней трети желчного пузыря от печени с обнажением печеночного ложа желчного пузыря. Должны быть видны две и только две структуры, входящие в желчный пузырь.

Одним из важных элементов выполнения ЛХЭ является интраоперационное обследование желчных протоков. В основном большинство интраоперационных исследований проводится в стационарах III уровня. Обусловлено это тем, что в ЛОКБ сосредоточены преимущественно «трудные холецистэктомии» и имеется возможность выполнения любых видов холангиограмм (холангиография, рентгенхолангиоскопия, интраоперационное УЗИ). В последние 2 года применяется и интраоперационная ICG флюоро-визуализация с применением индоциана зеленого. Исследование неинвазивное, безопасно для пациента, позволяет хорошо визуализировать протоки и предотвратить их повреждение (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационная флюоро-визуализация с ICG.

а — цветной режим; б — монохромное изображение.

В областных стационарах II уровня также возникает необходимость выполнения интраоперационного исследования желчных протоков. Поскольку в большинстве стационаров имеются травмоцентры II уровня, оснащенные ЭОП, оптимальным способом исследования является динамическая интраоперационная рентгенхолангиография. Исследование легко воспроизводится, может быть проведено в экстренном порядке хирургом, позволяет получить не только качественное изображение желчного дерева и зафиксировать его документально, но и сведения об эвакуации контрастного вещества и проходимости желчных протоков.

Безусловно, сформулированная нами программа безопасной холецистэктомии рассчитана на 5 лет, и ее реализация зависит не только от врачебного сообщества, но и финансирования переоснащения или дооснащения стационаров. В связи с этим в регионе оптимальным является создание «дорожной карты» финансирования и карты достижения по годам целевых показателей. Такая работа сейчас ведется. Тем не менее за 2 года, следуя намеченному плану, нам удалось в регионе выстроить стройную систему маршрутизации пациентов с ЖКБ между стационарами II уровня, окружными больницами, ЛОКБ. Налажена работа по контролю, отчетности, фиксации и разбору дефектов оказания помощи. В 4 стационарах выполнено обновление лапароскопических стоек.

Даже эта работа привела к существенному качественному улучшению оказания помощи больным с острым холециститом (рис. 6).

Рис. 6. Результаты лечения пациентов с острым холециститом в 2020—2022 гг.

* — российские показатели.

Несмотря на ежегодное увеличение числа больных острым холециститом и увеличение доли поздних госпитализаций, общая летальность снизилась практически до общероссийских значений. Неуклонно растет доля выполнения лапароскопических операций при остром холецистите. В основном благодаря этому удалось практически вдвое снизить летальность оперированных больных, хотя этот показатель пока превышает летальность в РФ.

Доля выполнения лапароскопической ХЭ при остром холецистите увеличилась с 62% в 2020 г. до 73% в 2022 г. Впервые за 5 лет в регионе этот показатель превысил средний показатель в РФ (68,4%) (рис. 7).

Рис. 7. Доля лапароскопических операций у больных острым холециститом в 2020—2022 гг. в различных стационарах ЛО.

Наибольший процент выполнения ЛХЭ при остром холецистите отмечен в окружных больницах, за исключением Гатчинской КМБ (обусловлено выходом из строя лапароскопического оборудования) и в ЛОКБ. В четырех стационарах не выполнялись лапароскопические операции. Это связано с отсутствием подготовленных кадров. Эти стационары исключены из перечня больниц, допущенных к лечению пациентов с ЖКБ, а поток пациентов переориентирован в ближайшие стационары и в ЛОКБ.

Таким образом, представленная программа направлена на улучшение качества оказания хирургической помощи пациентам с ЖКБ. Конечной целью внедрения и реализации данного проекта являются: стандартизация процедуры выполнения ЛХЭ, независимо от уровня стационара; внедрение регионального скрининга и отбора больных ЖКБ, требующих хирургической коррекции; концентрация «трудных» ХЭ и осложненных форм ЖКБ в стационаре III уровня; дальнейшее увеличение доли лапароскопических вмешательств; снижение количества повреждений ЖВП и летальности.

Предстоит большая организационная, методическая и лечебная работа, направленная на внедрение в повседневную работу проекта «Безопасная холецистэктомия» в виде проспективного протокола, данные которого будут предметом следующего сообщения.

Выводы

1. Оказание помощи пациентам с ЖКБ в медицинских учреждениях должно быть основано на принципах безопасной хирургии, независимо от уровня учреждения.

2. Региональная маршрутизация больных ЖКБ должна быть доступной и обеспечивать высокое качество оказания медицинской помощи. Основная роль в оказании помощи больным с «трудными» ХЭ должна быть определена окружным стационарам и ЛОКБ.

3. Основным методическим центром в определении стратегии и лечении больных осложненными формами ЖКБ, интра- и послеоперационных осложнений ХЭ должен быть областной стационар III уровня.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.