Введение

Хирургия — это область человеческой деятельности, которая, кроме несомненной пользы, может принести и вред вследствие непреднамеренных действий и случайных обстоятельств [1]. Гарвардское исследование медицинской практики, которое легло в основу принципов безопасности пациента, установило, что существует значительное количество вреда, причиняемое пациентам действиями медицинских работников, и многие случаи такого вреда вызваны ненадлежащим выполнением стандартов работы. Более ¹/₂ неблагоприятных событий (НС) — событий, повлекших за собой осложнения, продление госпитализации, инвалидность и смерть, — возникли вследствие ошибок и небрежности, а следовательно, они потенциально предотвратимы [2—5]. Наиболее частым местом возникновения НС в стационаре является операционная [1, 6]. Были проведены обширные исследования в области оказания хирургической помощи по всему миру и получены результаты, свидетельствующие о масштабах причинения дополнительного вреда оперированным пациентам. Так, по данным 56 стран, опубликованным в 2004 г., ежегодный объем выполняемых хирургических вмешательств составил 281 млн операций, или примерно 1 операция в год на каждых 25 жителей планеты [7]. Частота документированных серьезных осложнений после госпитальных хирургических вмешательств составила 3—22%, летальность — 0,4—0,8% [8, 9]. Подсчитано, что НС встречаются у 3—16% всех госпитализированных пациентов, у более чем ¹/₂ из них такие события определены как предотвратимые [10]. Если принять, что глобальная периоперационная частота НС составляет 3%, а летальность — 0,5%, получается, что ежегодно хирургические осложнения наступают у 7 млн пациентов, 1 млн из которых умирают во время или сразу после хирургических вмешательств [11]. Очевидно, что медицина в целом и хирургия в частности являются отраслью производства, опасной для жизни человека. Как эту опасность снизить?

Цель исследования — представить данные зарубежных ученых по вопросам безопасности пациента при выполнении хирургических вмешательств, в первую очередь подробнее остановиться на процедуре применения контрольного листа хирургической безопасности, разработанного специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Материалами для работы явились в основном данные зарубежной печати и электронных ресурсов. Автор проанализировал зарубежный опыт в области изучения и внедрения методов хирургической безопасности в практику медицины и рассмотрел его с точки зрения использования в российском здравоохранении.

Международные эксперты, специалисты ВОЗ, изучили опыт сфер человеческой деятельности, представляющих опасность для жизни, — авиации, космонавтики, ядерной энергетики, промышленного производства, — там, где уже был наработан большой опыт применения различных мер по обеспечению безопасности человека. Для хирургии был принят на вооружение, в частности, опыт использования контрольно-проверочных листов, которые применяются в авиации [12, 13].

В авиационной отрасли уже давно стали понимать, что авиакатастрофы, аварии и несчастные случаи — это не только ошибки пилотов, но и техническая предполетная подготовка, устройство кабины пилотов, аэродромов, качество топлива и многое другое. Стало понятным, что прежде чем дать разрешение на полет, нужно многое проверить. Сегодня контрольно-проверочные листы-опросники у летных экипажей давно стали привычной рутиной, а самолет — самым безопасным видом транспорта [14, 15].

Главные причины, которые приводят к возникновению большинства НС при выполнении хирургических операций, также известны, о них знает каждый хирург [16]. Это нарушения идентификации пациента, вида и места операции [17, 18], аллергические и побочные медикаментозные реакции [19], затрудненная интубация [20], неисправность анестезиологического оборудования и оборудования операционной (свет, оптика, коагулятор, вакуум-аспиратор, стол) [21]. Кроме того — раневая инфекция [22], кровопотеря [23], оставление инородного тела в ране [24]. Актуальны обеспеченность операции необходимыми полноразмерными линейками имплантируемых материалов, маркировка и направление гистологических препаратов[25], микробиологических посевов [25]. Отдельно стоит проблема передачи информации в операционной бригаде и в учреждении в целом [26].

Все эти причины встречаются во всех операционных мира, и специалисты ВОЗ создали вполне удобный рабочий инструмент — контрольный перечень мер по обеспечению хирургической безопасности (см. рисунок) — такой же, как в авиации, только применительно к работе в операционной [27].

Контрольный лист хирургической безопасности.

Специалисты ВОЗ провели в 2007—2008 гг. проспективное исследование применения процедуры контрольного листа хирургической безопасности в 8 странах — Иордания, Индия, США, Танзания, Филиппины, Канада, Великобритания и Новая Зеландия. Были исследованы клинические течения и исходы 3733 пациентов в возрасте от 16 лет и старше, которым выполнены операции не на сердце. Затем таким же образом были изучены данные 3955 пациентов после введения процедуры контрольного листа хирургической безопасности. Исследуемыми конечными точками были осложнения, включая смерть, во время госпитализации в течение первых 30 дней после операции.

Результаты исследования показали, что хирургическая летальность перед введением процедуры контрольного листа суммарно составляла 1,5%, но снизилась до 0,8% после его введения (p=0,003). Исходный уровень осложнений у оперированных пациентов составлял 11,0%. Он снизился до 7,0% после введения контрольного листа хирургической безопасности (p<0,001).

Исследователи сделали вывод о том, что внедрение в практику контрольного листа хирургической безопасности позволяет существенно снизить летальность и количество осложнений у пациентов старше 16 лет после некардиологических операций в лечебных учреждениях различного уровня [28].

С 2007 г. существует международный образовательный проект «Безопасность пациента» [29].

Обсуждая проблемы внедрения контрольного листа хирургической безопасности в России, следует подчеркнуть, что для того, чтобы этот инструмент обеспечения безопасности пациента стал надежным и эффективным, тем, кто его применяет, нужно отдавать себе отчет:

1) цель применения контрольного листа хирургической безопасности — это защита пациента, которому выполняется хирургическая операция, от причинения дополнительного вреда, вызванного непреднамеренными действиями медицинских работников и случайных обстоятельств;

2) контрольный лист хирургической безопасности — это не документ истории болезни, а алгоритм вербальной проверки готовности к работе и обеспечению безопасности пациента при выполнении хирургического вмешательства. Все, внедрявшие этот метод в операционной, сталкивались с двумя крайностями — это либо формально-поверхностное выполнение процедуры, не отражающее истинного положения вещей, либо ее излишняя формализация и бюрократизация, делающие ее невыполнимой. И то и другое лишает смысла полезный рабочий инструмент.

Далее, перед подачей пациента в операционную, следует выполнять следующий предоперационный алгоритм. Накануне операции хирург (оператор или 1-й ассистент) информирует пациента о его диагнозе и прогнозе, существующих методах лечения; разъясняет больному выбор метода его лечения, ожидаемый результат и возможные осложнения; заполняет форму информированного согласия и берет подпись пациента. Затем в день операции маркирует операционное поле (при латеральных операциях) и готовит материалы для визуализации (если нужно). Медицинская сестра отделения перед подачей пациента в операционную проверяет: личность пациента, а также наличие у него второго идентификатора (штрих-код), подписано ли информированное согласие, подготовлено ли операционное поле (бритье, маркировка), проведена ли процедура предоперационной подготовки пациента (своя для каждой специальности).

Ну и затем, уже в операционной, начинается собственно процедура исполнения контрольного листа хирургической безопасности. Здесь же следует сказать, что ВОЗ разработала принципиальную схему этой процедуры, но для каждой хирургической специальности в каждой клинике следует адаптировать ее под свои нужды. Эта процедура разделена на 3 отдельных этапа, в каждом из них заложен свой смысл. Для исполнения каждого из этапов следует ненадолго прервать работу, задать вопросы, получить ответы и только затем продолжать. Думаю, для удобства эти этапы можно назвать словом «тайм-аут». Оно нам привычно и подходит по смыслу.

Для приведения в исполнение процедуры контрольного листа хирургической безопасности назначается ответственный за озвучивание контрольных вопросов по их списку. Таким назначенным координатором исполнения контрольного листа обычно является обеспечивающая операционная сестра, но также это может быть любой клиницист, участвующий в операции. Обязанностью координатора в том числе является недопущение перехода к следующей фазе операции, если на вопросы данного этапа не получены положительные ответы. Поэтому администрация лечебно-профилактических учреждений должна хорошо подумать, кому поручать эту роль.

Итак, 1-й тайм-аут. Его основной смысл заключается в том, что у пациента, находящегося в сознании, еще раз проверяют жизненно важную информацию, которую он может сообщить, — кто он, что он знает, какая ему делается операция и в каком месте, есть ли непереносимость лекарств. Также при этом проверяют, что все готово для жизнеобеспечения пациента и его защиты от хирургической травмы. Только после этого начинают проведение анестезии.

Следующий, 2-й тайм-аут, проводится перед разрезом, когда пациент на столе, обработано и накрыто операционное поле, бригада собралась полностью, руки обработаны антисептиком, надеты операционные халаты. Еще раз в присутствии хирурга, т.е. человека, который несет персональную ответственность за результаты операции, уточняется, что это именно ТОТ пациент, ему будет выполняться именно ТА операция, именно с ТОЙ стороны. Также уточняется, что имеются все необходимые инструменты и материалы, особенно предназначенные для имплантации, все стерильно, антибиотикопрофилактика проведена, представлена необходимая визуализация. Проговаривается взаимодействие между членами бригады — хирургами, анестезиологами, перфузиологами, диагностическими службами. Уточняется, кто оперирующий хирург, если есть незнакомые люди, их надо представить. Только после того, как обсуждено все вышеперечисленное и подтверждено, что все в наличии, можно делать разрез.

Последний проверочный этап, 3-й тайм-аут, проводится перед зашиванием хирургической раны. Перед его началом операционная медсестра и обеспечивающая медсестра (санитарка) проводят тщательный подсчет использованного перевязочного материала, складывает это число с числом остатка и оценивает соответствие полученной суммы той, которая была посчитана в упаковках в начале операции до использования перевязочного материала. Этот тайм-аут и начинается с оглашения результатов этого подсчета. Также подсчитываются все инструменты, режущие и колющие элементы — лезвия, иглы и т.п. Все эти материалы должны быть размещены так, чтобы их можно было легко и быстро пересчитать любому участнику бригады. Для этого в каждом учреждении может быть разработана своя стандартная операционная процедура. Только после этой проверки проводят ушивание операционной раны. В рамках этого этапа проговаривается и уточняется следующее: соответствие запланированной и выполненной операции, ее полное название; что взято для гистологического исследования и как промаркировано, были ли проблемы с оборудованием, обеспечением и коммуникацией. Хирург делает обзор важных интраоперационных событий и дает указания по послеоперационному ведению. Анестезиолог делает свой обзор важных интраоперационных событий, озвучивает объем кровопотери, согласовывает с хирургом план послеоперационного ведения. На этом процедура исполнения контрольного хирургического листа заканчивается. Вкратце содержание исполнения контрольного листа приведено в таблице.

Исполнение контрольного листа хирургической безопасности

Главным принципом исполнения контрольного листа хирургической безопасности является правило — если хотя бы на один из заданных вопросов получен отрицательный ответ, к следующему этапу не переходят до устранения противоречия. Если оно в данный момент неустранимо — операция отменяется. Для 3-го тайм-аута операция не считается законченной, пациента не снимают со стола до разрешения ситуации. Если этот принцип не работает, то теряется весь смысл процедуры контрольного листа хирургической безопасности.

Далее юридической стороной этой проверочной процедуры является следующее. Каждый участник бригады отвечает на поставленный вопрос при свидетелях. Если он ответил неправильно или что-то скрыл, это будет ясно и засвидетельствовано очень быстро. Список участников всегда есть в истории болезни и установить ответственность будет несложно.

В РФ существует по меньшей мере три основных препятствия для улучшения безопасности пациента в целом, и хирургической безопасности в частности.

Первое, в нашей стране безопасность пациента как таковая в достаточной степени не признана как социально значимая проблема здравоохранения. Отсутствует соответствующая дисциплина в образовательной системе, ее не преподают в вузах и училищах. Каждый пришедший на работу медик о ней не знает. Также о ней не знают пациенты. Качество медицинской помощи регулируется с помощью правоохранительных органов.

Вторым основным препятствием является крайне ограниченное количество информации, которую можно использовать для базового анализа и выработки стратегий. Попытка работы с такими данными в РФ может вызвать конфликт интересов с правоохранительными органами, что должно быть изжито. Для этого должно быть изменено законодательство.

Третьим препятствием к развитию хирургической безопасности является ее сложность. Даже какие-то довольно прямые и простые действия могут содержать в себе множество критических составляющих, каждая из которых может стать источником НС, начиная от идентификации и заканчивая отсутствием нужного размера имплантата или неподсчитанными салфетками в начале операции.

Наиболее критичным ресурсом операционной бригады являются ее знания и клинический опыт, которые могут избавить от многих проблем. Однако персонал операционной не всегда располагает навыками эффективной командной работы, что не позволяет в достаточной мере снизить хирургический риск.

Фундаментальными задачами безопасной хирургии являются: слаженная командная работа, безопасная анестезия и предупреждение инфекции хирургической раны. Условия, в которых выполняется безопасная операция — подготовленный персонал, чистая вода, хорошие источники освещения, обеспечение вакуумом, кислородом, хорошо работающим оборудованием и стерильными инструментами. А самое главное, работа должна быть организована так, чтобы не смог сработать отрицательный человеческий фактор, который может причинить случайный вред пациенту, подвергающемуся хирургической операции. Эти задачи и выполняет контрольный лист хирургической безопасности. Когда эта вдумчиво проводимая процедура станет привычной рутиной, тогда можно будет сказать, что мы сделали все для того, чтобы наша хирургическая работа стала безопасней.

Заключение

Таким образом, необходимо признать, что в здравоохранении РФ существует проблема причинения дополнительного вреда пациенту при оказании медицинской помощи, особенно при выполнении хирургических операций. Усилия государства должны быть направлены не на преследование за врачебную ошибку, а на создание системы безопасности в работе, чтобы не было условий для возникновения такой ошибки.

В РФ необходимо провести научный анализ частоты, характера и причин возникновения НС при оказании медицинской помощи, в том числе при выполнении хирургических операций. Для этого законодательно должен быть введен принцип ненаказуемости за выявленные в процессе исследования происшедшие ранее НС, а эти сведения должны составлять медицинскую тайну. Не изучив своих ошибок и их причин, невозможно двигаться дальше.

В медицинских учебных заведениях РФ необходимо сформировать и организовать обучение врачей и среднего медицинского персонала по дисциплине «Безопасность медицинской деятельности» в соответствии с рекомендациями ВОЗ и законодательством РФ.

Необходимо внедрить в практику здравоохранения РФ всех уровней инструменты ВОЗ по обеспечению безопасности пациента, в том числе «Контрольный лист хирургической безопасности».

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.