Введение

Лечение несформированных тонкокишечных свищей является актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Наиболее часто свищи возникают после операций, связанных с резекцией кишечника, при выполнении вмешательств у пациентов с острой кишечной непроходимостью (ОКН) и перитонитом. Причины несостоятельности швов межкишечных анастомозов и швов после ушивания десерозированных участков на кишечной стенке многообразны. Несформированные кишечные свищи также развиваются после операций по поводу панкреонекроза, закрытой и открытой травмы живота [1].

Консервативное лечение включает в себя режим питания и диеты, назначение антибактериальных средств, секретолитиков, антацидов, прокинетиков, при болевом синдроме — анальгетиков и спазмолитиков. Хирургическое лечение может быть представлено лапаротомией, адгезиолизисом и ревизией; резецированием пораженного участка желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), наложением обходных анастомозов или ушиванием дефектов тонкой и толстой кишки, а также санацией брюшной полости. При многократном прорезывании швов анастомозов, несостоятельности дренажной трубки, обнаружении некротических участков в области свища применяется вакуумное дренирование [2].

Принцип работы вакуумного дренажа основывается на активном вакуумном отсосе раневого отделяемого посредством силы автоматического возврата эластичных стенок груш разного объема и срока действия, а также на слабой активной аспирации раневого экссудата под действием гидродинамической силы, создаваемой в большей по объему груше. Использование закрытой дренажной системы обеспечивает поддержание контролируемого отрицательного давления в области раны. Это способствует созданию в зоне повреждения благоприятных условий для очищения раневого ложа и регенерации ткани [3]. Применение вакуумного дренирования позволяет достигать следующих эффектов: активного удаления избыточного раневого отделяемого, в том числе веществ, замедляющих заживление раны; сохранения влажной раневой среды, стимулирующей ангиогенез, усиливающей фибринолиз и способствующей функционированию факторов роста; уменьшения риска бактериальной обсемененности раны; снижения локального интерстициального отека тканей, снижения межклеточного давления, усиления местного лимфообращения и транскапиллярного транспорта. Применение вакуумного дренажа способствует улучшению местного кровообращения. Стенки открытых пор губки прикрепляются к раневому ложу, в то время как внутренняя часть пор не входит в соприкосновение с раной, и, таким образом, за счет локального отрицательного давления происходят растяжение и деформация ткани раневого ложа, что вызывает деформацию клеток вакуумируемых тканей и стимулирует миграцию и пролиферацию клеток. Кроме того, площадь раны уменьшается: прямое воздействие отрицательного давления на дно и края раны в условиях внешней изоляции оказывает постоянный эффект, способствуя ее стяжению. Вследствие того, что вакуумная повязка уменьшает размеры раны, предварительное растяжение местных тканей перед пластикой может не понадобиться. При выполнении аутодермопластики применение вакуум-повязки на пересаженный расщепленный кожный лоскут улучшает адаптацию лоскута к раневой поверхности, позволяет удалять избыточный раневой экссудат, стимулирует ангиогенез и предохраняет пересаженный лоскут от смещения. Раневая гипоксия (прямое воздействие вакуума на раневое ложе) приводит к локальному снижению парциального давления кислорода в ране, что стимулирует формирование новых сосудов и дальнейшее улучшение качества грануляционной ткани. Уменьшение количества перевязок, контакта раны с инструментом и руками медицинского персонала снижает риск контаминации раневой поверхности госпитальными штаммами микроорганизмов, тем самым способствуя профилактике внутрибольничных инфекций. В условиях усиления местного крово- и лимфообращения и транскапиллярного транспорта, улучшения перфузии раневого ложа увеличивается концентрация в тканях раны вводимых парентерально и перорально лекарственных средств, что повышает общую эффективность лечения [3, 4]. Таким образом, использование метода вакуумного дренирования способствует улучшению раневой среды и питанию тканей, увеличивает скорость формирования грануляционной ткани, а улучшение перфузии раневого ложа дополнительно способствует деконтаминации раны. К этому следует добавить, что быстрое и эффективное лечение ран с помощью вакуумной терапии имеет значительные преимущества применения, связанные с увеличением выживаемости пациентов, улучшением качества жизни и уменьшением количества раневых и системных осложнений и повторных операций.

Включение инфузий 1,5% раствора меглюмина натрия сукцината (реамберин) в комплексную терапию больных абдоминальным сепсисом обеспечивает не только известные метаболические и детоксицирующие эффекты, но и активацию перитонеальных макрофагов и функционально активных нейтрофильных гранулоцитов. Это сопровождается повышением уровня противовоспалительного цитокина интерлейкина (ИЛ)-10 и снижением уровня провоспалительного цитокина ИЛ-6 в перитонеальном экссудате, что играет важную роль в исходе заболевания. Янтарная кислота, входящая в состав препарата, способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови.

Актуальными представляются и исследования влияния реамберина на реологические и агрегационные показатели крови больных с разной патологией: включение препарата в комплексное лечение позволило нормализовать кислотный состав гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, что обеспечило в последующем восстановление их нарушенной конформации и функции в системе гемостаза. Применение реамберина у больных с флегмонами челюстно-лицевой области показало не только детоксицирующий эффект экзогенного сукцината, но и выраженное влияние на снижение вязкости крови за счет уменьшения вязкости плазмы на 35%, агрегации эритроцитов на 24% и повышения деформируемости эритроцитов на 24%. Клинические результаты были подтверждены и при стендовых испытаниях in vitro. По мнению авторов, наиболее вероятным механизмом прямого влияния препарата на микрореологические свойства эритроцитов может быть ограничение входа Ca²⁺ в клетки [6]. В проведенных Т.В. Гайворонской и соавт. [6] экспериментальных и клинических исследованиях применение 1,5% раствора меглюмина натрия сукцината способствовало ускорению регенерационного процесса гнойных ран за счет продолжительной активации кислородзависимой и кислороднезависимой микробицидных систем нейтрофильных гранулоцитов периферической крови, а также раневого экссудата.

В качестве иллюстрации приводим клинические наблюдения пациентов с несформированными свищами желудочно-кишечного тракта, в схему терапии которых был включен сукцинатсодержащий раствор.

Клинические наблюдения

1. Пациентка Ю., 55 лет, была госпитализирована в сентябре 2018 г. в БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики» с диагнозом: холедохолитиаз. Хронический холангит. Хронический билиарнозависимый гепатит, A1, гепатоцеллюлярная недостаточность 1-й степени. Хронический билиарнозависимый панкреатит, болевая форма, внешнесекреторная недостаточность 1-й степени.

Из анамнеза известно, что в 1995 г. женщина была прооперирована по поводу большой хронической язвы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией 3-й степени в головку поджелудочной железы, с деструкцией головки поджелудочной железы и декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка, механической желтухой. Пациентке была выполнена панкреатогастродуоденальная резекция. В послеоперационном периоде отмечались явление хронического панкреатита, болевая форма, непрерывно рецидивирующее течение хронического холангита. В 1998 г. были проведены холецистэктомия, холедохоеюностомия. В 2004 г. проводилось вскрытие, дренирование подпеченочного абсцесса, дренирование холедоха по Керу. Через 6 мес дренаж по Керу был удален. В 2015 г. были выполнены лапаротомия, рассечение спаек, холедохолитомия, ушивание холедоха. Пациентка проходила многократно стационарное лечение в терапевтическом и гастроэнтерологическом отделениях. Несмотря на лечение, отмечала периодически возникающие приступы интенсивных опоясывающих болей в верхних отделах живота с иррадиацией в поясницу, сопровождающихся тошнотой, рвотой, ознобами и повышением температуры тела до 39 °C. По данным УЗИ, в феврале 2018 г. у пациентки был обнаружен конкремент в общем желчном протоке и проведена консервативная терапия. От операции было решено воздержаться: в связи множеством операций в билио-панкреато-дуоденальной зоне имелся вероятный высокий риск тяжелых осложнений во время очередного вмешательства. Была выписана с улучшением, рекомендован постоянный прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты. Рекомендации выполняла. С мая 2018 г. похудела на 4 кг. В сентябре 2018 г. вновь возник приступ болей в правом подреберье с повышением температуры до 39 °C. Поступила в хирургическое отделение 1-й РКБ для оперативного лечения.

Пациентке 18.10.18 была проведена операция: лапаротомия, адгезиолизис, ревизия; разобщение существующего гепатикоеюностомоза, удаление конкремента, неогепатоеюностомия с межкишечным анастомозом по Брауну и заглушкой по Шалимову.

В послеоперационном периоде на 6-е сутки у пациентки была отмечена клиника перитонита. В связи с этим 24.10.18 ей были выполнены релапаротомия, ушивание поперечной ободочной кишки, ушивание восходящей ободочной кишки, прошивание края левой доли печени, илеостомия по Торнболлу, санация брюшной полости, лапаростомия.

Данные анализа крови: Hb 80 г/л, общий белок 41 г/л. 26.10.18 были проведены релапаротомия, ревизия, ушивание дефекта поперечной ободочной кишки, ушивание перфорации тонкой кишки, санация, дренирование брюшной полости; 29.10.18 — плановая ревизия брюшной полости.

В дальнейшем было решено формировать тонко-толстокишечный свищ консервативными методами. Пациентке была применена методика вакуум-терапии. В комплексе консервативного лечения пациентка получила: инфузионную терапию с переливанием эритроцитарной массы, цефтриаксон, метролгин, урсосан, дротаверин, микразим, квамател, кеторол, тринальгин, гордокс, октреотид, метоклопрамид, меропенем, ферум-лек. На фоне проводимого лечения удалось сформировать, а затем добиться закрытия кишечного свища. Состояние пациентки улучшилось. От восстановления пассажа по кишечнику и закрытия илеостомы решено было воздержаться в связи с высоким риском послеоперационных осложнений.

Больная была выписана на амбулаторный этап с функционирующей илеостомой, анемией 1-й степени (Hb на момент выписки 99 г/л).

2. Пациент П., 64 лет, в феврале 2022 г. поступил на лечение в хирургическое отделение БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики» из COVID-центра. Диагноз при поступлении: спаечная тонкокишечная непроходимость. Спаечная болезнь брюшной полости. Несформированный наружный неполный тонкокишечный свищ. Нагноение послеоперационной раны. Железодефицитная анемия 2-й степени. Хронический вирусный гепатит C. Состояние после перенесенного COVID-19.

Из анамнеза известно, что в 2017 г. мужчина был прооперирован по поводу рака сигмовидной кишки. Была выполнена резекция сигмовидной кишки и выведена сигмостома. В 2018 г. проведено закрытие стомы с пластикой параколостомической грыжи сеткой. После операции пациента постоянно беспокоили эпизоды кишечной непроходимости, возник рецидив грыжи. В январе 2022 г. пациент был оперирован по поводу кишечной непроходимости, выполнены герниолапаротомия, адгезиолизис, пластика рецидивной послеоперационной грыжи. Операция протекала со значительными техническими сложностями. В послеоперационном периоде произошло открытие тонкокишечного свища через рану, что вызвало ее нагноение. В процессе лечения с 25.01.22 по 11.02.22 пациент находился в специализированном центре по лечению COVID-19. Повторно был переведен в хирургическое отделение 1-й РКБ после получения отрицательного теста.

Пациенту было начато комплексное лечение с применением вакуумных повязок и инфузий 1,5% раствора меглюмина натрия сукцината внутривенно капельно со скоростью 40—60 кап/мин, 500 мл, 1 раз в сутки, курс 5 дней.

После проведенной подготовки у больного отмечалось значительное уменьшение размеров раны, появление активных грануляций в ее дне, стал четко дифференцироваться дефект стенки тонкой кишки на ²/₃ окружности. На 6-е сутки была выолнена повторная операция: ушивание тонкой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Функция кишечника полностью восстановилась, явлений затруднения пассажа по кишечнику не отмечалось.

Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. Hb при выписке 119 г/л.

Обсуждение

Были изучены механизмы и эффекты вакуум-терапии на примере клинических наблюдений пациентов с осложнениями заболеваний ЖКТ, в том числе приведенные в настоящей статье. Применение метода способствовало самостоятельному закрытию свищей ЖКТ за счет санации гнойной полости при несформированном свище, уменьшения потерь кишечного содержимого, защиты кожи передней брюшной стенки с уменьшением площади раневого дефекта.

Включение в схемы консервативного лечения 1,5% раствора меглюмина натрия сукцината приводило к ускорению процессов репарации и улучшению общего состояния пациента за счет антиоксидантных и антигипоксантных свойств препарата, его способности снижать негативные эффекты гипоксии на этапе формирования адаптационной реакции ткани, уменьшая ее потребность в кислороде.

Выводы

Включение в схемы терапии пациентов с формирующимися свищами желудочно-кишечного тракта технологии вакуумного дренирования способствует повышению эффективности местного лечения, а 5% раствора меглюмина натрия сукцината — потенцированию положительных эффектов, связанных с контролируемой гипоксией, позволяя ткани более быстро адаптироваться к низким концентрациям кислорода, что в комплексе уменьшает риски развития послеоперационных осложнений и несостоятельности межкишечных анастомозов.

Полученные результаты могут служить основанием для дальнейших исследований в этом направлении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.